Особенности развития одонтогенных воспалительных заболеваний в детском возрасте.

Течение одонтогенных воспалительных процессов у детей имеет ряд особенностей, обусловленных физиологическими особенностями детского организма и анатомическим строением тканей челюстно-лицевой области:

• быстрый переход от одной нозологической формы воспаления или заболевания к другой,
• частое поражение лимфатических узлов,
• преобладание общих реакций над местными,
• более яркое местное проявление воспаления, чем у взрослых,
• высокая степень интоксикации организма.
• Корни временных зубов у детей постоянно находятся в стадии формирования или резорбции,
• периодонтальная щель не сформирована,
• костная ткань челюсти хорошо кровоснабжается, гаверсовы и фолькмановские каналы широкие,
• органического вещества больше, чем у взрослых,
• надкостница толстая, мощная, хорошо кровоснабжается, рыхло связана с костью,
• мягкие ткани обладают высокой гидрофильностью.
• Высокая интенсивность кровообращения в тканях (скорость кровотока, объемный кровоток),
• недостаточность барьерной функции лимфатических узлов (незаконченный фагоцитоз),
• незрелость паренхиматозных органов (печень, почки),
• несовершенство иммунитета (до 7 лет),
• высокая проницаемость гематоэнцефалитического барьера способствуют быстрому распространению инфекции, нагноению лимфоузлов, быстрой интоксикации и росту числа воспалений, вовлечению в процесс ЦНС (судороги и т.п.).

Виды местного обезболивания и методы проведения. Осложнения при проведении анестезии и после анестезии.

Все способы местной анестезии подразделяют на 3 типа:

I. Неинъекционные:

• Поверхностная (аппликацонная)
• Безыгольная (струйная)
• Инстилляционная

II. Инъекционная

• Инфильтрационная:

– прямое инфильтрационное обезболивание (при операциях на мягких тканях);

– непрямое инфильтрационное обезболивание (при лечении, удалении зубов).

• Интралигаментарная;
• Интрасептальная;
• Внутрикостная;
• Регионарная (проводниковая):

A. в зависимости от целевого пункта:

- периферическая

- центральная

B. в зависимости от анестезии той или иной ветви:

I. Обезболивание ветвей верхнечелюстного нерва.

1. туберальная (внутриротовой, внеротовой способ)

2. инфраорбитальная (внутриротовой, внеротовой способ)

3. блокада большого небного нерва

4.блокада носонебного нерва

5.блокада верхнечелюстного нерва в крыловидно-небной ямке:

а) подскулокрыловидный путь (по Вайсблату)

б) подскуловой путь

в)орбитальный путь

г)небный путь (внутриротовой)

II.Обезболивание ветвей нижнечелюстного нерва

1. мандибулярная анестезия

а)внутриротовой способ

б)внеротовой способ

- поднижнечелюстной

-подскуловой

2.торусальная анестезия

3.блокада подбородочного нерва

4.внутриротовой способ при ограничении открывания рта

5. блокада нижнечелюстного нерва у овального отверстия

Аппликационная анестезия. Этот метод анестезии может быть применен для обезболивания слизистой оболочки полости рта. При этом используют 0,5—2% растворы дикаина. Небольшой тампон пропитывают анестетиком и смазывают им слизистую оболочку или в течение 3—5 с удерживают его на тканях. Обезболивающий эффект дикаина проявляется через 1—3 мин, продолжительность его 20—40 мин. Аппликационную анестезию можно выполнить 1—2% раствором пиромекаина, 1—2%, реже 5% раствором лидокаина, а также его 10% аэрозолью. Аппликационную анестезию используют при вмешательствах на слизистой оболочке, для обезболивания места вкола иглы при выполнении инъекционной анестезии во рту, при пункции верхнечелюстной пазухи или оперативном вмешательстве на ней.

Безыгольная анестезия – введение анестетика с помощью специального инжектора.

Инстилляционная анестезия – закапывание анестезирующего растворав щелевидные анатомические образования.

Инфильтрационная анестезия. Проводя инфильтрационную анестезию, иглу погружают в мягкие ткани на глубину 1—2 мм и вводят 0,3—0,5 мл обезболивающего раствора. Образуется депо анестетика. Медленно продвигая иглу через уже инфильтрированные ткани, вводят раствор анестетика на участке, несколько превышающем размеры операционного поля.

Интралигаментарная анестезия — это разновидность инфильтрационной анестезии, когда местный анестетик вводится непосредственно в периодонт зуба под некоторым давлением для преодоления сопротивления тканей. Раствор анестетика, вводимый под большим давлением, распространяется в губчатое вещество и костномозговые пространства кости, в пульпу зуба, а при незначительном давлении — в сторону десны и надкостницы. Иглу вводят в десневую бороздку под углом 30° к центральной оси зуба. Скос иглы обращен к поверхности корня. Иглу продвигают в периодонт на глубину 1—3 мм.

Интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия является разновидностью внутри-костной анестезии и состоит во введении ме-стноанестезирующего раствора в костную перегородку между лунками соседних зубов. Механизм ее действия основан на распространении раствора двумя основными путями, как и при других внутрикостных способах анестезии. Вкол делают под углом 90 градусов к поверхности прокалывают десну. После введения небольшого количества анестетика ее погружают до контакта с костью и затем, преодолевая сопротивление, вкалывают в костную ткань межзубной перегородки на глубину 1-2 мм. Медленно, чтобы максимально уменьшить область распространения анестетика, вводят 0,2-0,4 мл раствора.

Внутрикостная анестезия. На месте прокола кости проводят инфильтрационную анестезию, рассекают слизистую оболочку, после чего на малых оборотах бормашины шаровидным бором трепанируют кортикальную пластинку кости сразу над межзубным сосочком (на верхней челюсти) или под ним (на нижней челюсти). Место перформации находится в вертикальной плоскости, разделяя межзубной сосочек пополам и на 2 мм ниже десневого края соседних зубов. Бор заглубляют в губчатую кость межзубной перегородки под углом 45° к продольной оси зуба на глубину до 2 мм
Через образованный канал иглу вводят в губчатое вещество кости в области межзубной перегородки и с определенным усилием продвигают на 1-2 мм в глубину(при склеротических изменениях в костной ткани это тяжело осуществить, но довольно легко выполнить в молодом возрасте) и медленно вводят от 0,5 мл (при применении сильного анестетика) до 1,5 мл раствора слабого анестетика.Сразу же наступает сильное обезболивание соседних зубов. Нужно отметить, что диаметр бора должен совпадать с диаметром иглы, иначе раствор анестетика вытечет в полость рта.

Проводниковая анестезия.

Изучая проводниковую анестезию, следует запомнить, что она может быть:

1) центральной, или базальной, поскольку обезболивающий раствор подводит­ся к основанию (basis) черепа, где выходит один из стволов тройничного нерва;

2) периферической, когда обезболивающий раствор подводится к целевому пункту — ветви главного ствола;

3) проведена внеротовым доступом или внутриротовым;

4) проведена внутриканально, когда кончик иглы входит в костный канал, и внеканально, когда игла подходит к устью канала.

Принципы проведения проводникового обезболивания у детей:

1. Проводниковое обезболивание применяется лишь у детей IV-V возрастных групп (6-12 и 12-15 лет) при удалении постоянных зубов на верхней челюсти, временных и постоянных зубов — на нижней челюсти, других оперативных вме­
шательствах.

2. Центральная проводниковая анестезия детям проводится лишь в
исключительных случаях.

3. В соответствии с ростом челюстей изменение расположения целевых пунктов имеет такие закономерности

— на верхней челюсти — подглазничное отверстие "опускается" от подглаз­
ничного края книзу с возрастом ре­бенка: от 6 до 12 лет — на 1-2 мм, с 13
до 15 лет — до 4-4,5 мм;

— места выхода задних верхних альвеолярных ветвей в участке бугра верхней челюсти имеют тенденцию также смещаться книзу и распола­гаются у детей старшей возрастной группы ближе к альвеолярному краю;

— резцовое отверстие приобрета­ет тенденцию перемещаться кзади от альвеолярного отростка по линии центральных резцов;

— расположение большого нёбно­го отверстия незначительно изменя­ется по направлению к границе твер­дого и мягкого нёба;

— нижнечелюстное отверстие с возрастом "поднимается", а подборо- тройнич-
дочное — смещается во временном прикусе от первого моляра ко второму, а в постоянном располагается между премолярами.

4. У детей IV возрастной группы (6-12 лет) при проведении периферической проводниковой анестезии не следует входить в каналы, а достаточно вводить раствор анестетика возле их отверстий.

5. При проведении периферической проводниковой анестезии (кроме палати-нальной) у детей раствор следует вводить экстраорально, так как при этом умень­шается вероятность инфицирования тканей, нет потребности инъекционную иглу двигать вдоль кости (надкостницы) и в мышце, что исключает ряд осложнений; от­падает возможность осложнения при резких движениях ребенка головой, выталки­вания иглы языком и его травмирования, неожиданного закрывания рта и т.п.

6. Перед проведением экстраоральной проводниковой анестезии у детей место инъекции на коже желательно обез­болить методом аппликационной анес­тезии.

7. В период после проведения про­водниковой анестезии и перед опера­тивным вмешательством врач не должен оставлять ребенка без присмотра, отсы­лать в коридор до наступления обезбо­ливания и в это время принимать друго­го пациента, отвлекаться, выходить в другие кабинеты, поскольку в любой момент может возникнуть непредвиден­ная ситуация (общие и местные ослож­нения, неожиданное поведение пациен­та и т.п.).

8. Проводниковую анестезию у детей осуществляют 1 % раствором анестетика. Если же используются анестетики, в инструкции к которым не указаны кон­центрации растворов и дозы для детей, то берут половинные дозы взрослых.

9. Время наступления эффекта про­водникового обезболивания зависит от ряда факторов: концентрации раствора, его количества, близости подведения анестетика к целевому пункту и состояния окружающих его тканей (рубцы, спайки, болезни периферических нер­вов).

10. В редчайших случаях, когда ре­бенку проводится центральная анесте­зия, необходимо оценить риск ее проведения и выбрать самый оптимальный путь.

Периферическая проводниковая анестезия для верхней челюсти

Туберальная анестезия.

Внеротовой метод. Го­лову ребенка поворачивают в противоположную сторону, пальцами ощупывают тело скуловой кости, а затем скуло-альвеолярный гребень. Двумя пальцами оття­гивают мягкие ткани книзу и в стороны, будто контурируя нижний край скуло­вой кости. Укол в ко­жу делают по направлению к кости возле нижнего полюса тела скуловой кости, дистальнее этого места на 1 см. После того как кончик иглы окажет­ся на кости, необходимо оттянуть поршень шприца на себя и, убедив­шись в том, что игла не попала в со­суд, ввести 0,5-1,0 мл обезболиваю­щего раствора. Вытянув иглу, необ­ходимо прижать тампоном мягкие ткани к кости, чтобы введенный раствор пропитал ее, а не мягкие тка­ни щеки, и держать его в таком поло­жении 2-3 мин.

Внутриротовой метод. При полу­открытом рте щеку ребенка оттянуть в сторону шпателем или крючком Фарабефа. Ориентиром для опреде­ления целевого пункта служит ску­ло-альвеолярный гребень и второй постоянный верхний моляр. Дис­тальнее от гребня, на уровне второго моляра (или его проекции), иглу вкалывают в слизистую оболочку по направле­нию к кости выше переходной складки, а не ниже, поскольку в первом случае мо­бильность иглы при ее возвращении будет значительно большей. Потом, направ­ляя иглу вверх, назад и к середине, непрерывно выпуская раствор, не теряя связь с костью, проникают на 1,2-1,5 см и в целевом пункте вводят 0,5 мл обезболива­ющего раствора. Вытянув иглу из мягких тканей, необходимо, как и при внеротовом методе, прижать мягкие ткани к кости.

Подглазничная анестезия.

Внеротовой метод у детей чрезвычайно простой и удобный. Указательный палец левой руки следует положить на середину подг­лазничного края. Раствором бриллиантового зеленого обозначить проекцию целевого пункта на коже по зрачковой линии. Потом ввести иглу перпенди­кулярно к кости; убедившись в том, что игла не попала в сосуд, ввести 0,5-1 мл обезболивающего раствора. От начала и до окончания проведе­ния анестезии указательный палец левой руки должен лежать на подг­лазничном крае для предотвращения подталкивания ребенком или слу­чайного смещения направления дви­жения руки хирурга и других непред­виденных действий. После этого в месте введения раствора тампоном и пальцем прижимают мягкие ткани к кости в направлении подглазничного канала.

Внутриротовой метод.Верхнюю губу в проекции резцов со стороны проведения анестезии оттягивают кверху и дистально. Указательный палец левой руки (если инъекцию де­лают правой рукой) кладут на подг­лазничный край. Укол в слизистую оболочку делают в такой проекции: при временном прикусе — между мо­лярами, при постоянном — между премолярами, по возможности выше переходной складки, чтобы сокра­тить путь к целевому пункту в нап­равлении снизу вверх к подглазнич­ному краю, где лежит палец левой ру­ки. Предварительно оттянув пор­шень шприца назад, на кости возле отверстия в канал вводят 0,5 мл обезболива­ющего раствора и прижимают это место тампоном.

Небная анестезия.

Обезболивание проводится при запрокинутой голове ребенка и открытом рте. Укол в слизистую оболочку нёба по направлению к кос­ти делают на 1 см кпереди от целевого пункта, где и вводят 0,2-0,4 мл анестези­рующего раствора. Введение раствора вблизи целевого пункта обуслов­лено тем, что проникновение анестетика в ткани мягкого нёба вызывает у ребен­ка беспокойство. Последнее связано с парезом мягкого нёба, проявляющимся по­зывом к рвоте.

Резцовая анестезия.

Интраоральный способ.В связи со значительной чувствительностью резцового сосочка укол делают в слизистую оболочку сбоку от него по направлению к кости, где возле устья резцового отверстия вводят 0,2 мл обезболивающего раствора. Входить в резцовый канал нет необходимости, но если это происходит, движение иглы вперед не должно быть больше чем на 0,5 см с выпусканием раствора впереди иглы

Внутриносовой метод.Носонёбный нерв можно обезболить с противополож­ного конца резцового канала, то есть со стороны основания носа. В связи с тон­костью слизистой оболочки, покрывающей входы (с обеих сторон носовой перего­родки) в резцовый канал, у детей можно применить неинъекционный метод обез­боливания, положив на участки втянутости слизистой оболочки носа (сбоку от перегородки возле входа в ноздрю) ватные тампончики, смоченные 2 % раствором дикаина. Этого часто достаточно для получения результата обезболивания, в осо­бенности у маленьких детей. В некоторых случаях у детей старшего возраста мож­но провести инфильтрацию тканей в этих участках 0,2 мл обезболивающе­го раствора.

Периферическая проводниковая анестезия для нижней челюсти

Мандибулярная анестезия.

Внутриротовые методы. Аподактильный метод. Местом укола является точка пересечения горизонтальной линии, которая проходит по жевательной поверхности моляров или ниже или выше их (в зави­симости от возраста ребенка), и вертикальной линии, которая отвечает ходу крылочелюстной складки. Уколов иглу в это место, необходимо, выпуская раст­вор, продвинуть ее по кости на 1,2-1,3 см, отклонив шприц в противоположную сторону срезом иглы к кости, и ввести 0,9-1,0 мл обезболивающего раствора. После этого желательно прижать мягкие ткани в месте инъекции к кости на 1-2 мин.

Пальпаторный метод внутриротовой анестезии, осо­бенность которого состоит в определении места укола с помощью пальца. Указа­тельный палец левой руки (это удобно при проведении анестезии и справа, и сле­ва) кладут в позадимолярную ямку и прощупывают ее внутреннее ребро, куда упирается край ногтя. Возле его края и немного ниже делают укол в слизистую оболочку, дальше, продвинувшись по кости 1,2-1,3 см и немного отклонив шприц в противоположную сторону, вводят обезболивающий раствор и прижи­мают это место тампоном. Такой метод анестезии (с ориентиром места укола в участке края ногтя указательного пальца) анатомически оправдан только у детей V возрастной группы (12-15 лет), у которых локализация нижнечелюстного от­верстия на ветви челюсти приближается к таковой у взрослых. У пациентов младшего возраста применение этого метода ограничено.

Внеротовые методымогут быть осуществлены четырьмя путями: позадиче-люстным, подчелюстным, подскуловым и впередичелюстным.Но наиболее при­емлемым и удобным у детей являtтся подчелюстной.

Подчелюстной путь. Анестезия проводится так: подняв голову ребен­ка, поворачивают ее в сторону, проти­воположную той, где будет выполнять­ся обезболивание. Перед проведением этой анестезии целесообразно кожу в месте укола инфильтрировать обезбо­ливающим раствором с целью даль­нейшего безболезненного вмешатель­ства. Указательным и большим паль­цами левой руки натягивают кожу в области угла нижней челюсти так, что­бы угол хорошо определялся. На рас­стоянии 1-1,2 см, отступив медиальнее от угла, делают укол в кожу на уровне нижнего края нижней челюсти по внутренней ее поверхности. Вводя раствор (0,6-0,8 мл), иглу продвигают по кости кверху, парал­лельно заднему краю ветви нижней че­люсти, на расстояние 1,8-2 см. Потом, оттянув поршень шприца на себя, вво­дят еще 0,3-0,4 мл обезболивающего раствора, который депонируется на 0,3-0,7 см выше нижнечелюстного от­верстия, что довольно близко не толь­ко к n.alveolaris inferior, но и к n.lingualis.

Туберальная анестезия.

Внеротовой метод. В области подбородочного отверстия делают укол в кожу по нап­равлению к кости, где и вводят 1-1,2 мл обезболивающего раствора.

Внутриротовой метод. При закрытом рте шпателем или крюч­ком Фарабефа отводят нижнюю губу и щеку в участке премоляров. Укол в сли­зистую оболочку делают немного ниже переходной складки по направлению к целевому пункту, где вводят 0,5 мл раствора.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Существуют два метода центральной, или стволовой, проводниковой анесте­зии, при использовании которых обезболивающий раствор подводится к стволамIIи IIIветвей тройничного нерва, то есть к верхнечелюстному и нижнечелюстно­му нервам.

В практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии дет­ского возраста в настоящее время центральная проводниковая анестезия приме­няется редко и лишь в старшей возрастной группе (12-15 лет).