III. Комбинированные нарушения ритма.

1. Трепетание предсердий.

2. Мерцательная аритмия.

По данным современной электрофизиологии, нарушения ритма сердца проявляются нарушением образования импульса, нару­шением проведения импульса и комбинацией этих нарушений.

1. Нарушения образования импульса.К ним относятся следующие симптомы: синусовая тахи­кардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия.

Синусовой тахикардией называется увеличение ЧСС от 90 до 140 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. В основе ее лежит повышение автоматизма основного водителя ритма - синоатриального узла. При синусовой тахикардии электрические импульсы обыч­ным путем проводятся по предсердиям и желудочкам. Причинами синусовой тахикардии мо­гут быть различные эндогенные и экзогенные влияния: физическая нагрузка и умственное напряжение, эмоции, инфекция и лихорадка, анемия, гиповолемия и гипотензия, дыхательная гипоксемия, ишемия миокарда, гормональные нарушения (тиреотоксикоз), медикаментозные влияния (симпатомиметики). Сину­совая тахикардия может быть первым признаком сердечной недоста­точности. ЭКГ признаки: зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, АVF, V4-6, отрицательный в АVR); - укорочение интервалов Р-Р по сравнению с нормой; правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах; наличие неизмененного комплекса QRS.

Синусовой брадикардией называется уменьшение ЧСС до 59-40 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Синусовая брадикардия обусловлена понижением автоматизма синоатриального узла. Основной причиной синусовой брадикардии является повышение тонуса блуждающего нерва. В норме часто встречается у спортсменов, однако, может встречаться и при раз­личных заболеваниях (микседема, ишемическая болезнь сердца и т.д.). ЭКГ при синусовой брадикардии мало чем отличается от нор­мальной, за исключением более редкого ритма. ЭКГ признаки: зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, АVF, V4-6, отрицательный в АVR); удлинение интервалов Р-Р по сравнению с нормой; правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах; наличие неизмененного комплекса QRS.

Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма. Синусовая аритмия обусловлена нерегулярным образованием им­пульсов в синоатриальном узле, вызванным дисбалансом вегетатив­ной нервной системы с отчетливым преобладанием ее парасимпати­ческого отдела. Чаще всего встречается дыхательная синусовая аритмия, при которой ЧСС увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе. ЭКГ признаки: зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, АVF, V4-6, отрицательный в АVR); различие между интервалами Р-Р превышает 0,15 с; правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах; наличие неизмененного комплекса QRS.

Экстрасистолия - преждевременное возбуждение сердца, обус­ловленное механизмом повторного входа волны возбуждения или по­вышенной активностью клеточных мембран, возникаю­щими в синусовом узле, предсердиях, АВ-соединении или различных участках проводящей системы желудочков. Различают предсердные, атриовентрикулярные и желудочко­вые экстрасистолии.

Расшифруем некоторые термины, используемые для оценки экстрасистолии. Интервал сцепления- расстояние от предшествующего экстра­систоле очередного цикла P-QRST основного ритма до экстрасисто­лы. При предсердной экстрасистолии интервал сцепления измеряется от начала зубца Р, предшествующего экстрасистоле цикла, до нача­ла зубца Р экстрасистолы. Компенсаторная пауза - это расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P-QRST основного ритма. Если сумма интервала сцепления и компенсаторной паузы мень­ше продолжительности двух интервалов R-R основного ритма, то го­ворят о неполной компенсаторной паузе. При полной компенсаторной паузе эта сумма равна двум интервалам основного ритма. Если экс­трасистола вклинивается между двумя основными комплексами без постэкстраситолической паузы, то говорят о вставочной экстрасис­толе. Ранние экстрасистолы - это такие экстрасистолы, начальная часть которых наслаивается на зубец Т предшествующего цикла P-QRST основного ритма.

Экстрасистолы могут быть единичными, парными и групповыми; монотопными - исходящими из одного эктопического источника и по­литопными, обусловленными функционированием нескольких эктопи­ческих очагов образования экстрасистолы. В последнем случае ре­гистрируются отличающиеся друг от друга по форме экстрасистоли­ческие комплексы с разными интервалами сцепления.

Аллоритмия - правильное чередование экстрасистол с нормаль­ными синусовыми циклами. Если экстрасистолы повторяются после каждого нормального синусового комплекса, говорят о бигеминии. Если за каждыми двумя нормальными циклами P-QRST следует одна экстрасистола, то речь идет о тригеминии и т.д.

Предсердная экстрасистолия - это преждевременное возбужде­ние сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы предсердий. ЭКГ-признаки: преждевременное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRST; расстояние от зубца Р до комплекса QRST от 0,08 до 0,12 с; деформация и изменение полярности зубца Р экстрасистолы; наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST; неполная компенсаторная пауза. Если ранний предсердный экстрасистолический импульс застает АВ-узел в состоянии абсолютной рефрактерности, на ЭКГ фиксируется преждевременный экстрасистолический зубец Р, после которого отсутствует комплекс QRS. В этом случае речь идет о блокированной предсердной экстрасистоле.

Экстрасистолия из АВ-соединения -это преждевременное воз­буждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из атриовентрикулярного соединения. Эктопический импульс, возни­кающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе к желудочкам (в связи с этим, желудочковый комплекс экстрасистолы не отличается от желудочко­вых комплексов синусового происхождения) и ретроградно снизу вверх по АВ-узлу и предсердиям, что приводит к формированию от­рицательных зубцов Р. ЭКГ-признаки: преждевременное появление на ЭКГ неизмененного желудочко­вого комплекса QRS; отрицательный зубец Р в отведениях II, III и АVF после экстрасистолического комплекса QRS (если эктопический импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий) или отсутствие зубца Р (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков (слияние Р и QRS)); неполная или полная компенсаторная пауза.

Желудочковая экстрасистолия -это преждевременное возбужде­ние сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков. ЭКГ-признаки: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS; значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS; расположение сегмента S(R)-T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS; отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р; наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенса­торной паузы.

Пароксизмальная тахикардия - это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сок­ращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма. В зависимости от локализации эктопического центра повышен­ного автоматизма или постоянно циркулирующей возвратной волны возбуждения (re-entry) выделяют предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии.

В настоящее время выделяют два основных механизма пароксиз­мальных тахикардий: 1) механизм повторного входа волны возбужде­ния (re-entry); 2) повышение автоматизма клеток проводящей сис­темы сердца - эктопических центров II и III порядка.

Поскольку при предсердной и атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии волна возбуждения распространяется по желудочкам обычным путем, желудочковые комплексы в большинстве случаев не изменены. Очень часто на ЭКГ, зарегистрированной в момент приступа, на фо­не резко выраженной тахикардии выявить зубец Р не удается. Поэ­тому, предсердную и атриовент­рикулярную формы пароксизмальной тахикардии часто объединяют по­нятием наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная та­хикардия.

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.

ЭКГ признаки: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма; нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похо­жие на комплексы QRS, регистрировавшиеся до приступа пароксиз­мальной тахикардии; отсутствие зубца Р на ЭКГ или наличие его перед либо после каждого комплекса QRS.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

При желудочковой пароксизмальной тахикардии источником эк­топических импульсов является сократительный миокард желудочков, пучок Гиса или волокна Пуркинье. Как правило, желудочковая парок­сизмальная тахикардия развивается на фоне значительных органи­ческих изменений сердечной мышцы.

ЭКГ признаки: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма; деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с с дис­кордантным расположением сегмента RS-T и зубца Т; наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного ра­зобщения частого ритма желудочков (комплекса QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р) с изредка регистрирующимися одиночны­ми нормальными неизмененными комплексами QRST синусового проис­хождения («захваченные» сокращения желудочков).

II. Нарушения проводимости.

Замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по какому-либо отделу проводящей системы получило наз­вание блокады сердца и включает в себя атри­овентрикулярные блокады, блокады правой и левой ножек пучка Ги­са, а также, нарушения внутрижелудочковой проводимости.

По своему генезу блокады сердца могут быть функциональными (вагусными) - у спортсменов, молодых людей с вегетативной дисто­нией, на фоне синусовой брадикардии и в других подобных случаях; они исчезают при физической нагрузке. Вторая разновидность блокады - ор­ганическая, которая и имеет место при синдроме поражения мышцы сердца. В некоторых случаях (миокардит, острый инфаркт миокарда) она появляется в остром периоде и проходит после лечения, в большинстве случаев, такая блокада становится постоянной (карди­осклероз).

Атриовентрикулярной блокады -это частичное или полное на­рушение проведения электрического импульса от предсердий к желу­дочкам. Выделяют атриовентрику­лярную блокаду I степени, атриовентрикулярные блокады II степени типов I и II, и атриовентрикулярную блокаду III степени (пол­ную).

Атриовентрикулярная блокада I степени проявляется замедлением проведения импульса от предсердий к желудочкам, проявляющееся удлинением интервала P-q(R).

ЭКГ признаки: правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах; интервал Р-q(R) более 0,20 с; нормальная форма и продолжительность комплекса QRS;

Атриовентрикулярная блокада II степени - это периодически возникающее прекращение проведения отдельных импульсов от пред­сердий к желудочкам.

Атриовентрикулярная блокада III степени - (полная атриовентрикулярная блокада) - это полное прекращение проведения импуль­са от предсердий к желудочкам, в результате чего предсердия и же­лудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. ЭКГ признаки: отсутствие взаимосвязи между зубцами Р и желудочковыми комплексами; интервалы P-P и R-R постоянны, но R-R всегда больше, чем Р-Р; число желудочковых сокращений меньше 60 в минуту; периодические наслоения зубцов Р на комплекс QRS и зубцы Т и деформация последних.

Различают также блокады ножек и ветвей пучка Гиса - замедление или пол­ное прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса.