Медикаментозная терапия обострения ХОБЛ
| Препараты | Способ доставки | Рекомендуемая доза | Побочные эффекты | Комментарий |
| Кислород | Носовые канюли, маски Вентури | Титровать до достижения SaCb более 90% | Кислородиндуцированная гиперкапния | При неэффективности может понадобиться назначение респираторной поддержки |
| Бронхолити-ки: антихоли-нергические препараты, или β2 -агонисты, или их комбинация | Небулайзер | Ипратропиума бромид 0,5 мг с интервалами от 2 до 4-6 ч; сальбутамол 2,5 мг (фенотерол 1 мг) с интервалами от 30 мин до 4-6 ч; беродуал 2,0 мл с интервалами от 2 до 4-6 ч | Наличие системных эффектов при использовании высоких доз ипратропиума бромида не доказано. (β2-агонисты: аритмии, гипотензия, венти-ляционно-перфузионный дисбаланс | Синергический эффект антихоли-нергических препаратов и pV агонистов |
| ГКС | Внутривенно в течение первых 48 ч или per os, возможен ингаляционный путь введения | Метил преднизолон 40-80 мг или гидрокортизон 100-200 мг каждые 6 ч; преднизолон 30-40 мг/сут per os; будесонид 2 мг каждые 6-12 ч через небулайзер | Системный путь введения: иммуносупрессия, угнетение оси гипоталамус-надпочечники, психические расстройства. Ингаляционный путь введения: кандидоз ротоглотки | Необходимо постепенное снижение дозы, возможен последующий переход на ингаляционные ГКС |
| Аминофил-лин | Внутривенно | Нагрузочная доза 5 мг на 1 кг массы тела в течение 30 мин, затем поддерживающая доза 0,4-0,5 мг/кг/ч | Головная боль, тошнота. При передозировке аритмии, судороги | Поддерживающая доза регулируется с учетом содержания препарата в сыворотке крови |
Показания к неинвазивной вентиляции легких при ОДН (острой дыхательной недостаточности) на фоне ХОБЛ
А. Симптомы и признаки ОДН:
♦ выраженная одышка в покое;
♦ ЧДД > 25 циклов/мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, парадоксальное дыхание.
Б. Признаки нарушения газообмена:
♦ РаСО2>45 м мрт.ст., рН<7,35;
♦ PaO2/FiO2 < 200 мм рт.ст.
Критерии исключения для неинвазивной вентиляции легких при ОДН
Остановка дыхания.
Нестабильное состояние сердечно-сосудистой системы (гипотония, неконтролируемые аритмии, ишемия миокарда).
Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения глотания).
Избыточная бронхиальная секреция.
Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом.
Лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие наложению маски.
Показания к ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ
Абсолютные показания:
1) остановка дыхания;
2) выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
3) нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление <70 мм рт.ст., ЧСС < 50 ударов/мин или ЧСС > 160 ударов/мин);
4) утомление дыхательной мускулатуры.
Относительные показания:
1) ЧДД > 35 циклов/мин;
2) рН артериальной крови <7,25;
3) РаО2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Классификация дыхательной недостаточности (ДН)
| Степень ДН | PaOi, мм рт.ст. | SaO2, % |
| Норма | >80 | >95 |
| I | 60-79 | 90-94 |
| II | 40-59 | 75-89 |
| III | <40 | <75 |
Критерии для выписки больных с обострением ХОБЛ из стационара.
Потребность в ингаляционных бронхолитиках не чаще чем каждые 4 ч.
Способность больного самостоятельно передвигаться по комнате. Больной способен принимать пищу и спать без частых пробуждений из-за одышки.
Клиническая стабильность состояния в течение 24 ч. Стабильные значения газов артериальной крови в течение 24 ч. Пациент полностью понимает правильную схему приема препаратов. Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным.
Учебная литература
1. Внутренние болезни / Под ред. А.В. Сумарокова. - М.: Медицина, 1993.
2. Лекции преподавателей кафедры.
Литература для повторения
Пропедевтика
VI. Вопросы для самоконтроля.
1. Определение хронического бронхита.
2. Этиология и патогенез хронического бронхита.
3. Клиническая картина хронического бронхита.
4. Дифференциальная диагностика хронического бронхита.
5. Лечение хронического бронхита.
VII. Ситуационная задача.
Больной Н., 46 лет. Жалобы на приступообразный кашель, чаще всего по утрам с выделением слизисто-гнойной мокроты, экспираторную одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, исчезающую в покое, общую слабость, утомляемость, потливость по ночам.
Из анамнеза: считает себя больным в течение года, за медицинской помощью не обращался. Курит (одну пачку в день).
Объективно: перкуторно-коробочный звук. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы, особенно отчетливо выслушиваемые в фазу выдоха при форсированном дыхании.
В общем анализе крови: Hb – 130 г/л, эр. – 4,2х1012/л, ЦП – 0,9, тромб. – 320х109/л, лейк. – 12х109/л; лейкоформула без изменений. СОЭ – 20 мм/час.
Рентгенография органов грудной клетки: усиление идеформация легочного рисунка.
Вопросы
1. Выделите ведущие синдромы (симптомы).
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования.
4. Укажите тактику лечения.
Глава 7
Пневмонии
I. Мотивация цели.
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. В США ежегодно диагностируется 3 000 000-4 000 000 случаев внебольничной пневмонии (ВП), из которых более 900 000 госпитализируются. Из числа последних непосредственно от ВП ежегодно умирают более 60 000 человек.
II. Цель самоподготовки.В результате усвоения теоретического материала студент должен знать основные проявления заболевания, тактику лечения.