Инвазивные методы исследования

Бронхоскопия. Основная цель бронхоскопии заключается в визуализации трахеобронхиальных путей для выявления таких болезней, как новообразования или гранулёматоз, а также для проведения биопсии ткани из очага предполагае­мого или очевидного поражения, орошения, соскабливания или биопсии легочной ткани для цитологического и микробиологического исследования. Диагности­ческие возможности метода расширяются по мере внедрения в практику гибких волоконно-оптических бронхоскопов (ВОБ).

Жесткий бронхоскоп представляет собой металлическую трубку соединенную с системой освещенных зеркал и линз, волоконно-оптический же состоит из волоконно-оптических пучков, обеспечивающих освещение и визуализацию ды­хательных путей. Второй небольшой канал диаметром 1—3 мм предназначен для проведения инструментов, подачи жидкости, аспирации содержимого ды­хательных путей. Внешний диаметр жестких бронхоскопов различен, и их воз­можности ограничены введением жесткого инструмента через рот или гортань. Биопсия и другие методы исследования выполняются через довольно широкий просвет жесткой трубки. Внешний диаметр ВОБ также различен, но он сущест­венно меньше диаметра жесткого бронхоскопа (поскольку у ВОБ не существует «стенки»). Дистальный конец ВОБ можно легко согнуть под углом до 90°, обычно этот угол составляет 130° или более по отношению к вертикали.

Таким образом, жесткий бронхоскоп позволяет визуализировать лишь доле­вые бронхи и устья некоторых сегментированных бронхов. Гибкий ВОБ меньшего размера позволяет расширить зону обзора (все сегментарные и субсегментарные бронхи), локализовать болезненный очаг для биопсии и отбора проб легоч­ной паренхимы. Щипцы для биопсии, катетер или щеточки, проходящие через ВОБ, можно точно направить за пределы наконечника бронхоскопа, что позволяет произвести трансбронхиальную биопсию легкого, соскабли­вание или аспирацию секрета для исследования микрофлоры или цитологического исследования наиболее дистальных отделов легких. Щипцы и щетка могут достигнуть и перфорировать плевру, что может обусловить пневмо­торакс. Следовательно, если патологический очаг локализуется в дистальных отделах, требуется флюороскопический контроль. Волоконно-оптический фиброскоп позволяет не только провести щипцы, катетер или щетку непосредственно в интересующий врача очаг, но и служит гарантией, что при неосторожном движении плевра не будет повреждена. Он позволяет также выполнять регионарное орошение легких, чтобы получить пробы для цитологического и микро­биологического исследования. Использование специально разработанных кате­теров (см. ниже), проходящих через ВОБ, весьма важно при получении репрезен­тативных, загрязненных секретов, что позволяет избежать уже упомянутых проблем, возникающих при исследовании мокроты.

Таким образом, ВОБ значительно увеличил ограниченные диагностические возможности жесткого бронхоскопа. Кроме того, он более удобен врачу и менее травмирует больного. При работе с жестким бронхоскопом требуется, чтобы больной находился в положении лежа на спине. Относительно безопасен этот метод только в руках опытного хирурга. Его проводят, как правило, под нар­козом в операционной. Следовательно, бронхоскопия требует значительной под­готовки и большой затраты времени. Волоконно-оптический бронхоскоп можно вводить через нос больному, находящемуся в положении сидя или в полуприпод­нятом. Бронхоскопию может выполнить любой специалист по легочным болезням, а также хирург; при ней требуется лишь местная анестезия. Она может быть произведена в больничном отделении, в диагностическом кабинете, оборудован­ном креслом типа стоматологического и системами интенсивного наблюдения. Волоконный фиброскоп можно легко использовать у интубированных больных, подключенных к аппарату искусственного дыхания. Для этого существуют спе­циальные адаптеры, присоединяемые к эндотрахеальной трубке. Неудивительно поэтому, что при показаниях к бронхоскопии выбирают ВОБ. Более объемным жестким бронхоскопом обычно пользуются в ситуациях, когда нужен широкий канал для аспирации биоптата, извлечения больших инородных тел, проведения лазерной операции. Фиброоптический бронхоскоп широко используется и с тера­певтическими целями, в том числе с целью аспирации секретов или промывной жидкости у больных при непроходимости воздухоносных путей или ателектазах, обструкции кровоточащих очагов (с помощью клиновидного ВОБ или баллонного катетера, проходящего через ВОБ, если больного нельзя оперировать); удаления небольших инородных тел и введения в новообразование радионуклидов. Транс-трахеальная иглоаспирация паратрахеальных и субкаринальных узлов также может быть выполнена с помощью ВОБ. Она особенно целесообразна при карциноме легкого.

Риск бронхоскопии не исключен, поэтому его следует учитывать. В дополне­ние к риску от общей анестезии, которая обычно требуется при использовании жесткого бронхоскопа, может развиться гипоксемия, наступить спазм гортани бронхоспазм, пневмоторакс и, конечно, кровотечение вследствие биопсии. Соот­ветствующие мероприятия, проводимые до бронхоскопии, во время ее проведения и после, должны предотвратить развитие этих осложнений. Абсолютных противо­показаний к волоконной фиброскопии не существует. Даже при обильном крово­харканье, проведенная с соответствующими предосторожностями, она может обеспечить полезной информацией. Больные с бронхоспазмом или с указанием на него в анамнезе особенно подвержены риску в случае острого усиления спазма, поэтому их следует тщательно готовить к этой процедуре и иметь «под рукой» инструменты для интубации и аппарат искусственного дыхания. К ос­новным противопоказаниям для жесткой и гибкой бронхоскопии относится от­сутствие опытного медицинского персонала.

Бронхография. Этот метод предусматривает инстилляцию рентгеноконтрастного вещества через катетер или бронхоскоп в трахеобронхиальные пути. Соот­ветствующее положение больного и катетера позволяет веществу в течение достаточного периода обволакивать все трахеобронхиальные пути, так что их контуры могут быть видны на рентгенограмме грудной клетки. Бронхография показана для диагностики бронхоэктазов, идентификации непроходимости ди­стальных бронхов, выявления других видов врожденных или приобретенных форм трахеобронхиальной деформации или порока развития. Подобно ВОБ, бронхография может спровоцировать бронхоспазм. Раздражение, вызванное кон­трастным веществом, может сохраняться в течение нескольких дней.

Транстрахеальная, брашкатетерная и чрескожная иглоаспирация. К помощи этих методов прибегают с целью получения пробы для микроскопического и микробиологического исследований. Однако они не позволяют получить микро­флору из глотки (в меньшей степени это относится к транстрахеальной иглоаспирации).

Транстрахеальная аспирация заключается в пункции крикотироидной мем­браны, введении пластмассовой канюли и капельного солевого раствора вслед за отбором пробы. Эта процедура не может быть выполнена у интубированного или у больного после аспирации содержимого ротоглотки. Поскольку при ее проведении риск, хотя и минимальный, не исключен, показания к ней должны быть четкими. К ним относятся явная легочная инфекция, непродуктивный кашель или неспособность больного откашляться, неэффективность лечения, ос­нованного на результатах исследования мазков или культуры мокроты.

С той же целью могут быть использованы специально разработанные брашкатетеры с дистальным тампоном, позволяющим избежать загрязнения полу­чаемой пробы содержимым ротоглотки. Их вводят под флюороскопическим контролем. Дистальный абсорбирующий тампон затем выбрасывают, а внутрен­нюю щеточку или катетер продвигают далее, чтобы получить пробу. Наконец, альтернативным методом служит непосредственная чрескожная аспирация, ко­торую производят небольшой (калибр 23 или 25) тонкостенной нережущей иг­лой. Ее подсоединяют к шприцу, вводят чрескожно в интересующий врача отдел легкого, через нее вводят 2—3 мл солевого раствора, затем содержимое отсасывают в шприц и иглу выводят. Использование брашкатетера и иглы высокоэффективно, они обеспечивают невысокий риск загрязнения получаемой пробы. Этот риск (пневмоторакс или кровотечение) невысок также, если пробу проводит опытный специалист, но его необходимо иметь в виду. Геморрагический диатез служит относительным противопоказанием для всех упомянутых методик.

Плевральная пункция (плевроцентез) и биопсия плевры. Плевроцентез имеет целью получить плевральную жидкость при всех плевральных экссудатах неясной этиологии, а также купировать симптоматику у больного с плевральным транссудатом известной этиологии. При неясной этиологии транссудата следует произвести закрытую (с помощью иглы) биопсию.

При малом количестве плевральной жидкости или при невозможности опре­делить факт ее присутствия или локализацию на обычной или боковой рентгено­грамме в положении больного лежа плевроцентез или биопсию целесообразно производить при флюороскопическом, ультразвуковом или КТ-контроле. Опре­деляют удельную плотность плевральной жидкости, число лейкоцитов в ней, кон­центрацию протеина и глюкозы, лактатдегидрогеназы, рН, уровень Pco₂ (пробу получают анаэробно) и амилазы. Выделяют грамокрашивающуюся микрофлору, получают эксфолиативные цитологические пробы, в некоторых случаях определяют ревматоидный фактор и уровень комплемента. Следует также отме­тить количество жидкости, ее качество и место плевроцентеза. Уровень лактат­дегидрогеназы в плевральной жидкости более 200 ME на фоне соотношений ее количества и протеина сыворотки, превышающего 0,5, и ее количества и АДГ сыворотки, превышающего 0,6, свидетельствует о более обширном экссудативном процессе, нежели транссудат. Небольшое значение рН (менее 7,26) указывает на эмфизему, при которой требуется дренирование плевральной полости (см. гл. 241). К специфическим признакам плеврального транссудата относятся его опалесценция, жемчужный вид при хилотораксе, положительные на туберкулез­ную или другие инфекции мазки и культуры, заметное повышение уровня амилазы при вторичном экссудате, обусловленном панкреатитом или прободением пищевода. Очень низкий уровень глюкозы свидетельствует о том, что выпот жидкости связан с ревматоидным артритом.

Как уже отмечалось, закрытую (с помощью иглы) биопсию следует произ­водить после плевроцентеза в любом случае, когда диагноз неясен. Очень важ­но оставить часть жидкости в плевральной полости, что позволяет произвести биопсию более легко и безопасно. Биопсия чаще всего сопровождается крово­течением, пневмотораксом и образованием бронхоплевральной фистулы, обуслов­ленными сквозным разрезом висцерального листка плевры. Для проведения био­псии париетального листка плевры пользуются специальными иглами с режу­щим кончиком и устройством для удержания биопробы. Иглу вводят в область плеврального экссудата, затем выводят до тех пор, пока она не установится на париетальном листке, откуда и берут пробу (биопсия) с помощью режущей час­ти. Обычно при одной процедуре берут три пробы ткани из разных мест. Врач обязан быть внимательным и не должен повредить иглой межреберные сосуды. Всю жидкость, которая должна быть исследована, удаляют до биопсии, по­скольку кровотечение, возникшее после нее, может затушевать истинный ха­рактер жидкости.

Плевроскопия с помощью фиброоптического бронхоскопа, введенного через межреберный троакар, также может быть использована для непосредственного обследования и биопсии плевры. При отсутствии плеврального экссудата ткань плевры для анализа можно получить с помощью аспирационной игольной и открытой биопсии. Техника выполнения аспирационной биопсии та же самая, хотя некоторые врачи используют «режущие» иглы (см. далее). Открытая плев­ральная биопсия включает в себя ограниченную торакотомию, при которой тре­буется анестезия. Для этого производят небольшой разрез в межреберном промежутке и под непосредственным наблюдением берут кусочек париетального листка плевры. Затем разрез закрывают без использования межреберной трубки. Открытая биопсия позволяет получить большую пробу ткани, а также видеть и пальпировать плевру и подлежащее легкое. При разнохарактерной патологии плевры ценность метода открытой биопсии повышается.

Легочная и бронхиальная ангиография. Радиоактивные вещества быстро вводят в вену или через катетер в системные вены, правые отделы сердца или легочную артерию. Цифровая ангиография легких, обеспечивающая получение данных с помощью компьютера, позволяет визуализировать большие легочные артерии с контрастным веществом в более проксимальных отделах (верхняя или нижняя полая вена или периферическая вена) или при его меньшей концентра­ции. Однако двигательные артефакты ограничивают чувствительность и специ­фичность метода. Ангиографию часто производят для выявления эмболии ле­гочных сосудов и многих врожденных и приобретенных их пороков. Она не ли­шена риска, особенно у больных с легочной гипертензией. При этом должны быть четко определены показания к ее проведению, выполнять ее и интерпрети­ровать полученные данные должен опытный специалист.

Ангиоскопию, экспериментальный метод для прямой визуализации пра­вых отделов сердца и артериальной системы легких, выполняют с помощью вве­дения волоконно-оптического устройства в периферическую вену. Диагностиче­ская роль этого метода при эмболии и других заболеваниях остается неопре­деленной.

Бронхиальную артериографию в настоящее время производят в медицинских центрах для идентификации выявленных другим методом очагов кровотечения в легких. Введение катетера в устье бронхиальных артерий производится опыт ным специалистом. Затем радиоактивное вещество вводят таким образом, чтобы эти артерии были видны. Если место кровотечения определено, контрастное вещество можно вводить через катетер как средство для отхаркивания.

Медиастиноскопия и медиастинотомия. Другим источником биоптата служат лимфатические узлы средостения. Поскольку лимфа в них поступает из легких, они часто реагируют на такие легочные процессы, как карцинома, гранулёматоз и саркоидоз. Как уже отмечалось, транстрахеальная игольная аспирация ткани медиастинальных узлов с помощью ВОБ представляет собой один из новых под­ходов к их исследованию. Другой подход — это медиастиноскопия, которая за­ключается во введении системы освещенных зеркал-линз, подобных используемым в бронхоскопе, в разрез, произведенный спереди у основания шеи. Инструмент перемещают под визуальным контролем в средостение, органы, которого осмат­ривают и получают биоптаты тканей. Из-за большей диагностической значи­мости лимфатических узлов медиастиноскопия фактически заменяет биопсию жирового слоя лестничной мышцы на биопсию узлов правой стороны средосте­ния, представляющих интерес. Однако с анатомической точки зрения левосто­ронняя медиастиноскопия менее значима и более опасна. Узлы по своему рас­положению обычно доступны при ограниченной левосторонней передней торакотомии (медиастинотомия) или иногда при биопсии жирового слоя лестничной мышцы. Игольная аспирация, медиастиноскопия и медиастинотомия эффективны и не сопровождаются большим риском. Они неоценимы при предполагаемом или диагностированном злокачественном заболевании.

Биопсия легких. В конце концов, если диагноз все еще остается неясным, может потребоваться биопсия легкого, как закрытая, так и открытая. Разли­чают три типа закрытой биопсии: трансбронхиальная, аспирация и метод режу­щей иглы. Трансбронхиальная биопсия с помощью волоконно-оптического бронхоскопа весьма полезна, поскольку при этом вводят большие щипцы и получают сразу несколько биоптатов.

Однако, если патологический очаг небольшой и/или недоступен для фиброскопа, прямая аспирационная иглобиопсия часто оказывается более результатив­ной. Аспирационная биопсия обеспечивает получение цитологического материала, но не позволяет получить мазки, исследование которых может быть необходимы и для установки диагноза. Для исследования «ядра» пораженного легкого ис­пользуют режущие иглы. Однако этот метод становится менее популярным, поскольку высок риск пневмоторакса и кровотечений, возможной смерти из-за воздушной эмболии и небольшого размера биоптата, что может затруднить ин­терпретацию данных. Флюороскопический контроль важен при проведении всех закрытых методов; они противопоказаны при легочной гипертензии или геморра­гическом диатезе.

К помощи открытой биопсии легкого, при которой требуется торакотомия, прибегают как к заключающему диагностическому методу. Она относительно безопасна даже для больного с дыхательной недостаточностью, геморрагическим диатезом или легочной гипертензией, если обеспечен тщательный хирургический и анестезический подход. Прямая визуализация позволяет выбрать оптимальное ме­сто получения биоптата и, конечно, получить пробы адекватного размера. Клю­чевым фактором при выборе закрытого и открытого методов служат результаты локальной экспертизы в процессе их выполнения.

Все пробы, полученные при биопсии, следует культивировать и обрабатывать для проведения дальнейших исследований.

ГЛАВА 202. АСТМА

E. P. Мак Фадден, младший (E. R. McFadden, Jr.)

Определение. Астма представляет собой заболевание дыхательных путей, при котором повышается чувствительность трахеобронхиальных путей к много­численным раздражителям. Физиологически она проявляется распространенным сужением воздухоносных путей, которое может произойти спонтанно или после лечения, клинически проявляется нарушениями дыхании, кашлем и хрипами. Протекает -приступообразно, периоды обострения чередуются с бессимптомными периодами. Для нее типичны кратковременные приступы продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, после которых больной кажется кли­нически здоровым. Тем не менее возможно состояние, когда больной ежедневно испытывает определенное затруднение дыхания. Болезнь в этой фазе может про­текать легко, с обострениями или без них или с тяжелой обструкцией дыхатель­ных путей в течение нескольких дней или недель. Это состояние называют астматическим статусом.

Распространенность и этиология. Распространенность и заболеваемость астмой трудно оценить из-за недостатка данных анализа популяции, в основу которых положены одни и те же диагностические критерии. Тем не менее в США и Австралии зарегистрированы 5% взрослых и 7—10% детей, больных астмой. Бронхиальная астма может развиться в любом возрасте, однако чаще всего она начинается в ранние годы жизни. Половина всех случаев заболеваний приходится на возраст до 10 лет и 1/3—на возраст до 40 лет. Соотношение заболевших мальчиков и девочек составляет 2:1, соотношение заболевших взрослых (в возрасте 30 лет) составляет 1:1.

Астма — заболевание гетерогенное, поэтому трудно разграничить ее этиоло­гический и патологический компоненты. С эпидемиологической и клинической целью необходимо классифицировать формы болезни по основным причинам, вызвавшим ее или способствующим ее обострению. Тем не менее важно под­черкнуть, что различие между типами астмы часто бывает искусственным и этиология каждого подкласса может быть связана более чем с одним фактором. Можно выделить две большие группы болезни (аллергическая и идиосинкрази­ческая).

Аллергическая астма часто бывает связана с персональным и/или семейным аллергическим заболеванием, например ринитом, уртикарной сыпью и экземой, а также с положительными кожными реакциями на введение экстрактов антигенов воздушной среды, увеличением уровня иммуноглобулина Е в сыворотке и/или положительной реакцией на провокационную пробу при ингаляции спе­цифического антигена.

У большой части больных астмой отсутствуют указания в анамнезе на ин­дивидуальное или семейное аллергическое заболевание, кожные пробы отрица­тельны, а уровень иммуноглобулина Е в сыворотке находится в пределах нормы, поэтому их нельзя классифицировать, исходя из анамнеза определенных иммуно­логических механизмов. В этом случае астму называют идиосинкразиче­ской. У многих больных появляется типичный симптомокомплекс, обусловлен­ный сужением верхних дыхательных путей. Первый приступ может протекать как обычная простуда, но через несколько дней у больного начинаются одышка и нарушение дыхания, которые могут продолжаться от нескольких дней до не­скольких месяцев. Эти приступы не следует смешивать с приступами сходной по клинике инфекционной астмы или бронхоспазмом, обусловленным хроническим бронхитом.

К сожалению, во многих случаях дело приходится иметь со смешанными формами заболевания. Вообще у лиц, заболевших в ранние годы жизни, преоб­ладает аллергический компонент, а у заболевших впервые в более позднем воз­расте астма чаще всего бывает неаллергической или смешанной этиологии.

Патогенез. В основе астматического диатеза лежит неспецифическая повы­шенная раздражимость трахеобронхиальных путей. Этот феномен служит карди­нальным признаком астмы и, вероятно, первым пусковым механизмом. Повы­шение реактивности воздухоносных путей может быть наследственным или при­обретенным и усугубляется под влиянием факторов, способствующих их воспа­лению. Повышенная реактивность дыхательных путей выявляется и у ближай­ших здоровых родственников больного астмой, а также у некоторых лиц с ал­лергическим ринитом, кистозным фиброзом и хроническим бронхитом. У больных астмой их проявления коррелируют с клиническими признаками, усиливаются при повторных действиях раздражителя и уменьшаются при прекращении его воздействия и в результате лечения. По мере усугубления болезненного про­цесса и выраженности симптоматики, повышения потребности в медикаментоз­ных средствах дыхательные пути становятся все более чувствительными к раз­дражению и реагируют даже на неспецифические стимулы. Дыхательная функция становится нестабильной, с выраженными суточными колебаниями.

Различают семь групп раздражителей, усиливающих чувствительность ды­хательных путей и вызывающих острые приступы астмы (аллергены, фарма­кологические препараты, факторы окружающей среды, производственные отходы, инфекции, факторы, высвобождающиеся при физической нагрузке, и эмоцио­нальные).

Аллергены. Аллергическая астма зависит от реакции IgE, контроли­руемой Т- и В-лимфоцитами и активируемой взаимодействием антигена с мо­лекулами IgE тучных клеток. Большинство аллергенов, провоцирующих астму, находятся в воздухе, и для того, чтобы вызвать состояние повышенной чувстви­тельности, их количество и время воздействия на человека должны быть очень большими. Если сенсибилизация произошла, у человека повышается чувстви­тельность к этому агенту и в дальнейшем достаточно следовых его количеств, чтобы болезнь обострилась. Иммунологический механизм, по-видимому, становит­ся причиной болезни в 25—35% всех случаев и играет определенную роль в ее развитии в оставшихся 1/3 случаев. Аллергическая астма часто отличается се­зонностью течения и обычно выявляется у детей и лиц молодого возраста. Не­сезонная форма может быть результатом аллергии к перьям, шерсти животных, пыли и другим антигенам, постоянно присутствующим в окружающей среде. Антиген обычно вызывает немедленную реакцию, при которой сужение дыха­тельных путей развивается в течение нескольких минут, а затем разрешается. У 30—50% больных вторая волна спазма бронхов (так называемая поздняя реакция) наступает через 6—10 ч. Лишь у незначительного числа больных от­мечается только поздняя реакция. У некоторых лиц после однократного воздей­ствия антигена происходят циклические изменения лабильности дыхательных путей с ежедневными рецидивами в течение различного периода. Этот феномен часто связывают с повышением чувствительности дыхательных путей.

Механизм, по которому ингалированный антиген провоцирует острый при­ступ астмы, неизвестен, но, вероятно, частично зависит от взаимодействия анти­гена и антитела на поверхности легочных тучных клеток с последующим обра­зованием и высвобождением медиаторов гиперсенсибилизации. Считают, что очень малые частицы антигена преодолевают легочный барьер и вступают в контакт с тучными клетками поверхностного эпителия, выстилающего просвет центральных дыхательных путей. Последующее высвобождение медиаторов вы­зывает немедленную прямую реакцию со стороны гладких мышц дыхательных путей и повышает проницаемость бронхиальных капилляров, возможно вследствие интенсивной местной реакции, которая впоследствии превращается в хрониче­скую. Высвобождаемые медиаторы (гистамин, брадикинин, лейкотриены С, D и Е, простагландины G₂, F_2a и D₂, тромбоксан А₂) вызывают интенсивную воспали­тельную реакцию с бронхоспазмом, гиперемией сосудов и отеком. Кроме спо­собности вызывать длительное сужение дыхательных путей из-за сокращения гладких мышц и отек слизистой оболочки, лейкотриены обусловливают и другие патофизиологические проявления астмы, такие как увеличение продукции слизи и нарушение транспортной функции ворсинчатого эпителия. Хемотаксические фак­торы, такие как анафилактические факторы эозинофилы и нейтрофилы и лейкотриен В₄, обеспечивают поступление эозинофилов, тромбоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов к месту реакции и вместе с плазменными протеинами, иммуноглобулинами и комплементом осуществляют гуморальную и клеточную воспалительную реакцию. Диффундируя через отечную слизистую оболочку, медиаторы разрушают защитный барьер, и реакция распространяется по ды­хательным путям. Дальнейшее ее распространение может произойти, если она развивается по соседству с нервными рецепторами. В этом случае бронхоспазм может распространиться и в процесс вовлекается значительная часть трахео­бронхиальных путей. До настоящего времени не установлено, определяется состояние гиперреактивности дыхательных путей частым, продолжительным или хроническим высвобождением незначительного количества медиатора.

Фармакологические раздражители. К препаратам, чаще всего провоцирующим острые приступы астмы, относятся, ацетилсалициловая кислота, тартразин (краситель), антагонистыb-адренергических рецепторов и сульфаниламиды. Типичный аспиринзависимый дыхательный синдром первично раз­вивается у взрослого человека, хотя при определенных условиях бывает и у детей. Заболевание начинается с вазомоторного ринита, продолжающегося в течение всего года, вслед за которым развиваются гиперпластический риносинусит с назальными полипами, а затем и прогрессирующая астма. При этом даже очень небольшие количества препарата вызывают застойные явления в носо­глотке и острые, иногда тяжелые приступы спазма дыхательных путей. Повы­шенная чувствительность больных астмой к ацетилсалициловой кислоте, по мнению разных авторов, различна, но большинство из них считают, что она встречается у 10% больных. Это представляет собой основную часть пере­крестной чувствительности к ацетилсалициловой кислоте и другим нестероидным противовоспалительным препаратам. К ним относятся индометацин, фенопрофен, напроксен, зомепирак натрия, ибупрофен, мефенамовая кислота и фенилбутазон. С другой стороны, ацетаминофен, салицилат натрия, салицилатхолин, салициламид и пропоксифен переносятся хорошо. Точные данные о частоте перекрестной реактивности при приеме тартрацина и других красителей у аспиринсенсибилизированных больных астмой также противоречивы, но обычно она составляет 10%. Это своеобразное осложнение особенно опасно, тем не менее тартразин и другие красители могут содержаться в лекарственных препаратах, используемых при болезнях дыхательных путей и носоглотки, которые врач по незнанию может назначить сенсибилизированному больному.

Больные с сенсибилизацией к ацетилсалициловой кислоте могут быть де­сенсибилизированы ежедневным приемом лекарственных средств, после чего раз­вивается перекрестная толерантность к другим нестероидным препаратам. Ме­ханизм, по которому ацетилсалициловая кислота и подобные ей медикаментоз­ные средства вызывают бронхоспазм, неизвестен, тем не менее нельзя исклю­чить немедленную гиперчувствительность.

Антагонистыb-адренергических рецепторов периодически вызывают спазм дыхательных путей у больного астмой и других больных с гиперреактивностью дыхательных путей, которого можно избежать. Даже избирательно действующие b₁ -антагонисты обладают этими свойствами особенно если их вводят в больших дозах. Действительно, даже местное использование b₁-блокаторов при глаукоме усугубляет течение астмы.

Сульфаниламиды, например калия метабисульфат, калия и натрия бисуль­фат, натрия сульфат и диоксид сульфата, широко используемые в пищевой и фармацевтической промышленности в качестве консервантов, также могут обу­словить появление хрипов у сенсибилизированных лиц обычно после приема продуктов или напитков, содержащих эти компоненты (салаты, свежие фрукты, картофель, устрицы, вино). Недавно, однако, было установлено, что астма обострялась после местного сульфитсодержащего глазного раствора, внутри­венного введения глюкокортикоидов и некоторых бронхорасширяющих средств (раствор для ингаляции). Механизм и частота этого феномена не установлены. Считают, что диагноз подтверждается с помощью провокационных проб.

Факторы окружающей среды (см. гл. 204). Заболевание аст­мой обычно связано с климатическими факторами, обусловливающими кон­центрацию в атмосфере загрязнителей и антигенов. Эти условия имеют тенден­цию к развитию в регионах с развитой тяжелой промышленностью и высокой плотностью населения в городах и часто связаны с перепадами температуры или застоем воздушных масс. При этом дыхательная симптоматика может по­явиться в общей популяции, астма же и другие болезни дыхательных путей протекают тяжелее.

Производственные отходы (см. гл. 204). Астма, обусловленная воздействием производственных отходов, представляет собой большую проблему, а острый и хронический спазм дыхательных путей может быть обусловлен разно­образными соединениями, используемыми в производственном процессе: бронхо­спазм может произойти в результате воздействия солей металлов (пла­тина, хром и никель), древесной и растительной пыли (дуб, западный красный кедр, мука, касторовые бобы, зерна зеленого кофе, какао, смола акации и др.), фармацевтических препаратов (антибиотики, пиперазин и циметидин) .производственных химических веществ и полимеров (тидолуена изоцианат, фталивокислый ангидрид, тримеллитический ангидрид, персульфаты, этилендиамин, парафенилендиамин и другие кра­сители) .биологических ферментов (моющие детергенты и ферменты поджелудочной железы), пыли и шерсти животных, плазмы и выделений. Важно выяснить сенсибилизирующие химические вещества, особенно краски, растворители и полимеры, с которыми человек имеет дело не только во время работы, но и дома.

Различают три механизма, лежащих в основе спазма дыхательных путей: 1) в некоторых случаях повреждающие агенты способствуют образованию спе­цифических IgE, и причина процесса может быть иммунологическая (иммуно­логическая реакция немедленного, замедленного или смешанного типа); 2) при­меняемые материалы служат непосредственно причиной высвобождения бронхосуживающих веществ; 3) высвобождаемые во время физической нагрузки суб­станции, непосредственно или рефлекторно стимулирующие дыхательные пути у больных астмой как в латентном, так и явном периоде. При воздействии про­изводственных факторов у больного развивается иммунологическая реакция немедленного и смешанного типов, и болезнь протекает циклически. Перед началом работы больной чувствует себя хорошо, симптоматика появляется к концу рабочего дня, прогрессирует, а затем регрессирует. В выходные дни и во время отпуска наступает ремиссия. Часто эти признаки появляются у многих сотрудников.

Инфекции. Респираторные инфекции часто служат причиной острых приступов астмы. Вирусы (но не бактерии), вызывающие респираторные забо­левания, представляют собой основной этиологический фактор заболевания. Ги­потеза о том, что бактериальные инфекции или аллергия играют некоторую роль в развитии приступов астмы, не подтверждена. У маленьких детей к наи­более значимым инфекционным .агентам относятся респираторный синцитиальный вирус и вирус парагриппа, у детей и взрослых ими служат риновирус и вирус гриппа. Простая колонизация трахеобронхиальных путей недостаточна для того, чтобы вызвать острый приступ астмы. Он развивается лишь тогда, когда появ­ляются симптомы инфекционного заболевания дыхательных путей. Механизм, лежащий в основе вирусной природы астмы, неизвестен, однако это происходит, вероятно, в результате воспалительных изменений в дыхательных путях, вызы­вающих выделение слизи, ведущих к снижению теплового порога субэпителиальных рецепторов блуждающего нерва. Подтверждает эту концепцию тот факт, что чувствительность здоровых людей к неспецифическим стимулам усиливается после вирусной инфекции. Повышение чувствительности дыхательных путей про­исходит через 2—8 нед после перенесенного инфекционного заболевания как у больных астмой, так и не страдающих ею.

Физическая нагрузка. Астма может быть спровоцирована или усу­губиться физической нагрузкой. Бронхоспазм может развиться у больного астмой во время операции, которая иногда служит лишь пусковым механизмом, опре­деляющим соответствующую симптоматику. В последнем случае у длительно обследуемого больного нередко рецидивы бронхоспазма наступали независимо от его физической активности. Таким образом, они часто служат первым проявле­нием уже развернутого астматического синдрома. Зависимая от физической на­грузки астма особенно мучительна для детей и лиц молодого возраста из-за их высокой физической активности. Механизм, по которому физическая нагрузка вызывает острый приступ астмы, связан с температурными изменениями, спо­собствующими усилению перехода в дыхательных путях тепла и воды от сли­зистой оболочки к вдыхаемому воздуху до его поступления в альвеолы. Усиление вентиляции и охлаждение, а следовательно, и большая сухость вдыхаемого воздуха, большее снижение температуры в дыхательных путях при физической нагрузке в климатических условиях, в которых она осуществляется, усиливают обструкцию дыхательных путей. Следовательно, при одинаковом качестве вды­хаемого воздуха бег может вызвать более тяжелый астматический приступ, чем ходьба. В противоположность этому вдыхание холодного воздуха при физиче­ской нагрузке заметно усиливает реакцию дыхательных путей, а горячий влаж­ный воздух может смягчить приступ или даже купировать его. Физические на­грузки, испытываемые, например, при игре в хоккей на льду, во время кросса или катания на коньках, в большей степени способствуют наступлению приступа, нежели испытываемые при плавании в закрытом теплом бассейне.

Эмоциональные факторы. Многие объективные данные свидетель­ствуют о том, что психологические факторы могут ухудшать или улучшать сос­тояние больных астмой. Механизм развития и природа этого процесса слож­ные, и, вероятно, их можно выявить у половины больных. Изменения просвета дыхательных путей, по всей вероятности, инициируются нарушением активности блуждающего нерва. Некоторые специалисты полагают, что эти факторы играют важную роль в развитии астматического приступа у некоторых больных. Когда психически реактивный человек получает соответствующий стимул, у него может снизиться или усилиться фармакологическое действие на дыхательные пути адрено- и холинергических препаратов. Насколько психологические факторы участ­вуют в развитии .и/или продолжительности приступов, неизвестно, но, вероятно, существуют различия у разных больных и у одного и того же б