Клинические проявления пародонтоза

Жалобы: в начале заболевания больные пародонтозом к врачу не обращаются, так как не испытывают каких-либо неприятных ощущений. Затем появляются непостоянные жалобы на парестезии десен (зуд, жжение), а также на гиперстезию шеек зубов, связанную с обнажением корней зубов. Помере развития процесса появляются множественные обнажения корней зубов, диастемы и тремы, веерообразное расхождение зубов.

Объективно: наблюдается однородность поражения пародонта. Слизистая оболочка десны бледно-розовая, даже анемичная, плотная. Воспалительных явлений нет. Характерна атрофия межзубных сосочков и валикообразное утолщение маргинальной десны. Глубина зубодесневой борозды в пределах нормы. Визуально: обнажение шеек зубов, соответственно – краевая рецессия тканей пародонта. Для ее оценки используется классификация рецессий по Миллеру (1985)с прогнозом лечения. Кроме того, могут быть наддесневые плотные зубные отложения, наличие микробного налета не характерно. В более поздних стадиях – подвижность зубов. Часто пародонтоз сочетается с некариозными поражениями (клиновидные дефекты, эрозии эмали).

Критерии тяжести пародонтоза:

1 легкая степень (обнажение корня и уменьшение высоты межзубной перегородки до 1/3 ее величины);

2 средняя степень (обнажение корня и уменьшение высоты межзубной перегородки до 1/2 ее величины);

3 тяжелая степень (обнажение корня и уменьшение высоты межзубной перегородки более 1/2 ее величины).

Основным дополнительным методом обследования при пародонтозе является рентгенологический: наблюдается убыль костной ткани, при этом структура кортикальной пластинки сохранена. Рисунок кости мелкоячеистый, с плотными трабекулами, наблюдается уменьшение костномозговых пространств, выявляются одновременно очаги остеопороза и остеосклероза. Может наблюдаться гиперцементоз, наличие дентиклей и петрификатов в пульпе, уменьшение размеров полости зуба.

Реопародонтограммы в большинстве случаев имеют конфигурацию, свидетельствующую о вазоконстрикции. При изучении результатов полярографии выявляется снижение парциального давления кислорода в десне, что свидетельствует о гипоксии тканей.

Пробы и индексы, характеризующие воспаление (ИГ, РМА и т.д.), неинформативны.

Дифференциальная диагностика.От пародонтита в стадии ремиссиипо данным клинического обследования, анамнеза, рентгенологической картины.

В лечении пародонтоза важное место занимает патогенетическая терапия, направленная на предупреждение осложнений в виде воспаления.

I этап (симптоматическая терапия):

1. Рекомендации по индивидуальной гигиене полости рта и ее контроль: зубная щетка средней жесткости, исключить горизонтальные движения щетки, использовать лечебно-профилактические пасты, содержащие фтор и кальций.

2. Санация полости рта: пломбирование эрозий, клиновидных дефектов, кариозных полостей, восстановление контактных пунктов, удаление зубных отложений, устранение острых краев зубов, выявление и устранение супраконтактов.

3. Лечение гиперестезии тканей зуба: местная и системная реминерализующая терапия (препараты кальция и фосфора: глюконат Ca, глицерофосфат Ca, фитин в таб.); препараты фтора (фторида Na, витафтор).

4. Рациональное протезирование и шинирование.

II этап (патогенетическая терапия): учитывая, что в патогенезе пародонтоза значительную роль играет атеросклероз и другие психосоматические заболевания, необходимо обследование больного и правильный выбор антисклеротических и вазотропных препаратов в виде инъекций, электрофореза, per os: трентал – по 2 драже 3 раза в день, курс 2-3 недели; витамин Е – по 50 мг масляного р-ра 3 раза в день, курс 3-5 недель; эксузан – по 10-20 капель 3 раза в день; продектин – по 0,25 г 3-4 раза в день; никотиновая кислота – по 0,05 г 2-3 раза в день, курс не менее месяца; мевакор – по 40 мг 1 раз в день; ангиотрофин и др. Физиотерапия: вакуум-, гидро-, вибромассаж; дарсонвализация; светолечение; электрофорез.

Прогноз заболевания благоприятный при легкой и средней степени. Появление патологической подвижности и снижение высоты альвеолы более 2/3 длины корней зубов увеличивают риск потери зубов.

82. Методы исследования состояния пародонта и их диагностическая значимость Анализ функционального состояния пародонта с помощью одонтопародонтограммы Курляндского В.Ю.
В.Ю. Курляндский предложил пользоваться для записи состояния зубов верхней и нижней челюстей и их опорного аппарата так называемой одонтопародонтограммой - она дает представление о состоянии зубных рядов, функциональном состоянии зубочелюстной системы. Получаемые данные о состоянии зуба и его опорного аппарата заносят в карту с помощью условных обозначений.

Условные обозначения следующие:

N - патологических изменений нет;

О - зуб отсутствует;

1/4 - атрофия I степени;

1/2 - атрофия II степени;

3/4 - атрофия III степени

более 3/4 - атрофия IV степени;

О - зуб или корень имеется, но подлежит удалению.

Запись ведут от правого III-го моляра нижней челюсти до левого III моляра нижней челюсти и от левого III-го моляра верхней челюсти до правого III моляра верхней челюсти.

При оценке одонтопародонтограммы устанавливают:

• определение коэффициентов соотношений между верхними и нижними зубными рядами (в ходе ортопедического лечения возникает стремление выровнять силовые соотношения между зубными рядами или отдельными их участками);

• сохранность опорного аппарата всех зубов данной челюсти независимо от наличия или отсутствия антагонистов у того или иного зуба;

• установление наличия травматических узлов в тех или иных участках зубных рядов;

• соотношение группы фронтальных зубов верхней челюсти к одноименной группе зубов нижней челюсти;

• соотношение между жевательными зубами справа и слева.

Травматическая окклюзия – это однонаправленное и растянутое во времени жевательное давление, которое возникает при нормальном жевании.

Прямой травматический узел характеризуется декомпенсированным соотношением поражения зубочелюстной системы.

По количеству травматических узлов, различают:

1/ одиночные;

2/ множественные.

По механизму возникновения травматические узлы, разделяют:

1/ первичные (возникают на фоне здорового пародонта, вследствие неправильного протезирования, частичной потери зубов, аномалиях прикуса);

2/ вторичные (возникают на фоне поврежденных тканей пародонта – пародонтит, пародонтоз).

В патогенезе травматической окклюзии различают функциональную перегрузку по величине, направлению и продолжительности действия. При первичной травматической окклюзии, сопровождающейся функциональной перегрузкой по величине, является повышение высоты прикуса, например, на одиночной коронке, пломбе или мостовидном протезе. Вначале это вызывает чувство неловкости, но со временем выявляется патологическая подвижность зуба, краевой гингивит, затем, дистрофия лунки, выявляемая при рентгенографии альвеолярного отростка. Первичная травматическая окклюзия ведет к развитию сложной клинической картины, которую можно назвать первичным травматическим синдромом. Для него характерно наличие двух симптомов: травматической окклюзии и дистрофии пародонта. Таким образом, травматический синдром является комплексным понятием, отражающим нарушение, как функции, так и структуры органа. Для него свойственно: патологическая подвижность зуба, обнажение его корня, краевой гингивит, атрофия лунки, выявляемая рентгенологически, вторичное перемещение зуба. Примером травматической окклюзии с функциональным раздражителем по направлению является мостовидный протез с опорой на клык и на второй моляр. Мостовидный протез, объединяя эти два зуба, образует жесткую линейную систему с устойчивой передней и подвижной дистальной опорой. Возникает функциональная нагрузка клыка, со временем приводящая к подвижности его. К клиническим явлениям, при которых неизбежна функциональная перегрузка вследствие чрезмерного по продолжительности и величине функционального напряжения, относится бруксизм.

Типичные признаки первичной травматической окклюзии: усиленная локализованная стираемость твердых тканей зуба; изменение положения зуба (вторичное перемещение); изменение маргинального пародонта с образованием патологического зубодесневого кармана, обнажение шеек зубов, с их гиперестезиями; атрофия альвеолярного отростка; патологическая подвижность зубов; понижение высоты прикуса; артропатии.

Рентгенологические признаки травматической окклюзии: расширение периодонтальной щели; гиперцементоз; уплотнение костной ткани альвеолы; разрежение костной ткани и верхушечной части лунки (ложные гранулемы); резорбция корня; атрофия лунки; резорбция компактной пластинки лунки. В развитии функциональной перегрузки различают две фазы - компенсации и декомпенсации. При первой фазе функциональное перенапряжение компенсируется приспособительными реакциями пародонта (тканевые изменения в периодонте, спонгиоз альвеолы, погружение зуба в лунку, его наклоны и повороты вокруг оси, однако зуб сохраняет неподвижность, клинически патология пародонта не выявляется, стирание бугров зуба). Явление компенсации и продолжительность этой фазы висит от состояния пародонта, его тренированности, перенесенных общих и местных заболеваний, а также наследственных факторов. Фаза декомпенсации - фаза, при которой функциональное перенапряжение не выравнивается приспособительными реакциями пародонта, наступают нарушение кровообращения в периодонте и затем явления дистрофии. Зубы в очаге травматической окклюзии становятся подвижными, развивается гингивит, обнажаются шейки зубов, появляется гиперестезия.

При вторичном травматическом синдроме, который возникает как комплекс симптомов при вторичной травматической окклюзии. При нем отмечается задержка стирания твердых тканей зубов, наличие клиновидных дефектов, характерных для пародонтоза, расширение межзубных промежутков, образование патологических зубодесневых карманов с гнойным отделяемым. Которое появляется на ранних стадиях заболевания, поражение тканей пародонта носит системный характер. На рентгенограмме может выделяться горизонтальная или вертикальная атрофия альвеол, резорбция альвеолы наблюдается на всем протяжении ее от альвеолярного гребня до верхушки корня и сопровождается общим просветлением структуры кости. Имеет место симметричное расширение периодонтальной щели в пришеечной области. Топографически разделяют: фронтальный; сагиттальный; фронто-сагиттальный; парасагиттальный; перекрестный.

Функциональный центр образуется в наибольшей группе антагонирующих пар зубов с хорошо сохранившимся пародонтом. Возникновение его вызывается появлением условного рефлекса, в основе которого лежит наличие раздражителя (воспаление, потеря зубов) в других участках зубного ряда.

Осложнение при прямом травматическом узле воспаления в десневом крае, развитие патологических десневых и костных карманов, появление в десневых карманах серозного или гнойного содержимого, расплавление альвеолы, возникновение патологической подвижности зубов, в запущенных случаях - абсцессы, периостит и остеомиелит челюсти. Отраженный травматический узел - патологическое состояние зубочелюстной системы, когда изменения в расположении фронтальных зубов, деструкция твердых тканей зубов и пародонта обусловлены произошедшими изменениями в обеих группах жевательных зубов. Он образуется в интактных зубных рядах и при нарушении их целостности.

83. Травматическая окклюзия и перегрузка пародонта. Метод избирательного пришлифовывания зубов, блокирующих движение нижней челюсти.
Проводится избирательная пришлифовка:

1. После кюретажа, медикаментозного лечения и временного шинирования.

2. Перед лоскутной операцией и открытым кюретажем (т.е. до хирургического вмешательства).

Показания:

1. Суперконтакты при:

1) вторичной деформации зубных рядов при вторичной частичной адентии;

2) патологической стираемости;

3) заболевании пародонта с наклоном зубов, поворотом зубов вокруг оси, образованием диастем и трем.

2. Синдром болевой дисфункции нижнечелюстного сустава.

3. Отсутствие физиологической стираемости.

По клиническому течению различают два вида травматической окклюзии: острая и хроническая.

Метод Jankelson (1960) основан на том, что при различных жевательных движениях не бывает соприкосновения зубов, оно осуществляется опосредованно через пищевой комок, а зубы смыкаются лишь в окончательной стадии обработки пищи в центральной окклюзии, которая является наиболее общим функциональным положением нижней челюсти. Поэтому избирательное пришлифовывание зубов направлено на устранение преждевременных контактов (супраконтактов) только в центральной окклюзии. Главной особенностью ее является то, что полученное в результате пришлифовывания окклюзионное взаимодействие зубных рядов полностью контролируется самим больным, появлением чувства комфорта при жевании и зависит от индивидуального нервно-мышечного контроля центральной окклюзии. Другими словами, смыкание зубных рядов осуществляется самим больным (без помощи врача) в наиболее удобном для него положении.

Метод Schuyler (1961) основан на том, что переднее и боковые положения нижней челюсти являются физиологическими состояниями окклюзии и имеют место при жевании. Метод направлен на устранение преждевременных контактов, препятствующих свободной артикуляции зубных рядов при функции. Особенность его заключается в том, что врач контролирует и направляет мануально различные движения нижней челюсти.

Статическая фаза представляет собой различные виды смыкания (окклюзии) зубных рядов, т.е. дистальную, центральную, переднюю и боковые окклюзии. Динамическая фаза — это перемещение (экскурсия) нижнего зубного ряда из исходной центральной окклюзии в различные краевые окклюзии, т.е. дистальную, переднюю и боковые окклюзии и в обратном направлении.

Необходимо устранение супраконтактов, определяемых при дистальной, центральной и передней окклюзиях.

Целью избирательного пришлифовывания зубов по разработанной методике является устранение окклюзионных преждевременных контактов (супраконтактов) во время функции и парафункций. Методы диагностики преждевременных окклюзионных контактов (супраконтактов)

1. Обычный осмотр зубн рядов - нарушение физиологической возрастной стираемости твердых тканей зубов, выражающееся в задержке стираемости бугров зубов, что приводит к перегрузке пародонта и возникновению патологической подвижности, «симптом дрожания» - расположить указательный палец на вестиб поверхности зуба и попросить больного сомкнуть зубные ряды.

2. Обзорные окклюдограммы или отпечатки от копировальной бумаги. Окклюдограмма - рельефный оттиск окклюзионных контактов зубных рядов на восковой пластинке. Между з.р. помещают тонкую пластинку воска, покрытую с нижней поверхности алюминиевой фольгой, накладывают на нижний з.р., и больному предлагают плотно сомкнуть боковые зубы. Затем пластинку выводят из полости рта, промывают, сушат и анализируют при ярком освещении или в негатоскопе. Преждевременные контакты выявляются как локально истонченные или перфорированные места в восковой пластинке.

3. Анализ гипсовых диагностических моделей челюстей. Их получают перед пришлифовыванием и по окончании - объективный контроль для сравнения до и после лечения.

4. Использование копировальной бумаги - при определении преждевременных контактов при анализе передней и трансверзальной окклюзии не только в статической фазе, т.е. смыкании зубных рядов в какой- либо окклюзии, но и в динамической фазе, т.е. при экскурсии нижней челюсти из положения центральной окклюзии в переднюю или трансверзальные (правую и левую) окклюзии.

Наиболее правильная и удобная классификация Jankelson (1995).

Класс I — вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров и вестибулярная поверхность передних нижних зубов.

Класс 1а — оральные скаты щечных бугров верхних моляров и премоляров и оральная поверхность передних верхних зубов.

Класс II — оральные скаты нёбных бугров верхних моляров и премоляров.

Класс На — вестибулярные скаты язычных бугров нижних моляров и премоляров.

Класс III — вестибулярные скаты нёбных бугров верхних моляров и премоляров.

Класс Ша — оральные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров.

Избирательное пришлифовывание зубов осуществляется в течение нескольких посещений больного — от 2 до 5 с интервалом 5-7 дней, каждое из которых длится 15-30 мин. Не следует проводить его один раз, так как это обременительно для больного и, кроме того, при таком форсированном проведении данного вмешательства может быть пропущен какой-либо этап.

Последовательность проведения избирательного пришлифовывания зубов при ортогнатическом прикусе: 1) дистальная окклюзия — статическая фаза;

2) экскурсия нижней челюсти из дистальной в центральную окклюзию — динамическая фаза;

3) центральная окклюзия — статическая фаза;

4) передняя окклюзия — статическая фаза;

5) экскурсия нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю — динамическая фаза;

6) боковая окклюзия (правая и левая) на балансирующей стороне — статическая фаза;

7) экскурсия нижней челюсти из центральной в боковые окклюзии на балансирующей стороне — динамическая фаза;

8) боковая окклюзия на рабочей стороне — статическая фаза;

9) экскурсия нижней челюсти из центральной в боковые окклюзии на рабочей стороне — динамическая фаза.

1 посещение. Копировальная бумага ставится на верхней челюсти, нижнюю челюсть при этом надо двигать назад - дистальная окклюзия. Пришлифовка проводится по 3 классу каплевидным или пламевидным бором, т.е. заострить бугор, но не снимать сам бугор. После этого - ремтерапия, фтор-лак, защитные пасты.

2 посещение. Через 3-5 дней до недели. Выверить суперконтакты на нижней челюсти в центральной окклюзии по 1 классу, бугры не снимать, а шлифовать до 45 градусов, увеличить величину окружности экватора. Затем - клык и резцы с вестибулярной стороны. По режущему краю можно убрать твердые ткани, по высоте только в одном случае, если один зуб явно ниже других зубов. Если зуб укоротить, то он все равно будет уходить в суперконтакт.

3 посещение. Через 10 дней проверить верхние зубы в центральной окклюзии по 2 классу.

4 посещение. Через 5-7 дней проверить контакты в центральной окклюзии по 3 классу.

5 посещение. Через 10-14 проверяют все три класса. Отполировать твердые ткани, всегда - ремтерапия.