Глава 178. электрокардиография

Роберт Дж. Майербург (Robert J. Myerburg)

Введение. Электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой графическое описание электрической активности сердца, зарегистрированной на поверхности тела с помощью электродов, помещенных в различных точках, что позволяет оценить пространственное распределение этой активности. Источником электри­ческой активности сердца служат работающие, сокращающиеся клетки миокарда, а также специальные клетки, обладающие автоматизмом. Это подробно описано в гл. 183.

Величину и направление распространения электрической активности, заре­гистрированные на поверхности тела, можно рассматривать как усредненные показатели деполяризации и реполяризаций множества клеток в данный момент времени. И хотя значительная часть электрической активности отдельных клеток теряется при взаимодействии с противодействующими силами других клеток, результирующая кривая является достаточно воспроизводимым и точным отра­жением истинной электрической активности сердца. Однако сигналы, зарегистри­рованные на поверхности тела, не позволяют определить места их зарождения, поскольку конкретный вектор напряженности на- поверхности является суммарным результатом бесчисленных комбинаций клеточных сигналов, исходящих из раз­личных точек сердца.

На ранних стадиях развития ЭКГ Эйнтховен, пропагандируя свою теорию, говорил, что организм человека представляет собой большой объемный про­водник, имеющий в своем центре источник электрической активности в виде сердца. Не являясь абсолютно точной, эта теория тем не менее дает клини­цисту точку опоры в его практической деятельности. Развивая эту концепцию далее, можно предположить, что в любой момент сердечного цикла электрическая активность в чистом виде исходит из какого-то поляризованного точечного ис­точника, находящегося в «теоретическом центре» сердца. Поскольку этот «экви­валентный диполь» должен иметь направленность и величину, можно и дальше продолжать рассуждения: вследствие этого на поверхности тела могут быть зарегистрированы мгновенно возникающие векторы. Применение этой концепции для анализа ЭКГ обсуждается ниже.

Системы отведений. Системы ЭКГ-отведений состоят из пяти электродов, помещаемых по одному на каждую конечность и в различные точки прекорди­альной области. Каждое отведение регистрирует изменения электрического потен­циала в течение сердечного цикла, возникающие между двумя какими-либо электродами или между одним из электродов и комбинацией других. Электрод, помещенный на правую ногу, неактивен и служит электродом заземления во всех отведениях.

Первоначальная система отведений, предложенная Эйнтховеном, основыва­ется на предположениях о том, что тело — это гомогенный объемный провод­ник; все отведения симметричны; в центре объемного проводника располагается единственный эквивалентный диполь. Стандартные отведения от конечностей (I, II, III) складываются из трех комбинаций электродов правой руки (ПР), левой руки (ЛР) и левой ноги (ЛН) [рис. 178-1, а (1)].

I отведение регистрирует разницу потенциалов между ЛР и ПР. При этом электрод на ЛР положительный, а на ПР — отрицательный [рис. 178-1, а (2)]. II отведение отражает разность потенциалов между электродами ПР и ЛН, где положительным является электрод на ЛН. В III отведении фиксируется разность потенциалов между ЛР и ЛН, причем электрод ЛН также положительный. Видимо, Эйнтховен произвольно выбрал соотношения между положительными и отрицательными электродами в этих трех отведениях, руководствуясь лишь тем, чтобы комплекс QRS (см. ниже) был направлен вверх у большинства здоровых людей.

Для того чтобы уравнять потенциалы трех основных точек, ПР, ЛР и ЛН, была сконструирована центральная терминаль Уилсона (ЦТУ, нулевой электрод), соединявшая три указанных электрода вместе, через сопротивление величиной 5000 Ом. В результате происходит погашение всех электрических сил, и ЦТУ теоретически остается неактивной на протяжении всего сердечного цикла. Вслед­ствие этого вновь полученный электрод будет функционировать как униполярное отведение [см. рис. 178-1,6 (1)]. Выбор точек наложения шести униполярных грудных отведений [см. рис. 178-1,6 (2); 178-2] основывался на концепции о том, что в результате близости нахождения сердца к передней стенке грудной клетки униполярные грудные отведения ведут себя почти как «прямые» отведения, т. е. форма регистрируемой кривой зависит прежде всего от особенностей тканей, находящихся непосредственно под электродом. Несмотря на то что эта концепция не получила того количественного выражения, на которое рассчиты­вали первоначально, и регистрируемые кривые на самом деле отражают актив­ность всего сердца, ткани, находящиеся вблизи от активного электрода, оказы­вают существенное влияние на вольтаж регистрируемых зубцов. Шесть стан­дартных грудных отведений от (V1 до V6) записывают, помещая активный грудной электрод в следующие точки: V1 — в четвертое межреберье по правой границе грудины; V2 — в четвертое межреберье по левой границе грудины; V4 — в пятое межреберье по среднеключичной линии; V3 — посередине между V2 и V4; V5 — по левой передней подмышечной линии на уровне ¥4 no горизон­тали; V6 — по левой среднеподмышечной линии на уровне V4 по горизонтали (см. рис. 178-2). ЦТУ служит нулевым электродом, а перемещаемый грудной электрод — активным.

С помощью системы, в которой ЦТУ также остается нулевым электродом, а в качестве активного выступает один из трех электродов, фиксированных на конечностях, можно регистрировать униполярные отведения от конечностей. Эти отведения обозначают как VR, VL и VF. Отключив электрод, идущий от конеч­ности, на которую накладывается активный униполярный электрод, к ЦТУ, можно увеличить вольтаж униполярных отведений от конечностей почти на 50 %. В клинической практике эта модификация повсеместно используется для регистрации ЭКГ, а отведения обозначают соответственно aVR, aVL и aVF (см. рис. 178-1, в).

Рис. 178-1. Системы отведений. а — стандартные отведения от конечностей, где 1 — порядок наложения электродов-2 — эквивалентный треугольник Эйнтховена; 3 — трансформация треугольника в стандартную трехосную систему с положительной (+) и отрицательной (—-) полярностью: б) однополярные грудные отведения, где I — центральная терминаль Уильсона (ЦТУ) [или нулевой электрод (Н) и грудной электрод (Г), или исследовательский электрод (И ]

^заиТо^^н^ ^{ом ме}^ ^{цту и каждь1м и3 OTBe}^ ^ конечностей не^окУзано. плоскости н^пп" ^{ду ц у и} W^""¹¹ "•••ведениями от V, до V, в горизонтальной ^{ПЛ5К р части} Р"^"^- ^в — Усиленные униполярные отведения от конечно­стей с использованием модифицированного ЦТУ; г — шестиосная стандартная система во фронтальной плоскости (нормальные параметры описаны в тексте ее применение представлено на рис. 178-5 и 178-6). Обозначения: ПР — правая р^аТр левая рука; ЛН — левая нога; IIH — правая нога

Рис. 178-2. Униполярные грудные отведения. а—расположение грудных электродов от V1 до V6; б—взаимоотношения между ЦТУ и грудным электродом (Г) в горизонтальной плоскости.

В последние годы многие исследователи изучали клиническое значение кар­тирования грудной клетки. Множество электродов (от 32 до 192) используют для одновременной регистрации ЭКГ с последующей компьютерной обработкой данных и выведением изображения на экран. В результате можно получить ин­формацию, недоступную при регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Это позволило по-новому взглянуть на процессы, лежащие в основе нормальной и патологической реполяризации и деполяризации, оценить значение последо­вательных изменений сегмента при остром инфаркте миокарда.

Зубцы электрокардиограммы, их продолжительность и интервалы между ними. В клинических условиях ЭКГ регистрируют на специально разлинованной бумаге (рис. 178-3), что позволяет быстро измерять стандартные временные интервалы и вольтаж зубцов. Линии временных интервалов находятся на расстоянии 1 мм друг от друга, каждая пятая линия выделяется по толщине. Стандартная скорость протяжки бумаги составляет 25 мм/с. Таким образом, расстояние в 1 мм протягивается за 0,04 с (тонкие линии), а расстояние в 5 мм — за 0,20 с (толстые линии). Горизонтальные линии также расположены на расстоянии 1 мм друг от друга. Это позволяет калиб­ровать вольтаж отклонений от изолинии. Принято считать, что 10 мм по верти­кали соответствуют 1 мВ (см. рис. 178-3).

Первым зубцом, соответствующим изменению электрической активности во время сердечного цикла, является зубец Р. Он отражает деполяризацию пред­сердий (рис. 178-4). Деполяризация миокарда желудочков представлена в виде комплекса QRS. Зубец Q является первым отрицательным зубцом комплекса, зубец R — первым положительным зубцом комплекса. Его также назы­вают положительным после зубца Q. Зубец 5 — это отрицательный зубец после зубца R (см. рис. 178-4). Если в комплексе QRS зубец Q возвращается к исходному уровню, не сопровождаясь положительным зубцом R, то такой комплекс называют QS-комплексом. Комплекс QRS может содержать несколько зубцов R. В этом случае повторный зубец R обозначают R'. Зубец Т отражает реполяризацию миокарда желудочков. Иногда за ним следует небольшой зубец U, механизм появления которого остается неясным. Реполяризация мышцы пред­сердий проявляется зубцом Та (или Тр). Различить его обычно бывает трудно, поскольку он почти всегда накладывается на интервал Р и комплекс QRS. Интервал между окончанием комплекса QRS и началом зубца Т известен под названием сегмента ST. Сегмент ST отражает период времени между деполя­ризацией желудочков и быстрой реполяризацией миокарда желудочков.

Рис. 178-3. Стандартизация ЭКГ.

Стандартная временная калибровка: 1 мм = 0,04 с или 5 мм = 0,2 с. Стандартный вольтаж—0,1 мВ/мм. а—частота появления повторяющегося события, возникающего каждые 5 мм по временной оси (0,2 с) составляет 300 в 1 мин; б—частота появления повторяющегося события, возникающего каждые 10 мм (0,4 с) составляет 150 в 1 мин; в, г, д—при возникновении события каждые 0,6, 0,8 и 1,0 с частота его появления составляет 100, 75 и 60 в 1 мин соответственно.

Интервал между зубцом Р и комплексом QRS, или интервал Р — Q, отражает промежуток времени между началом деполяризации предсердий (Р) и началом деполяризации желудочков (R или Q) (см. рис. 178-4). Его продолжительность у взрослых колеблется от 0,12 до 0,20 с. Поскольку активация атриовентрикулярного узла возникает незадолго до окончания деполя­ризации предсердий, величина интервала Р — R может быть использована в качестве показателя, приблизительно отражающего время атриовентрикулярной проводимости.

Продолжительность комплекса QRS (0,04—0,10 с) соответствует времени, не­обходимому для деполяризации миокарда желудочков. Она может немного увеличиться при регионарной блокаде, затрагивающей часть внутрижелудочковой специфической проводящей ткани, или при замедлении проводимости в каком-либо участке желудочковой мышцы. В значительно большей степени увеличи­вает продолжительность комплекса QRS нарушение проводимости на уровне ветви пучка Гиса. Приблизительное представление о рефрактерном периоде желу­дочков можно получить, измерив интервал Q—Т: от начала комплекса QRS до конца зубца Т (см. рис. 178-4). Величина интервала Q—Т зависит от частоты сердечных сокращений и может существенно меняться под влиянием множества патофизиологических или фармакологических факторов.

Векторная концепция и электрическая ось сердца. Вектором называют графическое изображение какой-либо силы с указанием направления ее действия ивеличины. Применяя понятие вектора к специфическим условиям генерации элек­трической активности сердца, вектор может быть спроецирован на двухмерную поверхность, так называемый скалярный, или плоскостной, вектор (рис. 178-5, а—г); или рассматриваться в трехмерном пространстве, преобразуясь в специальный, или пространственный, вектор (см. рис. 178-5, д—з). В виде век­торов можно изображать мгновенные изменения сил на протяжении всего элект­рического цикла сердца (см. рис. 178-5, а—д) или же среднюю, или макси­мальную, ось за весь сердечный цикл (см. рис. 178-5, з). Понятия среднего, максимального или мгновенных векторов чаще всего используют для анализа комплекса QRS. Однако эти же принципы могут быть применены и к зубцу R, сегменту ST или зубцу Т.

Рис. 178-4. Представлены зубцы элек­трокардиограммы Р, Т и U и комп­лекс QRS.

Справа показан порядок измерения интер­вала Р—R, комплекса QRS. сегмента ST и интервала Q — Т.

Если мгновенная электрическая сила, зарегистрированная на поверхности тела, ориентирована перпендикулярно или почти перпендикулярно к одному из отведений (см. рис. 178-5, в, вектор 6), то потенциал, зарегистрированный в этом отведении в данный момент времени, будет минимальным или изоэлектричным (см. рис. 178-5, г, точка 6). Напротив, если отведение ориентировано параллельно направлению мгновенной электрической силы (см. рис. 178-5, в, вектор 4), то потенциал, зафиксированный в этом отведении, будет максимальным (см. рис. 178-5, г, точка 4). В случае промежуточного варианта вольтаж зарегистриро­ванного вектора также будет средним между двумя, указанными выше (см. рис. 178-5, в и г, вектор 2). Если в какой-то момент времени электрическая сила ориентирована к положительному полюсу отведения, то возникающий зубец будет положительным (см. рис. 178-5, в и г, вектор 4), если к отрицательному полюсу — то отрицательным (см. рис. 178-5, в и г, вектор 1). Эти общие положения относятся как к мгновенным векторам, возникающим в любой точке кривой по мере формирования комплекса QRS, так и к среднему вектору, образующемуся при законченной деполяризации всего желудочка.

На рис. 178-5, д—з представлены семь мгновенных векторов, ориентиро­ванных в трех направлениях, что указывает на пространственный характер распространения деполяризации желудочков. На схеме (см. рис. 178-5,д) представлен усредненный пространственный вектор QRS, являющийся результатом сложения всех мгновенных сил. Если придерживаться приведенных выше принци­пов, то вольтаж комплекса QRS будет наибольшим в отведении I и наименьшим в отведении aVF во фронтальной плоскости (отведения от конечностей) и будет ориентирован кзади в горизонтальной плоскости (грудные отведения).

Если трёхосевую систему усиленных униполярных отведений от конеч­ностей совместить с трёхосевой системой отведений Эйнтховена, то получится шестиосная система, позволяющая определить усредненную ось QRS, или любой из мгновенных векторов, во фронтальной плоскости (см. рис. 178-1,г). Если выбрать правильную ориентацию для положительных и отрицательных зубцов в каждом из отведений, то шестиосная система отсчета становится простым инструментом анализа скалярных векторов. При этом для определения средней оси требуется минимальное количество отведений: всего два. Если максимально положительный вольтаж комплекса QRS наблюдается в I отведении и комп­лекс изоэлектричен в отведении aVF, то это означает, что отклонение ЭКГ составляет 0°. Напротив, если вольтаж комплекса QRS максимально положите­лен во II отведении и комплекс изоэлектричен в отведении aVL, следовательно, отклонение ЭКГ составляет 60°. Отклонение средней оси комплекса QRS во фронтальной плоскости у здорового взрослого человека варьирует от — 30 до + 110°. Отклонение оси в пределах от +90° до + 100° может встречаться как у здоровых лиц, так и при заболеваниях сердца. В целом принято считать, что отклонение оси более + 90° свидетельствует о девиации оси вправо. Случаи, когда величина отклонения оси располагается за отметкой — 30°, рас­сматривают как патологическую девиацию оси влево. Аналоги­чным же образом можно определить отклонение средней оси QRS в горизон­тальной плоскости (см. рис. 178-2,6). При нормальной ориентации ось направ­лена влево и кзади.

Рис. 178-5. Применение понятия вектора к специфическим условиям генерации электрической активности сердца. а — скалярная проекция шести мгновенных векторов QRS во фронтальной плоскости; б — векторы, исходящие из точечного источника, находящегося в электрическом центре сердца; в — проекция векторов на ось I отведения; г — изображение комплекса QRS в I отведении, создаваемое мгновенными векторами, изображенными в части в (см. текст); д — пространственная ориентация семи мгновенных векторов в последовательности, соот­ветствующей распространению деполяризации желудочков; е — пространственная ориен­тация векторов, исходящих из электрического центра сердца; ж — линия, соединяющая терминальные части пространственных векторов, описывает пространственную петлю ORS (петли вектора); з — средний пространственный вектор ORS представляет собой среднюю всех мгновенных векторов; направлен влево, немного книзу и кзади (см. текст). (Из J. W. Hurst, R. J. Myerburg. Introduction to Electrocardiography, 2d ed. — New York; McGraw-Hill, с разрешения.)

На рис. 178-6 показаны три нормальных ЭКГ. Анализ отклонения средней оси QRS во фронтальной плоскости (I, II, III, aVR, aVF) показывает, что ось ориентирована горизонтально (см. рис. 178-6, а), вертикально (см. рис. 178-6, в) или занимает промежуточное положение (см. рис. 178-6,6). В первом случае конечный общий вольтаж комплекса QRS максимален в I отведении, комплекс практически изоэлектричен в III отведении и очень мал в отведении aVF. Это означает, что средняя ось направлена практически перпендикулярно плоскости III отведения. Во втором случае вольтаж комплексов в отведениях I и aVF почти одинаков и максимален в отведениях II и aVR. Средняя ось комплекса QRS находится при этом между положительным полю­сом II отведения и отрицательным полюсом отведения aVR. В третьем случае вольтаж комплекса максимален в отведениях II и aVF. В I отведении комплекс QRS практически изоэлектричен. Вследствие этого ось комплекса становится перпендикулярной плоскости I отведения. Аналогичный подход может быть использован для определения оси комплекса QRS в горизонтальной плоскости. Для третьего случая (см. рис. 178-6, в) в отведении V3 проекции сил изоэлектричны. Вследствие этого, как показано на схеме, в этом случае проекция оси QRS в горизонтальной плоскости ориентирована влево и кзади. Если эту информацию добавить к результатам ориентирования оси во фрон­тальной плоскости, то станет очевидно, что средний вектор комплекса QRS данной электрокардиограммы направлен вниз, влево и кзади. Те же подходы могут быть применены для анализа расположения средней оси зубца Т, который у здоровых людей, как правило, ориентирован в том же направлении, что и ось QRS. Угол между осями QRS и Г во фронтальной плоскости более 45° или более 60° в горизонтальной плоскости является признаком патологии.

Рис. 178-6. Три нормальные электрокардиографические кривые. а — горизонтальное, б — промежуточное и в — вертикальное расположение средних QRS-осей во фронтальной плоскости, построенных в шестиосевой системе. Кроме того, в части в представлен вектор, построенный в горизонтальной плоскости в аксиальной системе и ориентированный назад. Аналогичным образом построены векторы зубцов Т.

Электрическая активность предсердий. В норме средний вектор зубца Р направлен вниз и несколько кпереди. Во фронтальной плоскости ось зубца Р обычно ориентирована в направлении между + 30° и + 60°. Расширение правого предсердия сопровождается появлением высокого заостренного зубца Р амплитудой более 0,25 мВ. Значительнее всего он выражен в стандартных отведениях II и V1 (рис. 178-7). Расширение левого предсердия характери­зуется широким расщепленным зубцом Р во II отведении и инвертирован­ным или двухфазным зубцом Р в отведении V1. При этом инвертирован­ная часть двухфазного зубца Р шире и глубже его положительной части. В норме максимальная продолжительность зубца Р составляет 0,11 с. Продол­жительность зубца Р при дилатации левого предсердия обычно превышает 0,12 с.

Рис. 178-7. Зубцы Р при расширении правого предсердия (РПП) и расширении левого предсердия (РЛП).

Однако эти критерии не могут служить признаками, специфичными для увеличения левого предсердия. Такие же изменения встречаются и при нару­шениях внутрипредсердной проводимости (см. рис. 178-7). Различать эти два состояния следует на основании клинических данных.

Нарушения деполяризации желудочков: комплекс QRS. Поскольку комплекс QRS представляет собой электрокардиографическое отражение последовательно­сти, продолжительности и синхронности деполяризации всей мышцы левого же­лудочка, наличие в ней очаговых и диффузных изменений или поражение специфической проводящей ткани могут приводить к деформации этого комп­лекса. Деформации могут возникать в какой-то один период деполяризации: начало (рис. 178-8,6), терминальная часть (см. рис. 178-8,в), средний или поздний периоды (см. рис. 178-8, г) или носить диффузный характер (см. рис. 178-8,д—э).

Точка ранней активации желудочков в норме локализуется в средней части межжелудочковой перегородки слева. Вслед за ней активируется точка, находя­щаяся в нижней части межжелудочковой перегородки справа и в предлежа­щей части эндокарда свободной стенки желудочка. Фронт волны, исходящей из левой части перегородки, преобладает, что проявляется небольшим первичным зубцом R в отведении V1 (движение вперед) и небольшим первичным зубцом Q в отведениях I, aVL и/или V6 (движение вправо). В отведениях II, III и aVF можно также наблюдать небольшой первичный зубец Q, что указывает на не­значительное продвижение фронта первичной волны вверх. Продолжительность нормальных септальных зубцов Q не превышает 0,02 с, амплитуда их невелика. Амплитуда нормального зубца R в отведении V1 не превышает 0,4 мВ.

После начала деполяризации перегородки происходит быстрое распростра­нение ее по эндокарду обоих желудочков. В здоровом сердце масса левого желудочка больше, что подтверждается величиной и направлением возникающих электрических векторов (см. рис. 178-6). В норме процесс деполяризации ха­рактеризуется последовательным вращением мгновенных векторов справа и спе­реди влево, кзади и вверх (см. рис. 178-5,д—ж). У большинства людей макси­мальная продолжительность комплекса ORS в каком-либо одном отведении сос­тавляет от 0,05 до 0,08 с (в норме от 0,04 до 0,01 с). Продолжительность комплекса QRS 0,09—0,1 с можно рассматривать как вариант нормы, но это может быть и следствием нарушения проводимости в ограниченной зоне одного из желудочков. Увеличение продолжительности комплекса до 0,12 с и более свидетельствуют о блокаде правой или левой ножки пуска Гиса или тяжелом диффузном нарушении внутрижелудочковой проводимости (см. рис. 178-3).

Как правило, патологические первичные зубцы Q или R в отведении V1 регистрируются при уменьшении мышечной массы, нарушении последовательно­сти деполяризации миокарда, изменении соотношения мышечной массы обоих желудочков.

Нисходящее колено зубца R комплекса QRS — наиболее выраженная из всех волн ЭКГ, возвращающихся к исходному уровню в левых (напри­мер, 2®3 на рис. 178-8,г) или правых (зубец S®2 на рис. 178-8,д) прекор­диальных отведениях. Это нисходящее колено должно появляться не позже, чем через 0,035 с после начала комплекса QRS в отведении Vi или через 0,055 с после начала комплекса QRS в отведениях V5 или V6. Запаздывание нисходящего колена зубца R может быть признаком гипертрофии миокарда или нарушения проводимости (см. рис. 178-8).

Рис. 178-8. Комплексы QRS (отведение указано сверху над каждым примером). а — норма; б — увеличение общей продолжительности комплекса вследствие задержки появления начальной части комплекса QRS, что показано стрелками (1®2), при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта (см. гл. 183); в—увеличение общей продол­жительности комплекса вследствие замедления проведения возбуждения в терминаль­ной его части при блокаде правой ножки предсердно-желудочкового пучка показано стрелками (1®2); г—увеличение общей продолжительности комплекса вследствие замедления проведения возбуждения в средней (1® 2) и конечной (2®3) частях комплекса при блокаде левой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса); д— незначительное увеличение продолжительности всего комплекса (1®2) при гипертро­фии левого желудочка; е — деформация всего комплекса QRS (1 ® 2) при кардиомиопа­тии; ж—увеличение продолжительности всего комплекса (1®2) при нарушении ба­ланса электролитов; з—патологический зубец Q (1®2) при инфаркте миокарда. Характерное отклонение составляет 2 ® 3 в части г и S ® 2 в части д.

Предсердно-желудочковый узел и предсердно-желудочковый пучок (Гиса) об­разует единый путь нормального проведения импульса от предсердий к желу­дочкам. Однако в ряде случаев в миокарде могут функционировать дополнительные проводящие пути, представляющие собой мышечные пучки, расположенные параллельно атриоветрикулярному соединению и назы­ваемые пучками Кента. Пучки Кента служат анатомическим субстратом синд­рома Вольфа — Паркинсона — Уайта (см. гл. 184). На ЭКГ этот синдром проявляется волной дельта (см. рис. 178-8,6).

Нарушения реполяризации желудочков: сегмент ST, зубцы Т и U. В норме на электрокардиограмме сегмент ST изоэлектричен и имеет тот же потенциал, что и интервал между зубцом Т и следующим за ним зубцом Р. Отклонения сегмента ST от изолинии возникают в результате повреждения сердечной мышцы, нарушений синхронности деполяризации миокарда желудоч­ков, а также под влиянием фармакологических препаратов и изменений электро­литного баланса. Элевация сегмента ST, сочетающая со смещением вверх точки, в которой сегмент ST отходит от комплекса QRS, так называемой точки j, может быть вариантом нормы, в особенности у людей молодого возраста (рис. 178-9, а). Наиболее частыми причинами патологической элевации сегмента ST служат инфаркт миокарда и перикардит (см. рис. 178-9,6—е). В связи с этим необходимо дифференцировать его нормальную и патологическую элевацию. Горизонтальная депрессия сегмента ST или плавный переход его в отрица­тельный зубец Т возникают вследствие ишемии миокарда, большой нагрузки на желудочек, изменения характера деполяризации желудочков или в резуль­тате приема фармакологических препаратов (см. рис. 178-9,з,и,н,о,с,т).

Поскольку деполяризация миокарда желудочков распространяется в на­правлении от эндокарда к эпикарду, а реполяризация представляет собой элек­трический ток, обратный деполяризации, то можно было бы ожидать, что направление зубца Т будет противоположно ориентации комплекса QRS, если бы последовательность реполяризации была такой же, как и деполяризации. Однако вершина зубца Т обычно ориентирована в ту же сторону, что и основной зубец комплекса QRS (см. рис. 178-6). В связи с этим принято считать, что направление нормальной реполяризации обратно фронту деполяризации — от эпикарда к эндокарду. Зубец Т считается патологическим, если его вольтаж мал, он сам уплощен или инвертирован в тех отведениях, в которых он обычно имеет нормальную высоту, или напротив, если зубец Т чрезмерно высок и заострен. В векторной интерпретации инверсия зубца Т проявляется увели­чением угла между вектором комплекса QRS и вектором зубца Т (см. рис. 178-6). Среди наиболее распространенных причин патологического изменения зубца Т выделяют ишемическую болезнь сердца, гипертрофию и перенапря­жение миокарда желудочков, нарушение последовательности деполяризации, электролитный дисбаланс и фармакологические воздействия (см. рис. 178-9, в,г, е.и,л,м,о—т). Однако зачастую изменения зубца Т бывают неспецифическими.

Рис. 178-9. Изменения сегмента ST и зубца Т (в каждой части стрелкой показана основная электрокардиографическая особенность). а —ранняя реполяризация (элевация точки j), вариант нормы; б—острый перикардит:

1 — депрессия зубца Та, 2 — элевация сегмента ST; 3 — нормальный зубец Т; в — ранняя фаза острого инфаркта миокарда (ОИМ): 1 —элевация зубца Т; 2—высокий острый зубец Т; крутой подьем между 1 и 2; г—ОИМ: 1 —маленький зубец Q; 2— элевация сегмента ST; 3—высокий острый зубец Т, между 2 и 3 крутой подъем; д— ОИМ: 1 — патологический зубец Q; 2 — элевация сегмента ST; е — ОИМ: 1 — зубец Q; 2 — элевация сегмента ST; 3 — терминальная инверсия зубца Т; ж — стенокардия (вариант Принцметала) с элевацией сегмента ST во время приступа болей; з, и — стено­кардия (обычная форма) с горизонтальным или внизнаправленным снижением сегмента ST во время болей или при физической нагрузке; к — депрессия точки J в вверхнаправленное снижение сегмента ST при физической нагрузке (нормальная реакция); л — первичная инверсия зубца Т(2) при ишемии или первичном мышечном заболевании; м — инфаркт миокарда (стадия заживления): 1 — патологический зубец Q; 2 — сегмент ST вернулся к изолинии; 3 — симметричный инвертированный зубец Т; н — изменения под влиянием сердечных гликозидов: 1 — реверсия сегмента ST, сливающегося с (2) — вертикальным коленом зубца Т; о, р — неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, часто встречающиеся при хронической ишемической болезни сердца; с—феномен на­пряжения левого желудочка, характеризующийся 1 — реверсией сегмента ST; 2 — асимметрическим инвертированным (вторичным) зубцом Т; т—реверсированный сег­мент ST, переходящий в глубокий инвертированный зубец Т при нарушении внутриже­лудочковой проводимости.

Зубец U обычно положителен в тех отведениях, в которых положителен комплекс QRS. Патологические изменения зубца U заключаются либо в чрез­мерном увеличении его вольтажа, либо в появлении этого зубца в отведениях, в которых он, как правило, отсутствует, либо в его инверсии. Встречаются они при ишемической болезни сердца, чрезмерной нагрузке на левый желудочек, нарушении электролитного баланса. К сожалению, информация, которую несет зубец U, чаще всего неспецифична.

Электрокардиографические проявления гипертрофии желудочков. Естествен­ное преобладание массы левого желудочка над правым, проявляющееся харак­терной формой комплекса QRS, частично или полностью нивелируется при ги­пертрофии правого желудочка или, напротив, усугубляется при гипертрофии левого желудочка (рис. 178-10). При гипертрофии правого желудочка резуль­тирующие силы деполяризации, направленные в норме влево и кзади, смеща­ются вправо и кпереди. На ЭКГ это проявляется высоким зубцом R в отведении V1 (не менее 0,5 мВ) в сочетании с патологическим зубцом 5 в отведениях V5 или V6 (не менее 0,7 мВ). Во фронтальной плоскости средняя ось комп­лекса QRS смещается вправо от вертикали (обычно угол превышает 110°). При менее выраженной гипертрофии правого желудочка в отведении V1 может сохраниться умеренно глубокий зубец 5. При этом вольтаж зубца R превы­шает вольтаж зубца 5. В ряде случаев вольтаж зубца R в отведении V1 не меняется, в то время как в отведениях V5 и V6 терминальный зубец S становится глубоким. Первым признаком гипертрофии левого желудочка, затрагивающим комплекс QRS, служит повышение его вольтажа в тех отведениях, которые отражают электрическую активность левого желудочка. Вольтаж зубца R в стан­дартных отведениях от конечностей может превысить верхний предел нормы, составляющий 2 мВ. Одновременно наблюдается тенденция к смещению оси комплекса QRS во фронтальной плоскости влево. Маловероятно, что гипер­трофия левого желудочка может быть единственной причиной смещения оси комплекса QRS более чем на —30°, однако смещения в пределах от 0° до —30° нередки (см. рис. 178-10). При этом состоянии можно обнаружить глубокий зубец S в отведениях V1 или V2 (более 2,5 мВ) или патологический зубец R в отведениях V5 или V6 (более 2,5 мВ). Если изменения вольтажа зубцов, характерные для гипертрофии левого желудочка, сочетаются с нормальными зубцами Т, то электрокардиографическую информацию следует интерпретиро­вать с учетом индивидуальных конституциональных особенностей пациента. У мо­лодых здоровых людей с узкой грудной клеткой часто можно встретить высокий комплекс QRS, соответствующий критериям гипертрофии левого желудочка, кото­рая при этом отсутствует. Однако если изменения сегмента ST и зубца Т сопро­вождаются признаками «перегрузки» левого желудочка (см. рис. 178-9, с, 178-10), то диагноз его гипертрофии не вызывает сомнений. Подобным же образом пограничные изменения вольтажа зубцов более специфично указывают на нали­чие гипертрофии левого желудочка, если они сочетаются с изменениями сегмента ST и зубца Т, вызванными напряжением левого желудочка.

Острый инфаркт миокарда. При инфаркте миокарда последовательно или одновременно происходят три основных патофизиологических процесса — ишемия миокарда, его повреждение и инфаркт. ЭКГ-признаки этих процессов включают изменения зубца Т (ишемия), сегмента ST (повреждение) и комплекса QRS (инфаркт). Наиболее ранним признаком острой ишемии миокарда можно рас­сматривать увеличение амплитуды и заострение зубца Т — он становится «сверхострым» (см. рис. 178-9, в, г). Затем происходит его симметричная инверсия (см. рис. 178-9, е, л). Нарушение электрической целостности клеточных мембран сопровождается появлением то-ков повреждения. Характерным электрокардиогра­фическим признаком прогрессирующего трансмурального инфаркта в отведениях, отражающих электрическую активность миокарда, находящегося перед зоной ин­фаркта, служит элевация сегмента ST (см. рис. 178-9, в,е). Сочетание ишемии и повреждения миокарда вызывает элевацию сегментов ST, за которыми следует либо высокий, острый зубец Т (на очень ранних стадиях), либо отрицательный зубец Т (рис. 178-11). В отведениях, отражающих электрическую активность участков миокарда, расположенных позади зоны инфаркта, имеют место реципрокные изменения: развивается депрессия сегмента ST, зубец Т при этом не изменяется или становится изоэлектричным (см. рис. 178-11; 178-12). Существуют разногласия по вопросу о различиях между «реципрокными изменениями» и практически идентичными ишемическими изменениями, возникающими в этот же момент в отдаленном от зоны инфаркта участке миокарда, так называемой «ишемией на расстоянии». Однако депрессия сегмента ST, видимо, может встре­чаться в обоих случаях. По мере разрешения фазы острого повреждения сегмент ST возвращается в исходное положение. Тем не менее отрицательный зубец Т может сохраняться в течение многих месяцев или лет (см. рис. 178-9,м). При трансмуральном инфаркте миокарда деформируется и комплекс ORS, появляются так называемые патологические зубцы Q. Патологическими они считаются, если появляются в отведениях, в которых раньше отсутствовали, а также если стано­вятся очень широкими (более 20 мс) или очень глубокими (более 0,2 мВ).

Рис. 178-10. Гипертрофия желудочков. Гипертрофия и перегрузка левого желудочка проявляется повышением амплитуды зубца R более 2,0 мВ в отведениях от конечностей; более 2,5 мВ в грудных отведениях V5 и V6; глубоким зубцом S в отведении V1 более 2,5 мм. Сумма амплитуд зубца S в отведениях V5 или v6 превышает 3,5 мм. На напряжение миокарда указывает ревер­сированный сегмент ST и асимметрично инвертированные зубцы Т, особенно в боковых груд