Синдромы с мультисистемной гипофункцией

Синдром полигландулярной недостаточности (синдром Шмидта) (см. гл. 324 и 325)

Прототипом состояния полигландулярной недостаточности является синдром Шмид­та, первоначально характеризовавшийся сочетанием у одного и того же больного аддисо­новой болезни и лимфоцитарного тиреоидита. В настоящее время этот синдром включает недостаточность надпочечников, лим4юцитарный тиреоидит, гипопаратиреоз и недоста­точность половых желез в любом сочетании этих проявлений друг с другом; возможен так­же сахарный диабет. Клинические признаки могут быть настолько разнообразны, что ими­тируют пангипопитуитаризм; истинная гипофизарная недостаточность встречается ред­ко. Первые признаки эндокринопатии появляются, как правило, в зрелом возрасте. Из лабораторных данных, помимо низкого уровня гормонов в крови, наиболее существен­ным считают наличие антител к одной или нескольким эндокринным железам. Антитела могут присутствовать и в том случае, если деятельность желез не нарушена, но со временем обычно развивается их гипофункция. Дополнительными доказательствами иммунного па­тогенеза заболевания служит повышенная частота выявления антител к париетальным клеткам желудка, что может сопровождаться или не сопровождаться ахлоргидрией и пер­нициозной анемией, а также наличие сопутствующих заболеваний, имеющих, по-видимо­му, аутоиммунную природу, таких как спру, витилиго, злокачественная миастения, чистая аплазия эритроцитов и антителоопосредованная недостаточность иммуноглобулина А. Клиническую картину может осложнять гипертиреоз.

Болеют чаще женщины, а большинство случаев заболевания — спорадические, хотя есть сообщения о пс'ражении многих членов одной семьи, что указывает на генетическую природу патологии. У членов таких семей, не имеющих признаков эндокринопатий, часто обнаруживают серологические нарушения, свидетельствующие о расстройстве функции иммунной системы. Многие эндокринные нарушения при этом синдроме связаны с нали­чием определенных антигенов HLA, особенно HLA-B8 и -Dw3 (среди представителей ев­ропеоидной расы). В других расовых группах имеются иные ассоциации, например, ги­пертиреоза с HLA-Bw35 в японской популяции. Это дало основание заключить, что основ­ное нарушение заключается в мутации наследуемых иммунологических особенностей. Например, избирательное иммунодефицитное состояние может определять повышенную индивидуальную восприимчивость к некоторым факторам окружающей среды (в частнос­ти, вирусам), которые преимущественно поражают эндокринную систему. Лизис или пов­реждение клеток могли бы приводить к высвобождению внутриклеточного содержимого и обусловливать появление аутоантител. Эти аутоантитела необязательно играют патогене­тическую роль; их появление может быть и вторичным феноменом и служить маркером потенциального заболевания. Альтернативное объяснение могло бы заключаться в том, что основное нарушение — это генетически обусловленный дефект супрессорных Т-кле­ток, что приводит к недостаточности супрессии синтеза антител. Синдром, по всей вероят­ности, этиологически гетерогенен и имеет разные патогенетические механизмы. Лечение в настоящее время ограничивается заместительной гормональной терапией.

Синдром кандидоза — эндокринопатии

Предполагают, что в основе патогенеза синдрома кандидоза — эндокринопатии ле­жит аутоиммунный механизм. В отличие от синдрома Шмидта названный синдром про­является в детском возрасте и характеризуется монилиазом слизистых оболочек и кожи, диабетом (редко), гипопаратиреозом и остро протекающей недостаточностью надпочеч­ников. Иногда появляются органоспецифические антитела к различным эндокринным железам, развиваются пернициозная анемия, спру, хронический активный гепатит и мем­бранозно-пролиферативный гломерулонефрит. Клеточная иммунная реакция на Candida albicans нарушена; у некоторых больных отмечают более генерализованную анергию. Причинно-следственные взаимоотношения между монилиазной инфекцией и эндокрино­патией не установлены. Синдром встречается у сиблингов, иногда в случае браков между близкими родственниками, и может наследоваться как аутосомно-рецессивный признак. Ассоциации с системой HLA не обнаружены, но у больных может наблюдаться недоста­точность иммуноглобулина А и гипергаммаглобулинемия. Функция супрессорных Т-кле­ток может быть нарушена, но иммунологический профиль варьирует даже у сибсов. Гриб­ковая инфекция обычно резистентна к обычным химиотерапевтическим средствам, хотя при сочетании кетоконазола с фактором переноса отмечалась частичная ремиссия. Смяг­чение проявлений кандидоза не влияет на течение эндокринопатии, коррекцию которой осуществляют при помощи обычной заместительной терапии.

Липодистрофические синдромы

Липодистрофические синдромы описаны в гл. 318. Они часто сопровождаются инсу­линорезистентным диабетом, повышением содержания гормона роста и нередко поликис­тозной болезнью яичников, акромегалией и болезнью Кушинга.

Сахарный диабет, несахарный диабет и атрофия зрительных нервов

Этот синдром обнаруживается у сибсов и представляет собой редко встречающийся аутосомно-рецессивный дефект. Иногда у больных появляется также нервная глухота. Са­харный диабет юношеского инсулинзависимого типа. Несахарный диабет обычно прояв­ляется у лиц в возрасте до 20 лет. Разнообразные симптомы трудно систематизировать, а лечение заключается в заместительном введении недостающих гормонов.

Таблица 334-1. Состояния, сопровождающиеся полигландулярными проявлениями

Состояние	Клиническая картина	Эндокринопатия	Наследование
гипоталамус— гипофиз	щитовидная железа	околощитовид­ные железы	поджелудочная железа	надпочечники	гонады
Атаксия-телеангиэкта­зия	Ранняя атак­сия; телеанги­эктазия глаз и кожи; иммун­ная недоста­точность	(?) По-разно­му выражен­ное снижение гипофизарно­го резерва			Сахарный диабет	Гипоплазия коркового слоя	Дисгенезия яичников, позднее гона-до бластомы	Аутосомно-рецессивное
Псевдогипо­паратиреоз	Низкорос­лость, укоро­чение костей пястья и плю­сны; округлое лицо; эктопическая кальцифика­ция	По-разному выраженный дефицит всех гормонов ги­пофиза, вклю­чая пролак­тин	Гипо- или ги­пертиреоз	Повышение уровня пара­тиреоидного гормона с нормо-или гипокальцие­мией	То же		Недостаточ­ность яични­ков	Вероятно, сцепленное с Х-хромосомой доминантное; гетерогенное
Миотоничес­кая дистрофия	Мышечная дистрофия; преждевре­менное облы­сение; психи­ческая отста­лость	Нарушения секреции го­надотропинов и гормона роста, обус­ловленные де­фектом цент-ральнь^ ин­тегрирующих механизмов СО	Гипотиреоз		»	То же	Первичная недостаточ­ность	Аутосомно-доминантное
„.,„-ж^,н^»юи»^	^|.иЯ!|й'вв|ЭД^;а»а'1я'.5.	... .^,... ,„•..„ .,,„.,,.	^.,,.-...^.--.^ .			—- -— ————		——————-—————
Синдром Нунан	Низкорос­лость; птоз; морщинистая шея;стеноз легочной артерии	Гонадотроп­ная недоста­точность	Тиреоидит				То же	То же
Синдром Фанкони	Низкорос­лость; гипо­плазия кост­ного мозга; нарушение пигментации кожи; патоло­гия лучевой кости	Пангипопиту­итаризм			»	Атрофия над­почечников	Атрофия гонад	I Аутосомно-рецессивное
Синдром Вернера	Преждевре­менное старе­ние всех орга­нов н систем; атрофия ко­жи; катаракта; ранний остео­пороз		Папиллярный рак		»		То же	То же

Синдромы ожирения — гипогонадизма

Несколько, по-видимому, разных синдромом объединяет наличие ожирения, сопро­вождающегося, как правило, явным сахарным диабетом и гипогонадизмом, первичным или вторичным. Наряду с ожирением, гипогонадотропным гипогонадизмом и (у некото­рых больных) сахарным диабетом синдром Бидля — Барде проявляется пигмент­ным ретинитом, полидактилией, отставанием в психическом развитии и почечными ано­малиями. Этот синдром имеет много общего с сиидромом Альстрема (пигмент­ный ретинит, нервная глухота, сахарный диабет и первичная недостаточность гонад), что часто порождает ошибки при диагностике. Оба эти состояния наследуются как аутосомно-рецессивные признаки. Однако при синдроме Альстрема у больных не обнаруживают по­лидактилии и нарушений психического развития. Сходное состояние представляет собой синдром Бимонда, характеризующийся ожирением, сахарным диабетом, вторич­ным гипогонадизмом и постаксиальной полидактилией, но не пигментной ретинопатией (как в случае синдрома Бидля — Барде и Альстрема), а колобомой радужной оболочки глаза. У больных с синдромом Прадера—Вилли (ожирение, гипогонадизм, гипотония, психическая отсталость) находят также сахарный диабет взрослого типа. Гене­тическая основа синдромов Бимопда и Прадера— Вилли не выяснена. У некоторых боль­ных с последним заболеванием обнаруживают небольшую делецию 15-й хромосомы.

Хромосомные нарушения с эндокринной недостаточностью (см. гл. 60 и 333)

У больных с синдромом Тернера выявляют гипогонадизм, часто развивают­ся сахарный диабет и тиреоидит, обусловленные, как полагают, аутоиммунными наруше­ниями. При синдроме Клайнфелтера наряду с недостаточностью гонад боль­ные также часто страдают сахарным диабетом. При синдроме Дауна все мужчины страдают гипогонадизмом, а большинство женщин отличают нерегулярность менструа­ций и ранняя менопауза. Кроме того, у таких больных чаще появляются лимфоцитарной тиреоидит и сахарный диабет.

Другие состояние с мультисистемными проявлениями

Существуют и другие редко встречающиеся состояния, для которых настолько харак­терна патология нескольких эндокринных желез, что составляет существенный аспект син­дрома. В некоторых случаях, например при нейрофиброматозе (болезнь Реклингхаузена) н бугорчатом склерозе, отмечают как гипо-, так и гиперфункцию эндокринных желез, пос­кольку опухоли головного мозга, характерные для данных синдромов, изменяют централь­ные регуляторные механизмы. По тем же причинам при нейрофиброматозе могут встре­чаться феохромоцитомы, так как мозговой слой надпочечников имеет то же самое эмбри­ональное происхождение.

В табл. 334-1 перечислены некоторые состояния, сопровождающиеся нарушением фун­кции многих эндокринных систем. Следует подчеркнуть, что в рамках одного и того же синдрома существует как первичная, так и вторичная недостаточность желез внутренней секреции. Например, у больных с синдромом Нунан, а также среди «здоровых» членов тех же семей наблюдали и гонадотропную недостаточность, и первичную атрофию яичек. Вся­кий раз когда одно и то же клиническое состояние, например сахарный диабет, встречает­ся при столь различных патологиях, как миотоническая дистрофия и атаксия-телеангиэк­тазия, молекулярные механизмы, лежащие в его основе, по всей вероятности, неодинако­вы. Дальнейшая расшифровка генетических дефектов позволила бы лучше понять приро­ду нарушения эндокринных функций.