Классификация ОПН (Е.М. Тареев, 1983 г.)
I. По месту возникновения «повреждения»:
- преренальная;
- ренальная;
- постренальная.
II. По этиопатогенезу:
- шоковая почка;
- токсическая почка;
- острая инфекционная почка;
- сосудистая обструкция;
- урологическая обструкция;
- аренальное состояние.
III. По течению:
- период действия фактора;
- период олиго-, анурии (диурез менее 500 мл/сут);
- период восстановления диуреза (количество мочи выше 1800 мл/сут);
- период восстановления функции почек.
IV. По степени тяжести:
1 степень – легкая – увеличение креатинина в 2-3 раза;
2 степень – средней тяжести – увеличение креатинина в крови в 4‑5 раз;
3 степень – тяжелая – увеличение креатинина в крови более чем в 6 раз.
Лечение ОПН
1. Воздействие на причинные факторы ОПН.
2. Сохранение диуреза и предупреждение гипергидратации.
3. Коррекция электролитных нарушений.
4. Коррекция ацидоза, проявлений уремии.
5. Борьба с инфекцией.
1. Исключение причинных факторов заключается в лечении основного заболевания, приведшего к развитию ОПН. Например, лечение шока, прекращение приема лекарственного препарата с нефротоксическим действием и т.д.
2. Диета больных должна быть безбелковой, но обеспечивать не менее 1500-2000 ккал/сут. При невозможности приема пищи в/в вводят глюкозу, смеси аминокислот, интралипид.
3. Для перевода олигурической формы ОПН в неолигурическую применяют петлевые диуретики (фуросемид в/в, манитол в/в).
4. Объем вводимой жидкости должен соответствовать сумме суточных потерь (потери с мочой, рвотой, диареей, потери при дыхании и потоотделении, а также по дренажам и зондам) + 400 мл жидкости в/в или, лучше, перорально.
5. Общее потребление натрия и калия не должно превышать их суточные потери. При концентрации фосфата сыворотки выше 6 мг% назначают пероральные фосфорсвязывающие антациды (например, альмагель). Необходимо избегать назначения препаратов, содержащих магний.
6. При гиперкалиемии дополнительно 200,0 мл 5%, 10% раствора глюкозы и 10-20 мл 10% р-ра глюконата кальция в/в.
7. Коррекция ацидоза проводится в/в капельным введением натрия бикарбоната (3-5% раствора) после определения рН крови, определения концентрации сывороточного бикарбоната.
8. Антибактериальная терапия в средних или половинных суточных дозах (в зависимости от стадии ОПН).
Показания к проведению острого гемодиализа:
- гиперкалиемия более 7 ммоль/л
- повышение содержание мочевины сыворотки до 24 ммоль/л
- декомпенсированный метаболический ацидоз
- появление симптомов уремии (тошнота, рвота, заторможенность)
- гипергидратация
Противопоказания к гемодиализу.
1. Кровоизлияния в мозг.
2. Желудочно-кишечные кровотечения.
3. Тяжелые нарушения гемодинамики с падением АД.
Осложнения ОПН.Сепсис, отек легких, нарушения сердечного ритма и проводимости, сердечная недостаточность, уремическая кома, кровотечения.
Течение и прогноз.Смерть при ОПН чаще всего наступает от отека легких, гиперкалиемии, уремической комы, инфекционных осложнений. Прогноз обусловлен тяжестью основного заболевания и длительностью периода снижения диуреза.
Хроническая почечная недостаточность
Определение
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – необратимое состояние, развивающееся в результате постепенной гибели нефронов, характеризующееся нарушением гомеостатических функций почек, с развитием азотемии, нарушением равновесия кислот и оснований, водно-электролитного и осмотического баланса.
Единым морфологическим эквивалентом ХПН является нефросклероз.
Причины ХПН
Основными причинами ХПН являются:
· Заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков (хронический и подострый гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит)
· Диффузные болезни соединительной ткани, протекающие с поражением почек (СКВ, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит)
· Болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, цистиноз, гипероксалурия)
· Врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони, синдром Альпорта и др.)
· Первичные поражения сосудов: эссенциальная гипертония, стеноз почечных артерий и др.
· Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы
Патогенез
Снижение функции почек происходит за счет трех основных механизмов:
- уменьшение количества функционирующих нефронов;
- значительное снижение скорости фильтрации в каждом отдельном нефроне без уменьшения их числа;
- сочетание первого и второго.
Основные патогенетические факторы:
- нарушение выделительной функции почек и задержка продуктов азотистого обмена – мочевины, креатинина, мочевой кислоты, аминокислот, накопление веществ с молекулярной массой от 500 до 5000, которые получили название "средние" молекулы;
- нарушение электролитного обмена (гипокальциемия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия);
- нарушение водно-солевого равновесия (задержка Na и воды);
- нарушение кроветворной функции почек, развитие анемии гипорегенераторного типа (вследствие снижения синтеза эритропоэтина);
- нарушение кислотно-щелочного равновесия – развитие метаболического ацидоза;
- активация ренин-ангиотензиновой системы почек и стабилизация артериальной гипертензии;
- тяжелые дистрофические изменения во всех органах и тканях.
Клинические проявления ХПН
- Слабость, утомляемость, сонливость, снижение слуха,вкуса.
- Сухость и мучительный зуд кожи, следы расчесов, похудание вплоть до кахексии, атрофия мышц.
- Сухость, горечь и неприятный металлический вкус во рту, отсутствие аппетита, тяжесть и боли в эпигастрии, в поздних стадиях могут быть желудочно-кишечные кровотечения, стоматит, паротит, энтероколит, панкреатит, нарушение функции печени.
- Одышка, боли в области сердца, артериальная гипертензия, в тяжелых случаях - приступы сердечной астмы, отека легких; сухой или экссудативный перикардит.
- Бледность кожи, носовые, кишечные, желудочные кровотечения, подкожные геморрагии, анемия.
- Боли в костях, суставах, позвоночнике.
- Уремическая энцефалопатия (головная боль, снижение памяти, психозы с навязчивыми страхами, галлюцинациями, судорожными приступами); полинейропатия (парестезии, зуд, чувство жжения и слабость в руках и ногах, снижение рефлексов).
Классификация ХПН (С.И. Рябов, Б.Б. Бондаренко, 1975) представлена в таблице 1.
Таблица 1