Глава 350. дегенеративные заболевания нервной системы

Э. П. Ричардсон, М.Флинт Бил, Дж. Б. Мартин (E.P.Richardson, M. Flint Beat, J.B.Martin)

В классификации заболеваний нервной системы выделяют особую группу пато­логических состояний — дегенеративные, подчеркивая то, что они характери­зуются постепенной и неуклонно прогрессирующей гибелью нейронов, причины которой остаются до конца не раскрытыми. Для идентификации этих заболеваний необходимо исключить такие возможные этиологические факторы, как инфекции, метаболические расстройства и интоксикации. Клиническая практика свидетельствует о том, что значительная часть болезней, относящихся к дегенеративным, имеет генетическую предрасположенность и наследуется по аутосомному и рецессивному типам. Однако другие состояния, не отличающиеся кардинальным образом от на­следственных заболеваний, встречаются только спорадически, в виде изолированных случаев в отдельных семьях.

Исходя из определения, классификация дегенеративных заболеваний не может основываться на точном знании их причин или патогенеза. На различные синдромы их подразделяют главным образом по патологоанатомическим изменениям, но также с учетом клинических данных. Клинически рассматриваемая группа заболеваний проявляется в виде нескольких синдромов, распознавание которых помогает врачу в решении вопросов диагностики. Помимо особых симптомов, позволяющих отдиф­ференцировать один синдром от другого, существуют некоторые общие признаки, характеризующие всю обсуждаемую группу заболеваний.

Общие замечания

Характерными чертами дегенеративных заболеваний являются их постепенное начало и неуклонно прогрессирующее течение на протяжении многих лет, как правило, более длительное, чем при наследственных болезнях обмена веществ с поражением нервной системы (см. гл. 349). Первоначальные изменения могут быть настолько слабыми, что часто невозможно точно определить время их появления. Иногда сам больной или его родственники могут сообщить об инциденте (травма или какое-либо драматическое событие), который спровоцировал дебют болезни. Однако при детальном расспросе нередко удается выяснить, что больной или члены его семьи в подобных обстоятельствах лишь внезапно осознают наличие расстройства, которое ранее уже имелось, но оставалось незамеченным.

Важное значение имеет семейный анамнез, но отрицание случаев заболевания у родственников не всегда нужно принимать на веру. Одной из причин служит желание родственников скрыть наличие в семье неврологической патологии. Другим обстоятельством может стать относительно слабая подверженность заболеванию у других членов семьи, так что сам пациент и члены его семьи могут не знать о случаях заболевания у прочих родственников; это, в частности, характерно для наследственных атаксий. Кроме того, диагностика хорошо известных наследственных болезней затруднена, если семья малочисленная. Между тем семейная встречаемость заболевания не всегда свидетельствует о его наследственной природе и в ряде случаев обусловливается воздействием общего инфекционного или токсического фактора.

Другой общей чертой длительно прогрессирующих дегенеративных заболеваний нервной системы является то, что они резистентны к предпринимаемым терапевти­ческим воздействиям. Поэтому лечение пациентов с заболеваниями данной группы приносит глубокое разочарование всем тем, кто им занимается. Однако клинический опыт и необходимые знания часто позволяют добиться облегчения некоторых симп­томов, причем в ряде случаев — весьма значительного (например, при болезни Паркинсона). Таким образом, подробное знакомство врачей с данной проблемой может существенно помочь больным, даже если нет методов, способных привести к излечению.

Важный признак рассматриваемой группы заболеваний — это тенденция к двустороннему симметричному распределению патологических изменений, что уже само по себе помогает дифференцировать их от других форм неврологических рас­стройств. Тем не менее на ранних стадиях может наблюдаться вовлечение только одной половины туловища или одной конечности. Но раньше или позже, несмотря на асимметричное начало, двусторонний характер процесса неизбежно проявляет себя.

Примечательно то, что болезни, классифицируемые как дегенеративные, сопро­вождаются почти избирательным вовлечением определенных анатомо-функциональных нейрональных систем, тогда как другие структуры остаются интактными. Ти­пичными примерами являются боковой амиотрофический склероз, при котором па­тологический процесс ограничен лишь церебральными и спинальными мотонейронами, а также некоторые формы прогрессирующих атаксий, при которых поражаются только клетки Пуркинье в мозжечке. При атаксии Фридрейха и неко­торых других синдромах страдают многие нейрональные системы.

В этом отношении дегенеративные нейрональные заболевания напоминают не­которые патологические процессы известной этиологии, в особенности интоксикации, которые также могут сопровождаться избирательными изменениями со стороны нер­вной системы. Например, дифтерийный токсин вызывает селективное разрушение миелина периферических нервов, триортокрезила фосфат воздействует на кортико­спинальные пути в спинном мозге и на периферические нервы, и, как будет показано ниже. недавно открытый нейротоксин 1-метил-4-фенил-1,2,5,5-тетрагидропиридин (МФТП) приводит к локальной гибели нервных клеток черного вещества. Избира­тельное вовлечение определенных систем нейронов не является, однако, патогномо­ничным для всех дегенеративных заболеваний; некоторым из них свойственны диф­фузные и неселективные патологоанатомические изменения. Эти исключения, тем не менее, не преуменьшают значимости поражения определенных нейрональных систем как отличительного признака многих заболеваний рассматриваемой группы.

Для развития патологического процесса в нервной системе характерна медленная инволюция тел нервных клеток с ее распространением по нервным волокнам, не сопровождающаяся сколько-нибудь выраженной тканевой реакцией или клеточным ответом. В то же время гибели нейронов и их волокон сопутствует реактивная гиперплазия фибриллообразующих астроцитов (глиоз). Со стороны спинномозговой жидкости (СМЖ) изменений нет или они незначительны и, как правило, заключаются в небольшом повышении уровня белка без изменений содержания специфических протеинов, числа клеток и других компонентов. Поскольку эти заболевания неизбежно приводят к гибели ткани, а не к образованию новой, то при радиографической визуализации мозга, желудочковой системы и субарахноидального пространства из­менений не обнаруживают либо определяют расширение ликворосодержащих про­странств. Тем самым перечисленные отрицательные результаты лабораторных ис­следований помогают в разграничении дегенеративных заболеваний с другими боль­шими классами прогрессирующих болезней нервной системы — опухолями и инфекциями.

Классификация

Поскольку этиологической классификации в настоящее время не разработано, деление дегенеративных заболеваний на отдельные синдромы производят с учетом описательных критериев. Эти критерии основываются главным образом на патоло­гической анатомии, но в определенной степени также и на клинических проявлениях. В названиях многих из этих синдромов использованы имена некоторых выдающихся неврологов и невропатологов. Заболевания сгруппированы в соответствии с ведущими клиническими признаками. Классификация, приводимая в табл. 350-1 и рассмат­риваемая ниже, построена именно по такому плану.

Таблица 350-1. Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нер­вной системы

I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсут­ствии других выраженных неврологических симптомов А. Болезнь Альцгеймера

Б. Сенильная деменция альцгеймеровского типа В. Болезнь Пика (лобарная атрофия)

II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выражен­ными неврологическими нарушениями А. Преимущественно взрослого возраста:

1. Болезнь Гентингтона

2. Множественная системная атрофия, сочетание деменции с атаксией и/или проявлениями болезни Паркинсона

3. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (синдром Стила — Ричардсона — Ольшевского) Б. Преимущественно детского и молодого взрослого возраста

1. Болезнь Галлервордена — Шпатца

2. Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия

III. Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений

А. Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона) Б. Стрионигральная дегенерация

В. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (см. выше II, А, 3) Г. Торсионная дистония (торсионный спазм, деформирующая мышечная ди­стония)

Д. Спастическая кривошея и другие органические дискинезии Е. Семейный тремор Ж. Синдром Жилль де ла Туретта

IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией А. Мозжечковые дегенерации

1. Мозжечковая кортикальная дегенерация

2. Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА) Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные рас­стройства)

V. Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (син­дром Шая — Дрейджера)

VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона) А. Боковой амиотрофический склероз Б. Спинальные амиотрофии

1. Семейная спинальная амиотрофия детского возраста (болезнь Верднига — Гоффманна)

2. Юношеская спинальная амиотрофия (болезнь Вольфарта — Кугельберга — Веландер)

3. Другие формы семейных спинальных амиотрофий В. Первичный боковой склероз Г. Наследственная спастическая параплегия

VII. Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувст­вительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические семей­ные полиневропатии)

А. Перонеальная амиотрофия (Шарко — Мари — Тута) Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина — Сотта гипертрофический неврит) В. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии

VIII. Синдромы прогрессирующей потери зрения

А. Пигментная дегенерация сетчатки (пигментный ретинит) Б. Наследственная атрофия зрительных нервов (болезнь Лебера)

Синдромы с преобладанием прогрессирующей деменции

Клиническая картина рассматриваемых ниже нозологических форм характери­зуется преобладанием постепенной утраты интеллектуальных способностей, т. е. де­менцией. Другие неврологические симптомы, если не принимать во внимание тер­минальных стадий, отсутствуют или относительно слабо выражены. (Для дальнейшего рассмотрения деменции, включая вопросы клинического обследования, рекомендуется обратиться к гл. 10, 11 и 23.)

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера — наиболее значимая среди всех дегенеративных заболе­ваний. Это объясняется ее высокой распространенностью и разрушительной природой. Она служит самой частой причиной деменции среди лиц пожилого возраста со всеми вытекающими отсюда печальными последствиями как для самих больных, так и для их семей, а также экономическими затратами на оплату длительного лечения и ухода за пациентами, полностью выведенными из строя болезнью. Исторически термин «болезнь Альцгеймера» стали использовать для обозначения прогрес­сирующей деменции, начинающейся в конце зрелого возраста, но до наступления старческого периода, после первого описания, сделанного в 1907 г. Alois Alzheimer. Им был проведен клинический и патологоанатомический анализ случая заболевания у женщины, умершей в возрасте 55 лет. В дальнейшем подобные случаи стали классифицировать как пресенильную деменцию. Между тем накапливалось все больше данных о том, что у очень старых людей с признаками психической деградации, обозначавшейся обычно как сенильная деменция, на аутопсии обнаруживали поражения мозга, идентичные таковым у больных с пресенильной деменцией, описанной Альцгеймером. Поэтому подобные случаи предложено было классифицировать как сенильную деменцию альцгеймеровского типа. Поскольку все признаки свидетельствуют о том, что характер патологического про­цесса в обеих ситуациях одинаковый, то возраст начала заболевания существенного значения не имеет. В то же время для болезни характерна четкая возрастная зависимость. Она практически не встречается у лиц молодого возраста и крайне редко у людей среднего возраста. Однако по мере старения частота болезни возрастает так, что распространенность ее среди лиц старше 80 лет превышает 20% (Ball, 1982). Несомненным предрасполагающим фактором служит преклонный возраст, а старение само по себе сопровождается утратой нейронов коры мозга. Однако было бы ошибочным считать болезнь Альцгеймера неизбежным спутником старости, по­скольку широкая клиническая практика показывает, что у многих лиц преклонного возраста до конца жизни психика не изменена. Характер генетической предуготованности к болезни Альцгеймера окончательно не установлен. В основном заболевание встречается в виде спорадических случаев. Между тем известны и четко докумен­тированные семейные случаи; в некоторых семьях наследование заболевания про­исходило по аутосомно-доминантному типу. Исключением для утверждения о редкой встречаемости болезни Альцгеймера среди лиц молодого возраста служит пример синдрома Дауна (трисомия по 21-й хромосоме), сопровождающегося развитием характерных для болезни Альцгеймера поражений у большинства пациентов после 30 лет.

Патологические изменения. Характерный патологоанатомический признак бо­лезни Альцгеймера — гибель и исчезновение нервных клеток в коре головного мозга. В конечном счете это приводит к атрофии извилин, особенно в лобных и медиаль­но-височных областях. Желудочки расширяются, хотя, если нет сопутствующей гидроцефалии, это выражено нерезко.

Для данного заболевания патогномичными считаются микроскопические изме­нения двух видов. Во-первых, это интрацитоплазматические накопления в нейронах фибриллярного материала в форме петель, спиралей и клубков (впервые описанные Alzheimer). В настоящее время их часто называют альйгеймеровскими нейрофибриллярными клубками. Происхождение этих филаментов сейчас ак­тивно изучается, поскольку имеющиеся нейропатологические данные свидетельствуют о том, что фибриллярные массы играют важную роль в феномене гибели нейронов. Электронно-микроскопическим методом установлено, что эти накопления состоят из попарно скрученных филаментов, которые четко отличаются от нормальных внутрицитоплазменных нейрофиламентов и тубул. Кроме того, Rasool и Selkoe получили подтверждение антигенных различий альцгеймеровских филаментов и нормальных нейрофиламентов. Следовательно, нейрофибриллярные клубки, очевидно, представ­ляют собой отложения патологической субстанции, а не результат избыточного накопления каких-либо нормальных цитоплазматических компонентов. Нейрофиб­риллярные клубки сосредоточены главным образом в области гиппокампа и в при­лежащих отделах височной доли и характеризуются наиболее выраженной степенью утраты нейронов. Показано, что эти структуры играют важную роль в осуществлении функции долгосрочной памяти.

Во-вторых, при болезни Альцгеймера вокруг сферических депозитов из амило­идных фибрилл выявлены интракортикальные очаги из пучков утолщенных нейро­нальных отростков, как аксонов, так и дендритов (вместе обозначаемых нейриты), обычно в форме неправильных колец. Эти патологические образования, обнаруженные еще до описания нейрофибриллярных изменений самим Alzheimer, на протяжении многих лет именовали сенильными бляшками, а в настоящее время называют нейритическими бляшками. Современными методами исследования пока­зано, что нейритический компонент этих бляшек представлен попарно скрученными филаментами, идентичными обнаруженным в перинуклеарной цитоплазме поражен­ных нейронов. Природу и происхождение амилоидного компонента интенсивно изу­чают. Установлено, что по гистохимическим и ультраструктурным признакам этот амилоид не однороден; его тинкториальные и морфологические свойства обусловлены определенной молекулярной пространственной конфигурацией (бета-сложенная по­лоса фибрилл), создаваемой различными белками, причем одни из них иммуноло­гического происхождения, а другие — нет. В качестве возможного источника це­ребрального амилоидного протеина Glenner рассматривает измененный циркулиру­ющий белок (пока неустановленного происхождения), приобретающий свойства амилоида в результате основного патологического процесса, присущего заболеванию. Самым ранним событием в развитии бляшек (насколько это удается обнаружить) служит образование аномальных нейритов; отложение амилоида — вторичный про­цесс.

Нельзя не упомянуть еще об одном аспекте проблемы церебрального амилоидоза при болезни Альцгеймера. Часто, хотя и не всегда, идентичные отложения амилоида удается обнаружить в стенках мелких оболочечных и интракортикальных артерий. В связи с этим возникает вопрос о тесной взаимосвязи, возможно, даже причинного характера (как предполагает Glenner) между данным цереброваскулярным амилои­дозом (часто называемым церебральной амилоидной ангиопатией, или конгофильной ангиопатией) и образованием амилоида бляшек. В настоящее время эти два процесса преимущественно рассматриваются как сопутствующие друг другу и сильно взаимосвязанные, а не просто взаимосвязанные. Опыт свидетельствует о том, что любой из них может наблюдаться в мозге независимо от другого.

С биохимической точки зрения представляет интерес факт снижения в коре головного мозга при болезни Альцгеймера активности холинацетилтрансферазы — ключевого фермента, необходимого для синтеза ацетилхолина, а также ацетилхолин­эстеразы. Как показали современные исследования, главным источником неокорти­кальной холинергической иннервации является группа нейронов, расположенных в базальном отделе переднего мозга непосредственно под полосатым телом, — базальное ядро Мейнерта. Тонким патологоанатомическим анализом удалось показать, что при болезни Альцгеймера именно в области этого ядра наиболее выражены гибель нейронов и образование альцгеймеровских нейрофибриллярных клубков. Результаты этих работ дают основание полагать, что нарушение холинергической передачи играет опреде­ленную роль в клинической экспрессии заболевания. Однако попытки проведения лечения холиномиметическими препаратами оказались в основном безуспешными. Менее постоянное снижение кортикальных уровней норадреналина и серотонина, по-видимому, обусловливается гибелью нейронов соответственно голубоватого места и ядра шва. Потеря нейронов в коре мозга сопровождается также снижением кор­тикальных концентраций соматостатина. Сообщается и о снижении содержания соматостатина в СМЖ.

Когда была установлена причина одной из форм прогрессирующих деменций — болезни Крейтцфельда — Якоба, которая оказалась результатом инфекции, вызы­ваемой вирусоподобным агентом, встал вопрос о том, не обусловливаются ли болезнь Альцгеймера и другие нейрональные дегенерации воздействием сходных возбудителей. Однако все попытки экспериментального заражения болезнью Альцгеймера потерпели неудачу, поэтому ее инфекционная природа считается в настоящее время малове­роятной. Представляет интерес наличие в нейрофибриллярных клубках алюминия, но этиологическое значение этого факта остается неясным.

Клинические проявления. Начало заболевания постепенное и незаметное, при этом наиболее очевидны ухудшение со стороны памяти на недавние события и других сторон психической активности. Эмоциональные расстройства в виде депрессии, тревоги или странных, непредсказуемых поступков могут стать скрытыми признаками заболевания на ранних его стадиях. Прогрессирует болезнь медленно и постепенно, и, если на ее течение не накладываются какие-либо другие состояния, этот процесс может растягиваться на 10 лет и более.

В легких случаях, в том числе во время сенильного периода, клинически значимые признаки соответствуют проявлениям простой деменции, описанной в гл. 23. Иногда появляются такие расстройства психики и интеллекта, как афазия, элементы апраксии и нарушения пространственного восприятия, особенно в пресенильной группе больных. В редких случаях и только в развернутых стадиях болезни появляется экстрапирамидная симптоматика: шаркающая походка мелкими шагами, диффузная мышечная ригидность с замедлением и неловкостью всех движений. У некоторых пациентов при наличии других типичных симптомов болезни Альцгеймера могут внезапно возникать судорож­ные подергивания различных мышц (миоклонус), но это считается необычным и немед­ленно должно вызывать подозрение о болезни Крейтцфельда — Якоба (см. гл. 347). В терминальной стадии наступает состояние декортикации, больной утрачивает спо­собность восприятия, мышления, речи и движений. Иногда это называют «поздней ветегативной стадией». При лабораторных исследованиях, включая обычные анализы кро­ви и мочи, каких-либо значимых и постоянных изменений не обнаруживают. В развер­нутых стадиях на электроэнцефалограмме выявляют диффузное замедление корковых ритмов. В связи с общей атрофией мозга происходит расширение желудочковой системы и субарахноидального пространства, что может быть продемонстрировано с помощью КТ- и ЯМР-исследований. Однако полученные при этом данные не имеют решающего значения для диагностики, особенно на ранних стадиях патологического процесса, по­скольку церебральную атрофию такой же степени выраженности можно обнаружить у лиц того же возраста, не имеющих интеллектуально-мнестических расстройств. По ходу течения болезни периодически могут возникать судорожные припадки, но это бы­вает относительно редко и должно вызывать подозрение о других заболеваниях. Когда бальные находятся в состоянии полной беспомощности, что делает необходимым поме­щение их в специальные учреждения по уходу; смерть, как правило, наступает от ин­теркуррентных заболеваний.

Дифференциальный диагноз. Диагностику затрудняет то, что проявления де­менции, первоначально относимой к альцгеймеровскому типу и считающейся неиз­лечимой, могут маскировать другие заболевания, эффективные методы лечения ко­торых уже разработаны. В первую очередь необходимо исключить объемные процессы, такие как хроническая субдуральная гематома или медленно растущие новообразо­вания лобной доли (например, менингиома и глиома). КТ и ЯМР обычно позволяют продемонстрировать такие объемные процессы, как гидроцефалия, при которой вен­трикулярная декомпрессия посредством шунтирования может привести к значительному улучшению состояния пациента. К числу других поддающихся лечению со­стояний, сопровождающихся дементоподобными расстройствами, относятся метабо­лические нарушения (например, при болезнях печени), дефицит витамина В и (цианокобаламин) и гипотиреоз. Кроме того, пожилые люди необычно чувствительны к седативным эффектам лекарственных препаратов, так что необходимо учитывать возможность медикаментозной интоксикации. Цереброваскулярная патология не слу­жит ординарной причиной неосложненной деменции, но если при обследовании больного с помощью КТ и ЯМР выявлены множественные инфаркты малых размеров, то возникает довольно сложная дифференциально-диагностическая проблема в связи с вероятностью мультиинфарктной деменции. Другим состоянием, способным ими­тировать деменцию, служит депрессия, особенно у лиц пожилого возраста, у которых нарушения мышления, мотиваций и памяти можно очень легко связать также с необратимым заболеванием мозга (см. гл. 11 и 23). Если данные симптомы дейст­вительно обусловлены депрессией, то такие больные хорошо реагируют на соответ­ствующее лечение (см. гл. 360).

Когда была установлена роль нарушения холинергической иннервации при болезни Альцгеймера, предпринимались попытки фармакологической коррекции недостаточно­сти, весьма сходные с ситуацией при болезни Паркинсона, когда больным назначали L-дофа. Однако к настоящему времени стойкого эффекта достичь не удалось.

Практикуемые методы лечения при болезни Альцгеймера приведены в гл. 11 и 23; там же пациентам с делирием и деменцией даны соответствующие рекомендации.

Болезнь Пика (лобарная атрофия)

Это заболевание мозга, обозначаемое как атрофия (лобарный склероз), впервые описал в начале века Arnold Pick. При дифференциальной диагностике деменции пресенильного периода она упоминается рядом с болезнью Альцгеймера. Однако по сравнению с диффузной церебральной атрофией альцгеймеровского типа это состо­яние встречается очень редко. Кроме того, генетическая передача (по доминантному типу) более свойственна болезни Пика; женщины поражаются чаще, чем мужчины. Распределение по возрастным группам больных сходно при обеих формах прогрес­сирующей деменции.

Патологические изменения. В типичных случаях патологические изменения мозга выражены настолько, что диагноз может быть поставлен уже при визуальной оценке. Наблюдается резкая атрофия передних отделов лобных и височных долей, а линия отграничения участков атрофии от остального мозга (который выглядит нормальным или почти интактным) необычайно четкая. В некоторых случаях более выражена атрофия лобных долей, в других больше страдают височные доли, но в патологический процесс вовлечены, как правило, и лобные, и височные доли мозга. Иногда процесс имеет преимущественно одностороннюю локализацию — как это было в случаях, впервые описанных Пиком. Атрофические изменения затрагивают также некоторые подкорковые образования: хвостатое ядро, зрительный бугор, черное вещество и систему нисходящих лобно-мостовых волокон. В пораженных областях локальная деструкция белого вещества, расположенного центрально и в извилинах, может быть непропорциональной степени гибели тел нервных клеток в соответству­ющих зонах коры. Часто (у 20 из 32 наблюдавшихся Tissot et al.) обнаруживают выраженные изменения со стороны нервных клеток пораженных областей. Они заключаются в фибриллярных отложениях внутри цитоплазмы в виде масс прямых фибрилл, отличающихся от парных спиральных филаментов при болезни Альцгей­мера. При использовании специальных методов окрашивания (например, импрегна­ция серебром) в некоторых нейронах можно увидеть плотно упакованные сферические агрегаты (тельца Пика). В других пораженных нейронах фибриллы рассредоточены более широко и нейрональная цитоплазма развивается и округляется, а клетки становятся шаровидными. В настоящее время установлено, что, несмотря на морфо­логические различия, данные нейрональные изменения биохимически сходны с та­ковыми при болезни Альцгеймера, о чем свидетельствуют общие антигенные свойства. Наряду с изменениями со стороны нейронов происходят также значительная утрата нейронов и глиоз пораженных долей с сопутствующей лобарной атрофией белого вещества. Иногда диспропорциональная атрофия лобных и височных долей при болезни Альцгеймера наводит на мысль о болезни Пика, но дифференциально-ди­агностическим признаком в подобных обстоятельствах служит наличие характерных бляшек и нейрофибриллярных клубков, которых нет при болезни Пика.

Клинические проявления. Для болезни Пика характерны необычно выраженные признаки дисфункции лобных и височных долей (см. гл. 24). Типичными ранними проявлениями служат ослабление психических процессов, изменение поведения и поразительная неспособность понимать окружающих. Последние стадии заболевания характеризуются потерей долговременной памяти (при вовлечении височной доли), речевых функций и в случае преимущественного поражения лобных долей — вы­раженными хватательным феноменом и рефлексами орального автоматизма. При КТ и ЯМР диагностическую ценность могут иметь «сжатие» коры и снижение плотности белого вещества пораженных долей. Прогрессирует болезнь Пика, как и болезнь Альцгеймера, медленно и неуклонно; средняя продолжительность течения составляет около 7 лет. На поздних стадиях выраженными симптомами могут стать ригидность, дистонические позы и иногда тремор, что объясняется распространением патологического процесса на подкорковые узлы.

Дифференциальный диагноз. Изложенные выше замечания, относящиеся к бо­лезни Альцгеймера, правомерны также и для болезни Пика.

Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими неврологическими нарушениями

Болезнь Гентингтона

Это заболевание, характеризующееся сочетанием хореоатетоидных движений и прогрессирующей деменции, обычно начинается в среднем возрасте. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Как показали современные генетические исследова­ния, детерминирующий его ген локализуется на коротком плече 4-й хромосомы. Классическое описание принадлежит George Huntington (Гентингтон), наблюдавшему больных членов одной семьи, проживавшей по соседству с ним в Нью-Йорке на Лонг-Айленде. В 1872 г. Гентингтон написал свою работу «О хорее», поэтому позднее данное заболевание стали называть хореей Гентингтона. Используемый в настоящей главе более общий термин — «болезнь Гентингтона» — предпочтительнее, поскольку это патологическое состояние включает в себя больше, чем патологические движения, и двигательные расстройства часто оказываются гораздо сложнее тех, которые зачастую упрощенно обозначаются термином «хорея».

В связи с тем что болезнь неуклонно прогрессирует и неизбежно приводит к инвалидизации, а также затрагивает интересы всех членов семьи больного (риск развития заболевания у детей пораженного человека равен 50%), хорея Гентингтона в последние годы привлекает особое внимание. Оказалось, что болезнь распространена гораздо шире, чем было принято считать ранее. Практически во всех случаях, попадающих в поле зрения врача, семейный анамнез по данному заболеванию положительный. Полагают, что иногда новый случай заболевания может оказаться результатом генетической мутации, хотя пока неизвестно ни одного доказанного подобного случая. Ложное впечатление о том, что семейный анамнез может быть негативным, складывается тогда, когда болезнь имеет поздний дебют и ее класси­фицируют как сенильную хорею, особенно если члены семьи умирали от других причин до манифестации заболевания.

Патологические изменения. Патогномоничными для болезни Гентингтона счи­тают атрофию хвостатого ядра и, в меньшей степени, других структур базальных (подкорковых) узлов (скорлупа и бледный шар), выраженность которых не зависит от каких-либо других изменений в мозге. Степень атрофии непосредственно корре­лирует с тяжестью и длительностью течения заболевания. На поздних стадиях в области хвостатого ядра, образующего в норме округлый выступ на поверхности боковой стенки бокового желудочка, формируется уплощение или углубление. В результате утраты ткани происходит соответствующее расширение желудочковой системы, особенно в области лобных рогов. Наряду с этими изменениями в подкор­ковых узлах происходит диффузная атрофия извилин, наиболее значительная на конвекситальной поверхности полушарий.

Как показывают микроскопические исследования, атрофия хвостатого ядра и скорлупы обусловлена гибелью большого числа нейронов. Структуры же, расположенные в непосредственной близости от них, — nucleus accumbens septi, nucleus basalis Meynert (последнее значительно страдает при болезни Альцгеймера) и зри­тельный бугор — остаются интактными.

Патогномоничных для болезни Гентингтона морфологических или цитопатологических изменений, свойственных, например, болезни Альцгеймера и некоторым другим расстройствам, нет. При нейрохимических исследованиях показано резкое снижение уровня гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и участвующего в ее синтезе фермента — декарбоксилазы глутаминовой кислоты (ДГК) в хвостатом ядре, скор­лупе, бледном шаре, ретикулярной зоне черного вещества, а также некоторое умень­шение активности холинацетилтрансферазы (ХАТ) в хвостатом ядре. Потерю ГАМК можно объяснить истощением множества средних размеров шиловидных нейронов в стриарной системе. При изучении по методу Гольджи в шиловидных нейронах обнаружили большое число отростков-дендритов; показано, что эти клетки представ­ляют собой проекционные нейроны полосатого тела. Они служат эфферентами как для бледного шара, так и для черного вещества. В противоположность им не ши­ловидные нейроны, имеющие несколько отростков-дендритов, являются стриар­ными интернейронами с локально разветвляющимися аксонами. Помимо ГАМК, в полосатом теле и проекционно связанных с ним областях происходит истощение других нейромедиаторов, содержащихся в шиловидных нейронах, в том числе суб­станции Р, энкефалинов и динорфинов.

При болезни Гентингтона относительно повышено содержание пептидного ней­ромедиатора соматостатина в хвостатом ядре и скорлупе, а также избирательно сохранены клетки, идентифицируемые как соматостатиновые нейроны (нешиповидные нейроны), что резко контрастирует с гибелью других нейронов в тех же областях. Патофизиологическая сущность этого феномена пока неясна. Однако это подчеркивает тот факт, что при болезни Гентингтона, как и при других нейрональ­но-системных дегенерациях, существует селективная ранимость некоторых нейронов в определенных областях при сохранности других. Природа устойчивости опреде­ленных фупп нейронов неизвестна, но ее изучение может дать ключи к пониманию основного патологического процесса. Интересно еще и то, что морфологические изменения при болезни Гентингтона свидетельствуют о различии функций кажущихся идентичными мелких нейронов полосатого тела.

Прогрессирующая деменция при болезни Гентингтона до сих пор не имеет четкого нейропсихологического описания. Ее принято связывать с гибелью нейронов коры мозга, но существуют значительные сложности в оценке изменений коры при их сопоставлении с соответственно подобранным контрольным материалом. Однако ре­зультаты недавно проведенных биохимических исследований подтверждают потерю небольшого числа нейронов преимущественно в лобной коре. Для решения этой проблемы необходимы дальнейшие коррелятивные биохимические и нейропатологические исследования с использованием точных количественных методов.

Клинические аспекты. Распространенность заболевания в Европе и Северной Аме­рике составляет 7—10 случаев на 100 000 населения. Двигательные нарушения обычно проявляются в молодом или среднем возрасте (35—40 лет). Для данного заболевания характерно то, что более молодые пациенты, у которых первые симптомы заболевания возникли в возрасте 15—40 лет, страдают более тяжелой его формой, чем лица пожилого возраста, у которых оно началось после 50—60 лет. Соответственно этому нейропатологические изменения гораздо значительнее и глубже у молодых больных по сравнению с пожилыми. Имеются также данные о том, что наследование по отцовской линии при­водит к развитию более тяжелых форм заболевания, чем передача по линии матери. Известны редкие случаи дебюта болезни в детском возрасте (даже до 4 лет). Подобные случаи исключительны и, как правило, характеризуются преимущественно мышечной ригидностью, чем хореей, и другими атипичными признаками, в том числе судорожными припадками и мозжечковой атаксией (вариант Вестфаля).

Насильственные движения (причудливые гримасы, нерегулярный ритм дыхания, нарушения артикуляции речи и нерегулярные, аритмичные, бессистемные движения конечностей, «пританцовывающая» походка) менее быстрые и более «атетоидные», чем при хорее Сиденгама (см. гл. 15). Некоторые случаи заболевания, которые на основании генеалогических и патологоанатомических признаков должны быть отне­сены к хорее Гентингтона, сопровождаются преимущественно прогрессирующей ри­гидностью, а не хореиформными движениями даже у взрослых пациентов. Обычно деменция и двигательные расстройства развиваются параллельно. Иногда деменция появляется до возникновения хореи или после этого; оче