Правосердечная катетеризация

Некоторые пациенты, первоначально подозреваемые в наличии ЛАГ, не требуют катетеризацию, имея альтернативный диагноз, установленный неинвазивным тестированием. Однако, все пациенты, которые

все еще подозреваются в наличии ЛАГ после неинвазивной оценки, должны подвергнуться ПСК до начала терапии. Полезность ПСК зависит от точности и полноты полученных данных. Последовательность этого

диагностического алгоритма сохраняет ПСК для тех, кто после неинвазивного скрининга считаются “вероятными ЛАГ пациентами,” позволяет процедуре быть сосредоточенной на измерении РАР, вычислении PVR и выполнении тестирования вазодилятатора. В то время как ПСК остается золотым стандартом оценки гемодинамики при ЛГ, чаще всего измерения делаются в покое, и, возможно, не отражают истинную степень

гемодинамического компромисса. Нагрузочная ПСК технически трудны, как для проведения, так и для интерпретации, и поэтому рутинно не используется в большинстве клинических ситуаций и является областью активных исследований.

Рисунок 5. Эхокардиографические особенности ЛАГ

(A) Парастернальная короткая ось. (B) Апикальная 4-камерная ось. Частые эхокардиографические результаты при ЛАГ включают: расширение правого предсердия; расширение правого желудочка; искажение контура, выравнивание, или парадоксальное искривление межжелудочковой перегородки; и уменьшение левых камер.

LA обозначает левое предсердие; LV, левый желудочек; РА, правое предсердие; и RV, правый желудочек. Переиздано с разрешения Университета Мичигана.

Компоненты оптимальной инвазивной оценки

Строгий диагноз ЛАГ в катетеризационной лаборатории должен включать введение баллонного плавающего катетера в несколько сегментов легочных сосудов. Измерение заклинивающего давления, заменителя для лево- предсердного давления в отсутствии обструкции легочной вены, полезно для исключения ЛГ из-за левосердечных болезней; заклинивающее давление может быть нормальным в некоторых сегментах при легочной венооклюзивной болезни. Заклинивающее давление должно быть измерено в конце выдоха спонтанного дыхательного цикла. Если оптимальный график заклинивающего давления не может быть получен, или если есть сомнения в точности графика заклинивающего давления, должно быть измерено конечно-диастолическое давление ЛЖ. Поскольку измерения PCWP иногда неточные, прямое измерение LVEDP

рекомендуется у пациентов, у которых левосердечная болезнь является вероятной этиологией, так же как с признаками ортопноэ или ассоциированными факторами риска. Сердечный выброс, измеренный посредством термодилюции, если результаты последовательно измерены в трех экземплярах, может быть адекватным у пациентов с ЛАГ, если нет тяжелой трикуспидальной регургитации или внутрисердечного шунта. Действительно, есть данные, показывающие, что даже в присутствии низкого сердечного выброса и существенной трикуспидальной недостаточности методика термодилюции коррелирует хорошо с методикой Fick у пациентов с ЛГ (107). Однако, потому что тяжелая трикуспидальная регургитация весьма нередка при ЛАГ, может потребоваться определение сердечного выброса методом Fick. Возможные ошибки, связанные с измерением Fick, включают неточные измерения кислородного потребления. Без надежного измерения сердечного выброса способность вычисления PVR и интерпретация острого вазодилятаторног теста поставлены под угрозу.

Таблица 5. Причины для ЛГ, идентифицированные эхокардиографией

Условия, которые предрасполагают к легочной гипертензии

● Врожденный или приобретенный клапанный порок (МР, МС, АС, дисфункция протеза клапана)

● Левожелудочковая систолическая дисфункция

● Нарушенная левожелудочковая диастолическая функция (гипертензивная сердечная болезнь, ГКМ, болезнь Fabry’s, воспалительная кардиомиопатии)

● Другие обструктивные повреждения (коарктация, надклапанный АС, субаортальная мембрана, трехпредсердное сердце)

● Врожденный порок с шунтом (ДМПП, ДМЖП, коронарная фистула, ОАП, аномальное впадение лёгочных вен)

● Легочная эмболия (тромбоз в НПВ, правосторонней сердечной камере, или ЛА; вегетации трикуспидального или легочного клапана)

● Тромбоз/стеноз легочной вены

Результаты, которые указывают на определенную болезнь

● лево-стронние клапанные изменения (СКВ, использование анорексигенов)

● Внутрилегочные шунты (наследственная геморрагическая телангиэктазия)

● Перикардиальный выпот (ИЛАГ, СКВ, системный склероз)

АС обозначает аортальный стеноз; ДМПП, дефект межпредсердной перегородки; ГКМ, гипертрофическая кардиомиопатия; ИЛАГ, идиопатическая легочная артериальная гипертензия; НПВ, нижняя полая вена; МР, митральная регургитация; MС, митральный стеноз; ЛА, легочная артерия; СКВ, системная красная волчанка; и ДМЖП, дефект межжелудочковой перегородки.

Таблица 6. Существенные компоненты инвазивной гемодинамической оценки

Кислородная насыщенность (SVC, IVC, RV, РА, SA)

Давление в правом предсердии

Давление в правом желудочке

Давление в легочной артерии, систолическое, диастолическое, среднее

Заклинивающее давление в легочной артерии, давление в левом предсердии, или конечно-диастолическое левожелудочковое давление

Сердечный выброс/индекс

Легочное сосудистое сопротивление

Системное артериальное давление

Частота сердечных сокращений

Ответ на острый вазодилятатор

IVC обозначает нижнюю полую вену; РА, легочная артерия; RА, правое предсердие; RV, правый желудочек; SA, системная артерия; и SVC, верхняя полая вена.

Таблица 7. Преараты для острого вазодилятаторного теста

	Эпопростенол	Аденозин	Окись азота
Путь введения	внутривенная инфузия	внутривенная инфузия	ингаляция
Доза титрования	2 нг/кг/мин каждые 10 - 15 минут	50 мкг/кг/мин каждые 2 минуты	нет
Диапазон дозы	2 - 10 нг/кг/мин	50 - 250 мкг/кг/мин	10 - 80 мг\м3
Прбочные эффекты	Головная боль, тошнота, головокружение	Одышка, боль в груди, AV блок	Увеличение левосердечного давления наполнения у чувствительных пациентов

AV обозначает атриовентрикулярный.