Классификация болезни Бехчета, предложенная японскими авторами

Большие критерии	Малые критерии	Диагноз
1. Рецидивирующие афтозные язвы полости рта 2. Поражение кожи 3. Поражение глаз: — иридоциклит — хореоретинит 4. Язвы наружных половых органов	1. Артрит, артралгии 2. Поражение желудочно-кишечного тракта 3. Поражение сосудов (поверхностный тромбофлебит, тромбоз глубоких вен, окклюзия и/или аневризма артерий) 4. Поражение ЦНС 5. Поражение легких и (или) плевры 6. Эпидидимит 7. Случаи болезни Бехчета в семье	«Полный тип» — 4 больших критерия «Неполный тип» — 3 больших критерия или 2 больших критерия + 2 малых критерия Специфические типы: с поражением желудочно-кишечного тракта, сосудов, нервной системы

Дифференциальный диагноз проводится с болезнью Крона, ги-перэозинофильным синдромом, болезнью Рейтера, синдромом Стивена — Джонсона.

Лечение. В активной фазе болезни при преобладании в клинической картине суставного и кожно-слизистого синдрома назначают глюкокортикостероиды в небольших дозах (преднизолон). Главное место в лечении отводится цитостатическим препаратам (метотрексат, циклофосфамид, хлорбутин, циклоспорин А). Есть данные об эффективности дапсона и ацикловира, альфа-интерферона.

Для профилактики тромботических осложнений применяют гепарин в сочетании с малыми дозами аспирина и тиклопидина или клопидогреля; при артритах — нестероидные противовоспалительные средства. В ранних стадиях болезни Бехчета эффективны местно применяемые гели и мази, содержащие глюкокортикостероиды. При высокой активности васкулита – плазмаферез.

Болезнь Шегрена

Болезнь Шегрена (Н.S. Sjogren — шведский офтальмолог, 1899—1986), или первичный синдром Шегрена, — системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоплазмоклеточной инфильтрацией секретирующих эпителиальных желез с наиболее частым поражением слюнных и слезных желез.

Наряду с болезнью Шегрена (БШ) выделяют синдром Шегрена (вторичный синдром Шегрена в зарубежной литературе) — поражение слезных желез с развитием сухого кератоконъюнктивита и слюнных желез с развитием хронического сиалоаденита, приводящего к ксеростомии, — сопутствующий ревматоидному артриту, диффузным болезням соединительной ткани, гепатобилиарным заболеваниям и другим аутоиммунным заболеваниям.

Распространенность.БШ является наиболее частой патологией среди ДБСТ и встречается у женщин в 10—25 раз чаще, чем у мужчин, обычно в возрасте 20—50 лет, значительно реже наблюдается у детей.

Этиология.Этиология неизвестна. Большинство исследователей рассматривают БШ как следствие развития иммунопатологических реакций на действие вирусных антигенов. Вирусная гипотеза развития БШ основана на обнаружении вирусоподобных частиц, HBs-антигена и вируса Эпштейна — Барра в эпителии слюнных желез и выявлении в крови больных повышенного уровня антител к цитомегаловирусу, вирусам Эпштейна — Барра, герпеса и одному из ранее неидентифицированных вирусов из группы ретровирусов.

Патогенез.Наиболее признанной является гипотеза аутоиммунного генеза БШ, в пользу которой свидетельствует частое обнаружение у больных как органоспецифических аутоантител (к эпителию протоков слюнных желез и поджелудочной железы, париетальным клеткам желудка, тиреоглобулину и др.), так и органонеспецифических (ревматоидные и антинуклеарные факторы), антитела к некоторым антигенам (SS-A/Ro и SS-B/La).

Патоморфологическая картина.Основным патогномоничным признаком БШ является лимфоплазмоклеточная инфильтрация, замещающая паренхиму секретирующих желез. Строма желез обычно сохраняется, дольковая структура их не нарушена.

Клиническая картина.Клинические проявления БШ можно разделить на две группы: симптомы, связанные с поражением секретирующих эпителиальных желез (сухой кератоконъюнктивит, увеличение слезных и слюнных желез, ксеростомия, рецидивирующий паротит, сухость слизистых оболочек носа, гортани, трахеи, бронхов, наружных женских половых органов и влагалища, сухость кожи, хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический панкреатит), и внежелезистые системные проявления (артралгии, рецидивирующий неэрозивный артрит, миозит, генерализованная лимфаденопатия, псевдолимфома, лимфома, интерстициальная пневмония, альвеолярный легочный фиброз, канальцевый ацидоз, гломерулонефрит, канальцевый ацидоз, синдром Рейно, рецидивирующие гипергаммаглобулинемическая и криоглобулинемическая пурпура, язвенно-некротический васкулит, периферическая полинейропатия, полиневрит, миелополирадикулоневрит, невриты лицевого и тройничного нерва, цереброваскулит). На основании клинической, функциональной и морфологической картины поражения слюнных и слезных желез различают начальную, выраженную и позднюю стадии заболевания.

Постоянным клиническим признаком поражения слезных желез при БШ является сухой кератоконъюнктивит, развитие которого связано с поражением слезных желез и нарушением их секреторной функции. Больные предъявляют жалобы на ощущение рези и жжения, чувства «инородного тела» и «песка» в глазах, появление отделяемого в виде длинных слизистых нитей.

При осмотре выявляется утолщение и гиперемия краев век, инъекция и отечность конъюнктивы, скопление отделяемого в виде комочков в углах глаз, либо в виде слизистых нитей в полости конъюнктивы. Уменьшение объема и изменение качественного состава слезной жидкости приводит к развитию дистрофических изменений конъюнктивы и роговой оболочки глаза, что обусловливает резкое ухудшение зрительных функций.

Возможным осложнением течения сухого кератоконъюнктивита может быть присоединение вторичной инфекции, перфорация роговицы вследствие истончения ткани роговой оболочки.

Вторым обязательным и постоянным признаком БШ является хронический паренхиматозный сиалоаденит, в частности паротит.

Выделяют следующие основные стоматологические признаки:ксеростомию, увеличение слюнных желез, рецидивы паротита и малые признаки, возникающие нередко до появления больших; сухость красной каймы губ, «заеды», стоматит, увеличение регионарных лимфатических узлов, множественный, преимущественно пришеечный кариес, являющийся следствием ранних, доклинических изменений слюнных желез. Для половины больных характерно рецидивирующее течение паротита, у некоторых после очередного обострения паротита железы остаются увеличенными. У трети больных значительное увеличение околоушных слюнных желез развивается постепенно, вызывая характерное изменение овала лица, пальпация их бывает безболезненной или малоболезненной. Увеличение поднижнечелюстных, подъязычных и небных желез встречается редко. Постепенно развивается ксеростомия. В начальной стадии сухость во рту появляется только при физической нагрузке и волнении. В выраженной стадии сухость во рту становится постоянной, сопровождается потребностью запивать сухую пищу, желанием увлажнить рот во время разговора. Слизистая оболочка полости рта ярко-розового цвета, легко травмируется, свободной слюны мало, она пенистая или вязкая, язык сухой, губы покрыты корочками, отмечаются явления ангулярного стоматита, глоссита, может присоединиться вторичная инфекция, в том числе грибковая и вирусная. Характерно наличие множественного пришеечного кариеса. Поздняя стадия характеризуется резкой сухостью во рту, невозможностью говорить и проглатывать пищу без увлажнения рта. Губы сухие, в трещинах, слизистая оболочка с явлениями кератоза, язык складчатый, сосочки языка атрофичны, свободной слюны в полости рта нет. Отмечается частичная или полная адентия вследствие прогрессирования поражений иммунных зон эмали зубов.

Рис. 3

Рис. 4

Изменения со стороны других органов.

Сухость носоглотки, образование сухих корок в носу, в просвете евстахиевой трубы может приводить к временной глухоте и развитию отита. Сухость глотки, а также голосовых связок вызывает затруднение глотания и осиплость голоса. Развивается субатрофический (атрофический) ринофаринголарингит.

Поражение апокриновых желез наружных половых органов наблюдается у трети больных. Слизистая оболочка влагалища гиперемированная, сухая, атрофичная, нередко больных беспокоят жгучие боли и зуд.

Частым признаком БШ является сухость кожи. Потоотделение может быть снижено.

Патология системы пищеварения при БШ непосредственно связана с основными патогенетическими механизмами заболевания. Наиболее яркими клиническими симптомами поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта является супрафарингеальная дисфагия, связанная с ксеростомией и в ряде случаев с гипокинезией пищевода, и желудочная диспепсия (тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области после еды, отрыжка воздухом, тошнота, снижение аппетита). У ²/₃ больных обнаруживается хронический атрофический гастрит с пангипохлоргидрическим типом кислотовыделения. Патология печени (хронический холецистит, гепатит) наблюдается у большинства больных. Клиническая картина характеризуется наличием в ряде случаев жалоб на тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту, тошноту, плохую переносимость жирной пищи. При использовании гепатотоксических препаратов (циклофосфана, метотрексата и т.д.), могут отмечаться изменения показателей функции печени. Вовлечение в процесс поджелудочной железы (панкреатит) проявляется наличием болевого и диспепсического синдромов. Клинические проявления поражения кишечника (колит) неярко выражены, но присутствуют у большинства больных. Наличие атрофического гастрита с секреторной недостаточностью при БШ нередко приводит к развитию неопластических процессов в желудке.

Артралгия, небольшая скованность по утрам встречается у ²/₃ больных, сравнительно редко развиваются неэрозивные рецидивирующие артриты мелких и крупных суставов, болевые сгибательные контрактуры кистей.

Миалгии и мышечная слабость нередко беспокоят больных, однако клинические признаки миозита и повышение уровня КФК наблюдаются у
5 ‑‑ 10% больных. Исключительно редко может развиться тяжелый миозит.

У 70% больных отмечается регионарная лимфаденопатия (увеличение поднижнечелюстных, шейных, затылочных, надключичных лимфатических узлов) и у 30% больных — генерализованная лимфаденопатия. У больных с генерализованной лимфаденопатией нередко выявляется гепатоспленомегалия (5—10%). Частота появления этих признаков возрастает при наличии васкулита и развития злокачественной лимфопролиферации (псевдолимфома, В‑клеточные лимфомы и макроглобулинемия Вальденстрема).

Различные поражения респираторного тракта наблюдаются у половины больных. Сухость в горле, першение и царапанье; сухой кашель и одышка являются наиболее частыми жалобами. Если первые жалобы чаще связаны с развившимся ринофаринголарингитом и атрофическим трахеобронхитом, то одышка свидетельствует о поражении легочной ткани (интерстициальная пневмония и интерстициальный фиброз).

У трети больных выявляются различные поражения почек (чаще канальцевого аппарата), канальцевый ацидоз, генерализованная аминоацидурия и фосфатурия с развитием в некоторых случаях нефрогенного диабета. Следствием канальцевого ацидоза могут быть остеомаляция, нефрокальциноз и гипокалиемия, приводящая к мышечной слабости. Развитие хронической почечной недостаточности является результатом длительного существования канальцевого ацидоза. Значительно реже наблюдается диффузный гломерулонефрит мембранозно-пролиферативного или мембранозного типа иммунокомплексного характера. Тяжелые формы гломерулонефрита с развитием почечной недостаточности развиваются у больных с криоглобулинемией.

У одной трети больных наблюдается синдром Рейно, чаще стертые формы, тяжелые формы отмечаются только у больных с криоглобулинемией. БШ характеризуется системным поражением микроциркуляторного русла иммунокомплексного генеза, морфологическим субстратом которого являются различные воспалительные и дистрофические изменения сосудов. Три типа васкулита встречаются при БШ: продуктивный, деструктивно-продуктивный и изменения по типу облитерирующего эндартериита, которые не носят самостоятельного характера, а сопутствуют чаще (70%) деструктивно-продуктивному, реже — продуктивному (25%) васкулиту. Кожный васкулит при БШ обусловлен поражением сосудов мелкого и среднего калибра. Капилляриты, сетчатое ливедо, различные виды пурпуры (рецидивирующая гипергаммаглобулинемическая, криоглобулинемическая и смешанная) наблюдаются у 25% больных. При гипергаммаглобулинемической пурпуре мелкоточечные геморрагические высыпания чаще появляются на коже голеней, однако с годами поднимаются выше и могут обнаруживаться на коже бедер и ягодиц. Появление высыпаний чаще сопровождается зудом, болезненным жжением и повышением температуры кожи в области высыпаний. У больных с длительно рецидивирующей пурпурой обычно развивается гиперпигментация кожи вследствие отложения гемосидерина. Клиническим маркером продуктивного васкулита является рецидивирующая гипергаммаглобулинемическая пурпура, которая обнаруживается у 90% больных с этим типом васкулита. Тяжелые васкулиты с развитием множественных язвенно-некротических высыпаний на коже лица, туловища, конечностей, с образованием длительно незаживающих язв голеней чаще развиваются на фоне рецидивирующей крио-
глобулинемической пурпуры. Высыпания по типу крапивницы, мелко- и крупноочаговые геморрагические высыпания и по типу пузырьков с геморрагическим содержимым внутри характеризуют рецидивы криоглобулинемической пурпуры. Нередко высыпания сопровождаются резкими болевыми ощущениями, похолоданием конечностей, выраженным синдромом Рейно, периартикулярным отеком суставов, парестезиями и снижением чувствительности по типу «носков» и «перчаток». В биоптатах отмечается картина деструктивно-продуктивного васкулита. Иммунологическим маркером этого типа васкулита является криоглобулинемия, которая обнаруживается у 97% больных с этим типом васкулита.

Клинические признаки периферической полинейропатии с нарушением чувствительности по типу «носков» и «перчаток», парестезии, реже — полиневриты и мононевриты, невриты лицевого и тройничного нервов наблюдаются у трети больных. Значительно реже могут развиваться миелополирадикулоневриты и цереброваскулиты. Тяжелые поражения центральной и периферической нервной системы чаще обнаруживаются у больных с криоглобулинемией и деструктивно-продуктивным васкулитом.

У 10—15% больных выявляются поражения щитовидной железы (диффузное увеличение, аутоиммунный тиреоидит Хашимото), преимущественно его гипофункция. Аутоантитела к тиреоглобулину и ткани щитовидной железы выявляются в крови значительно чаще.

У трети больных наблюдаются аллергические реакции, чаще — на антибиотики, сульфаниламиды, новокаин, препараты витаминов группы В, а также на химические средства и пищевые продукты.

Грозным осложнением сухого кератоконъюнктивита является перфорация роговицы с полной потерей зрения. Частыми осложнениями при сухости носоглотки, трахеи и бронхов являются синуситы, рецидивирующие трахеобронхиты и пневмонии с формированием хронической пневмонии. При снижении количества слюны и ее бактерицидных свойств у большинства больных развивается дисбактериоз полости рта, приводящий к травматическому, грибковому или вирусному стоматиту. Обострение паротита может повлечь за собой оперативное вмешательство (нередко необоснованное), осложняющееся образованием свищей слюнной железы и ауриколо-темпоральным синдромом. Длительное существование значительно увеличенных околоушных слюнных желез, рентгенотерапия слюнных желез, а также наличие моноклональной криоглобулинемии у больных с БШ увеличивают риск развития злокачественных лимфом.