Кисты мозгового вещества (нефронофтизный комплекс)

Этиология. Существуют некоторые виды наследственных кистозных пора­жений мозгового вещества почек, имеющих сходные морфологические признаки, но отличающиеся друг от друга по типу наследования. Рецессивно наследуемая форма этого поражения связана с развитием у больного почечной недостаточ­ности до достижения им 20-летнего возраста, в то время как доминантно насле­дуемая форма поражения вызывает развитие почечной недостаточности только после достижения больным 20-летнего возраста. Заболевание почек, сопровож­дающееся дегенеративными изменениями сетчатки (почечная дисплазия сетчат­ки), наследуется по рецессивному типу, хотя почечная недостаточность разви­вается в этих случаях во взрослой жизни.

Патология. При обеих формах заболевания большая часть кист расположе­на в мозговом веществе и в кортикомедуллярной области и локализована в со­бирательных протоках и дистальных отделах извитых канальцев. Кисты выстла­ны слоем атрофичного эпителия, их диаметр может достигать нескольких мил­лиметров. Почки асимметрично сморщены и покрыты рубцами. Имеют место атрофия канальцев и перигломерулярный фиброз (атрофия выражена значи­тельнее). В далеко зашедших случаях заболевания происходят склероз и гиалиноз клубочков, фиброз коркового вещества и клеточная инфильтрация интерстиция, и в этом случае гистологическую картину трудно отличить от таковой при хроническом интерстициальном нефрите.

Диагностика и лечение. Повреждение дистальных отделов нефрона приво­дит к нарушению концентрированной способности, а также процессов экскреции кислот и сохранения в организме натрия. Заболевание характеризуется полиурией, прогрессирующей почечной недостаточностью, низкорослостью, тяжелой анемией, гиперхлоремическим метаболическим ацидозом и снижением способ­ности удерживать натрий в организме. У взрослых неспособность к сохранению натрия в организме может вызвать развитие синдрома, связанного с истощением запасов натрия, который напоминает признаки недостаточности надпочечников, но не поддается коррекции минералокортикоидами. В итоге развивается гипер­тензия. В начале заболевания моча без изменений, но впоследствии может раз­виваться протеинурия. При проведении внутривенной урографии обнаруживают почки малых размеров, покрытые рубцами, но без кальцификации. Чашечки де­формированы многочисленными кистами, расположенными в кортикомедуллярной области.

В организм больного необходимо вводить большие количества натрия и воды, а также щелочи для коррекции ацидоза. Лечение при инфекционных ос­ложнениях, анемии, гипертензии и других проявлениях терминальной стадии почечной недостаточности рассмотрено в гл. 220. При планировании семьи и от­боре здорового донора-родственника для трансплантации почки может принести пользу генетическая консультация.

Синдром Барттера

Синдром Барттера включает в себя гипокалиемию, обусловленную утратой большого количества калия с мочой, повышение активности ренина в плазме крови и секреции альдостерона, нормальную величину артериального давления, сниженную чувствительность артериального давления к вливанию ангиотензина II и гиперплазию гранулярных клеток юкстагломерулярного аппарата почки. В результате хронического недостатка калия в организме развиваются слабость или периодический паралич и полиурия. Была описана гиперплазия интерсти­циальных клеток мозгового вещества почек, вырабатывающих простагландины ПГЕ и ПГF, наряду с повышенной выработкой ПГЕ₂. Наследование происходит по аутосомно-рецессивному типу, синдром проявляется в детском возрасте.

Патогенез. Существуют данные о нарушении канальцевого транспорта хлора или калия, хотя патогенетическая последовательность событий до конца не ясна. Любое из этих нарушений может вызвать развитие гипокалиемии, стимулирую­щей высвобождение простагландинов Е₂ и I₂ что в свою очередь приведет к по­вышенной секреции ренина, ведущей к повышенной концентрации циркулирую­щего в крови ангиотензина II и тем самым альдостерона. Как ангиотензин II, так и альдостерон увеличивают количество почечного калликреина, который вызывает увеличение содержания брадикинина в плазме крови, в то время как альдостерон еще более увеличивает потерю калия через почки. Нормальная ве личина артериального давления поддерживается за счет сосудорасширяющего действия ПГЕ₂ и брадикинина, несмотря на увеличенную продукцию ренина, ангиотензина и альдостерона.

Избыточное образование ПГЕ₂ в результате гипокалиемии, являющейся сти­мулятором синтеза ПГЕ₂, может быть вторичным следствием этого синдрома. В некоторых случаях блокирование выработки ПГЕ₂ индометацином уменьшает уровни содержания ренина в крови и восстанавливает реакцию сосудов на вли­вание ангиотензина II, но не уменьшает выведение калия из организма.

Лечение. Поступление в организм с пищей количество калия и хлорида нат­рия ограничивать не следует; могут потребоваться даже добавки калия в пище­вой рацион. Посредством фармакологической блокады действия альдостерона на дистальные канальцы (при помощи спиронолактона) можно предотвратить потерю калия из организма, количество же поступающего с пищей натрия сле­дует увеличивать. Как показано выше, применявшееся угнетение синтеза простагландина индометацином, ибупрофеном или ацетилсалициловой кислотой (аспирином) приносило переменный успех. Продуцирование ренина можно сни­зить блокадой b-адренергических рецепторов.