Кинг К. Холмс, Шейла А. Люкхарт (King К. Holmes, Shella A. Lukehart)

Определение. Сифилис — хроническая системная инфекция, вызываемая Treponema pallidum подвид pallidum. Передается половым путем, инкубацион­ный период в среднем продолжается около 3 нед и сопровождается развитием первичного очага поражения, связанного с регионарным лимфаденитом. Вторич­ная бактериемическая стадия связана с развитием генерализованных очагов поражения слизистых оболочек и кожных покровов и генерализованной лимфаденопатией. Латентный период субклинического течения инфекции продолжается много лет. И примерно в 30% нелеченых случаев развивается третичная стадия, характеризующаяся развитием прогрессирующих деструктивных слизисто-кожных, мышечно-костных или паренхиматозных очагов, аортитов или поражений центральной нервной системы.

Этиология. Открытие Т. pallidum в сифилитическом материале было сделано Шаудинном и Хофманом в 1905 г. Treponema pallidum — один из многих спирале­видных микроорганизмов, передвигающихся посредством вращательных движений вокруг своей продольной оси. Спирохеты включают три рода микроорганизмов, патогенных для человека и многих животных; Leptospira, вызывающая лептоспироз человека; Borrelia, включая В. recurrentis и В. vincentii, которые .вызывают рецидивирующую лихорадку и язвенно-пленчатую ангину (ангину Венсана), так же как и В. burgdorferi, этиологический агент болезни Лима; Treponema, ответ­ственные за заболевания, известные как трепонематозы. Treponema включает Т. pallidum подвид pallidum (далее обозначается как Т. pallidum), вызываю­щий сифилис; Т. pallidum подвид pertenue, Т. pallidum подвид endernicum и Т. carateum, микроорганизмы, которые вызывают фрамбезию, эндемический сифилис и пинту (см. гл. 123); Т. paraluiscuniculi — возбудителя сифилиса кро­ликов. К другим тренонемам относятся непатогенные виды, обнаруживаемые в ротовой полости человека, и некоторые виды сапрофитических анаэробных генитальных трепонем, обладающих низкой патогенностью и часто сосуществующих с анаэробными грамотрицательными палочками в язвенных генитальных очагах (так называемые фузоспирохетические инфекции). При исследовании в темном поле они могут быть ошибочно приняты за Т. pallidum. .

Т. pallidum —тонкий нежный микроорганизм, имеющий от 6 до 14 завитков спирали и заостренные концы. Общая длина спирохеты составляет 6—15 мкм, ширина — 0,2 мкм. Цитоплазма окружена трехслойной цитоплазматической мем­браной, которая в свою очередь окружена нежным внутренним слизистопептид-ным слоем — перипластом. Считается, что он состоит из перемежающихся моле­кул М-ацетилглюкозамина и М-ацетилмурамовой кислоты и создает некоторую структурную ригидность, тогда как наружный слой—липопротеиновая мембра­на — селективно проницаема и осмотически чувствительна. Спиральная структура Т. pallidum поддерживается шестью фибриллами, по три с каждого конца ми­кробной клетки. Фибриллы обматывают клетку, располагаясь в пространстве между внутренней клеточной стенкой и наружной клеточной мембраной, и, по всей вероятности, являются сокращающимся элементом клетки, ответственным за ее подвижность. Ни один из четырех патогенных видов трепонем не удалось до сих пор вырастить in vitro в количествах, достаточных для проведения де­тального изучения микроорганизма, и никаких существенных морфологических, серологических или метаболических различий между ними не установлено. Они различаются первично в соответствии с вызываемыми ими клиническими синдро­мами. Немногочисленные исследования с заражением животных также выявили некоторые различия в ответной реакции макроорганизма и в вирулентности даже среди различных штаммов Т. pallidum. Единственным известным естественным хозяином бледной спирохеты является человек. Многих млекопитающих можно заразить Т. pallidum, но только у людей, человекообразных обезьян и некоторых лабораторных животных развиваются сифилитические очаги поражения. Виру­лентные штаммы Т. pallidum поддерживаются на кроликах.

Историческая справка. Первые описания сифилиса относятся к концу XV сто­летия, когда пандемия, известная как великая оспа (сифилис) в отличие от малой оспы (оспа), распространилась по Европе и Азии. Тяжелые формы болезни и смертельные исходы часто наблюдались в течение вторичной стадии заболевания, указывая на высокую необъяснимую вирулентность возбудителя, почти не встре­чающуюся в настоящее время, за исключением случаев врожденного сифилиса. Характер распространения болезни половым путем был установлен еще во время Европейской пандемии. Затем последовало описание первичной и вторичной ста­дий заболевания. На протяжении XVIII и XIX веков были распознаны основные сердечно-сосудистые и неврологические осложнения позднего сифилиса. Сифили­тическая природа гумм не была установлена до текущего столетия.

Большая серия важных научных достижений началась в 1903 г. в связи с успешным воспроизведением сифилиса на приматах. Открытие возбудителя сифи­лиса, обнаруженного в сыворотке из вторичных сифилитических очагов пора­жения, было сделано в 1905 г. В 1910 г. были внедрены в практику реакция свя­зывания комплемента для диагностики, а также соединение мышьяка, арсфенамин [ (Arsphenamine), соединение 606, сальварсан (Salvarsan)], эффективный препарат для лечения сифилиса.

Эпидемиология. Почти во всех случаях заражение сифилисом происходит в результате полового контакта при наличии инфекционных очагов (шанкр, бляшка на слизистой оболочке, кожная сыпь или широкая кондилома). В редких случаях инфекция распространяется посредством неполовых персональных контактов, внутриутробного заражения или при переливаниях крови.

В США смертность детей от сифилиса и вновь выявленные случаи сифили­тических психозов снизились с 1940 г. на 99%. Общее число случаев позднего и позднего скрытого сифилиса с 1943 г. снижается почти ежегодно. В 1983 г. уро­вень заболеваемости составляет 7,4 на 100000 населения, что соответствует снижению заболеваемости с 1943 г. на 98%. В 1983 г. было зарегистрировано только 239 случаев врожденного сифилиса, что означает снижение с 1941 г. на 98%. Однако в 1984 г. был зарегистрирован 321 случай — повышение на 34% по сравнению с предыдущим годом. Количество новых случаев инфекционного сифилиса достигло апогея в 1947 г., затем постепенно снизилось до 6000 в 1957 г., но затем в конце 70-х годов вновь начало увеличиваться. В 1984 г. было зареги­стрировано 285599 случаев первичного и вторичного сифилиса и 23 117 случаев раннего скрытого сифилиса. Рассчитанное число незарегистрированных случаев значительно больше.

Пик заболеваемости сифилисом наблюдается в возрастной группе от 15 до 34 лет. В США соотношение зарегистрированных случаев раннего (менее 1 года) сифилиса у мужчин и женщин увеличилось с 0,8:1 в 1950 г. до 3,2:1 в 1980 г. и снизилось до 2,6:1 в 1983 г. Высокий показатель соотношения сифилиса у мужчин и женщ ин объясняется диспропорциональным распространением сифи­лиса среди мужчин-гомосексуалистов. Среди всех мужчин с первичным, вторич­ным или ранним скрытым сифилисом, опрошенных в США в 1980 г., половина были гомо- или бисексуалистами. Было высказано соображение, что наблюдав­шееся с 1983 г. снижение частоты распространяющихся половыми путями болез­ней, включая сифилис, объясняется эпидемией СПИДа, за счет которой снизилось количество новых половых связей у гомосексуалистов. В отношении сифилиса существуют данные, свидетельствующие в пользу этой гипотезы. В то же время, хотя общее количество зарегистрированных случаев первичного и вторичного сифилиса снизилось с 1983 по 1984 г. на 12,7%, количество случаев первичного и вторичного сифилиса среди женщин на этот же период снизилось также на 12,2%. Эти данные показывают, что среди гомосексуалистов снижение заболе­ваемости происходит не быстрее, чем среди гетеросексуалов.

Хотя, согласно официальным данным, заболеваемость сифилисом выше среди лиц неевропеоидной расы, чем среди представителей европеоидной расы, а забо­леваемость городского населения выше, чем сельского, эти различия частично объясняются тем, что городское население лечится в государственных учрежде­ниях, где обязательна полная регистрация. Наивысшие показатели заболеваемо­сти ранним сифилисом отмечаются в южных и юго-западных штатах, т. е. в ре­гионах с преобладанием сельского населения.

Среди больных с зарегистрированным в 1983 г. ранним сифилисом 52% были выявлены в результате их личного обращения к врачу, 24% — как лица, входившие в контакт с больным, и 23% — в результате серологического скрининга. Опрос больных ранними формами сифилиса выявлял в среднем на каждого заболевшего по 1,98 сексуальных контактов. Приблизительно один или два инди­вида, называемые контактами по сифилису, оказывались зараженными. У многих контактных лиц в момент их первого обследования уже имелись клинические проявления сифилиса, а около 30%, вероятно, неинфицированных лиц, контакти­ровавших с больным сифилисом, обследованных в течение 30 дней с момента заражения, находились в инкубационном периоде болезни, и в случае отсутствия лечения у них развивался клинически выраженный сифилис. В связи с этим выяв­ление и «эпидемиологическое» лечение всех контактных лиц, недавно подверг­шихся заражению, стало важным аспектом борьбы с сифилисом. Большое значе­ние имеет выявление больных сифилисом с помощью серологического обследо­вания и в первую очередь беременных женщин, всех больных при поступлении в лечебные учреждения, новобранцев и лиц, проходящих медицинское обследова­ние. Из 45 млн проб крови, исследованных в США в течение 1980 г., 1,5 млн дали положительный результат и явились показателем нелеченого сифилиса, ранее леченого сифилиса или были ложноположительными. Из всех зарегистри­рованных в 1983 г. случаев раннего сифилиса продолжительностью менее 1 года 47% были выявлены либо как прямой результат контакта, либо при серологиче­ском тестировании. Более противоречивыми являются правила и инструкции, тре­бующие рутинного серологического обследования на сифилис перед вступлением в брак. Из 3,8 млн серологических исследований на наличие сифилиса, выполнен­ных перед вступлением в брак в 1978 г., только 1 из 8461 пробы была положи­тельной в отношении заразительного сифилиса. Число положительных результа­тов, касающихся скрытого сифилиса, требующего лечения, вероятно, больше, хотя точные национальные данные неизвестны. Каждая форма инфекции требует специального анализа и учета; в общем наиболее высокие показатели, по данным серологических исследований, выполненных перед вступлением в брак, получены в таких, южных штатах, как Техас и округ Колумбия.

Естественное течение и патогенез нелеченого сифилиса. Возбудитель сифили­са быстро пенетрирует интактные слизистые оболочки или поврежденные участки кожи и в течение нескольких часов внедряется в лимфатические сосуды и кровь, вызывая развитие системной инфекции и метастатических фокусов задолго до появления первичного очага или после его появления. Кровь больного, находя­щегося в инкубационном периоде сифилиса, индуцирована и может служить источником распространения болезни. Время генерации Т. pallictum составляет приблизительно от 30 до 33 ч. а продолжительность инкубационного периода обратно пропорциональна количеству внедрившихся в организм микроорганизмов. К моменту появления клинически выраженного очага концентрация спирохет обычно достигает по крайней мере 10 микробных тел на 1 г ткани. При экспери­ментальном заражении кроликов или человека инфекцию могут вызывать очень малые количества спирохет. Это ведет к развитию видимого очага поражения только спустя несколько недель, хотя гистологические изменения появляются раньше. Внутрикожное введение 10⁶ микроорганизмов обычно вызывает образо­вание очага поражения в течение 72 ч. Количество особей возбудителя, необхо­димое для развития у человека выраженной инфекции, было определено с по­мощью введения каждому из 8 добровольцев трех различных доз возбудителя одновременно в разные участки. За тот период времени, в течение которого у всех испытуемых в месте введения 10 микроорганизмов развился шанкр, в участках введения 10² и 10 микробных тел он образовался у 63 и 38% соответственно. Инкубационный период при введении самой малой дозы колебался от 20 до 42 дней. На основании этих результатов инфекционная доза (ID₅₀) была опреде­лена как равная 57 КОЕ Т. pallidum. В среднем инкубационный период у чело­века составляет 21 день при условии, что средняя доза заражения при инфицировании естественным путем составляет от 500 до 1000 КОЕ Т. pallidum. Хотя традиционно продолжительность инкубационного периода определяют в интер­вале 9—90 дней, экспериментальные исследования по заражению человека и кро­ликов показали, что период с момента инокуляции возбудителя до появления ви­димого первичного очага редко превышает 6 нед. Лечение во время инкубацион­ного периода замедляет развитие первичного очага, но нет оснований считать, что оно уменьшает вероятность возникновения симптоматического заболевания.

Первый очаг появляется на месте внедрения возбудителя, персистирует в те­чение 2—6 нед и затем спонтанно излечивается. Гистологическое исследование первичных очагов выявляет периваскулярную инфильтрацию, преимущественно лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами, с пролиферацией эндо­телия капилляров и последующей облитерацией мелких кровеносных сосудов. В это время спирохета выявляется в шанкре в пространствах между эпители­альными клетками, а также в инвагинациях или фагосомах, образованных эпи­телиальными клетками, фибробластами, плазматическими клетками и эндотелиальными клетками малых капилляров, в лимфатических каналах и в регионарных лимфатических узлах. Могут выявляться макрофаги, захватившие спирохет в фагоцитарные вакуоли, где они подвергаются разрушению.

Генерализованные паренхиматозные, органические и слизисто-кожные прояв­ления вторичного сифилиса обычно выявляются через 6—9 нед после заживления шанкра, хотя у 15% больных вторичным сифилисом имеются персистирующие или заживающие шанкры. У другой категории больных вторичные очаги могут появляться только спустя несколько месяцев после заживления шанкра, а в неко­торых случаях латентная стадия болезни развивается без проявления каких-либо вторичных очагов. Во вторичных пятнисто-папулезных кожных очагах обнаружи­ваются гистологические признаки гиперкератоза эпидермиса, пролиферация ка­пилляров с набуханием эндотелия в поверхностных слоях истинной кожи и кож­ных сосочках с миграцией полиморфно-ядерных лейкоцитов, а в глубоких слоях истинной кожи — периваскулярной инфильтрацией моноцитами, плазматическими клетками и лимфоцитами. Спирохеты обнаруживаются во многих тканях, включая водные среды глаза и спинномозговую жидкость. Изменения состава цереброспинальной жидкости наблюдаются во время вторичной стадии сифилиса у 40% больных. Гепатит и обусловленный иммунными комплексами гломерулонефрит наблюдаются относительно редко, однако они расцениваются как прояв­ления раннего сифилиса. Генерализованную лимфаденопатию выявляют у 85% больных вторичным сифилисом; она характеризуется заметной фолликулярной гиперплазией с гистиоцитарной инфильтрацией и лимфоцитарным истощением паракортикальных отделов; в этих участках спирохеты присутствуют в наиболь­ших количествах. Причины парадоксального появления вторичных проявлений сифилиса на фоне высоких титров гуморальных антител (включая иммобили­зующие антитела) к Т. pallidum неизвестны. Активные проявления вторичных очагов ослабевают в течение 2—6 нед, и болезнь переходит в латентную стадию, выявляемую только с помощью серологических исследований. В доантибактериальную эру у 25% нелеченых больных отмечали развитие одной или нескольких последующих генерализаций процесса или развитие локализованных слизисто-кожных рецидивов поражения на протяжении первых 2—4 лет после заражения. Так как 90% таких рецидивов инфекции наблюдаются в течение первого года заболевания, выявление и обследование половых партнеров чрезвычайно важны для той категории больных сифилисом, продолжительность заболевания у кото­рых составляет менее 1 года.

Всемирная организация здравоохранения произвольно разделяет скрытый (латентный) сифилис на две стадии: ранний скрытый сифилис (продолжитель­ностью менее 1 года) и поздний скрытый сифилис (продолжительностью более 1 года). Однако в связи с тем, что рецидивы инфекции могут развиваться в тече­ние первых 2 лет и риск врожденного сифилиса в течение этого времени после заражения остается достаточно высоким. Международная Классификация Болез­ней определяет ранний скрытый сифилис как заболевание продолжительностью менее 2 лет, а поздний скрытый сифилис как процесс, продолжающийся более 2 лет. В доантибактериальный период примерно у 30% больных с нелеченым латентным сифилисом развивалось клинически выраженное третичное заболева­ние. В настоящее время достижения в области медицинского просвещения об­щества, специфическая и адекватная терапия раннего и скрытого сифилиса зна­чительно снизили частоту третичных заболеваний. В прошлом наиболее распро­страненным типом третичной стадии болезни была гумма, доброкачественный гранулематозный очаг. В наши дни гумма встречается очень редко, вероятно потому, что она легко поддается воздействию очень низких доз противосифилитических препаратов. Оставшиеся третичные очаги вызваны облитерирующим эндартериитом мелких сосудов, затрагивающим vasa vasorum восходящей аорты и, реже, центральную нервную систему. Факторы, определяющие развитие третич­ной стадии заболевания, неизвестны.

Ретроспективное изучение течения нелеченого сифилиса проводили на группе около 2000 больных с клинически выраженным первичным или вторичным сифи­лисом (Осло, 1891—1951 г.), проспективное изучение проводили на 431 предста­вителе негроидной популяции (мужчины) с выявленным серологическим методом скрытым сифилисом продолжительностью 3 и более лет [Tuskegee, 1932— 1972 гг.]; ретроспективно изучали результаты вскрытия 198 больных, умерших от нелеченого сифилиса.

В исследовании, проведенном в Осло, установили, что у 24% больных вто­ричные рецидивирующие очаги развились в течение 4 лет, а у 28% в конечном итоге появились один или несколько симптомов позднего сифилиса. Сифилитиче­ское поражение сердечно-сосудистой системы, включая аортит, обнаружено у 10% больных, .однако у лиц, заразившихся сифилисом в возрасте до 15 лет, вовлечения в процесс сердечно-сосудистой системы не отмечено. Симптоматиче­ский сифилис нервной системы отмечается у 7% больных, а у 16% развива­ется доброкачественный третичный сифилис (гумма кожи, слизистых оболочек или костей). Сифилис является первичной причиной смерти у 15% мужчин и у 8% женщин. Однако многие больные, остававшиеся в живых к моменту завер­шения исследования в Осло, составили группу риска в отношении развития ос­ложнений, таких как туберкулез или другие инфекции, признаки которых были в свое время проигнорированы, поэтому цифры, полученные в Осло, по-видимо­му, отражают минимальный риск поздних осложнений. По результатам вскрытия сердечно-сосудистый сифилис обнаружен у 35% мужчин и 22% женщин. Таким образом, тяжелые поздние осложнения чаще наблюдаются у мужчин, чем у женщин.

В исследовании, проведенном в Tuskegee, показано, что уровень смертности у нелёченых больных сифилисом лиц негроидной расы составил среди мужчин в возрасте 25—50 лет на 17% выше, чем среди мужчин, не страдавших сифилисом, а 30% всех смертельных исходов обусловлены сифилисом сердечно-сосудистой и нервной систем. Этические вопросы, поднятые этим исследованием, возникли в доантибактериальную эру, а затем переместились на ранние 70-е годы. Они имели большое влияние на развитие современного направления в проведении медицин­ских экспериментов на человеке. Наиболее важным фактором повышения уровня смертности является сердечно-сосудистый сифилис. Анатомические признаки аортита обнаруживаются у 40—60% подвергнутых аутопсии умерших от сифи­лиса (по сравнению с 15% в контроле), тогда как сифилис центральной нервной системы был обнаружен только у 4%. У больных отмечалось повышение артери­ального давления. По данным исследования, проведенного в Tuskegee, заболевае­мость сердечно-сосудистым сифилисом была выше, а сифилисом центральной нервной системы — ниже, чем по данным исследования в Осло. Оба этих иссле­дования показали, что примерно у 30% больных с нелеченым сифилисом разви­ваются клинические и патологоанатомические проявления третичного сифилиса; около 25% умирают непосредственно в результате третичного сифилиса, и, кроме того, отмечаются смертельные исходы как опосредованный результат третичного сифилиса. Нелеченый сифилис может повысить чувствительность больных к дру­гим заболеваниям, так же как и лица, заразившиеся сифилисом, могут одновре­менно стать более чувствительными к другим болезням.

Проявления. Первичный сифилис. Типичный первичный шанкр обычно начинается как единичная безболезненная папула, которая быстро стано­вится эрозированной, уплотняется (не всегда), приобретая хрящевидную конси­стенцию, выявляемую при пальпации по краям и в области дна язвы (рис. 122-1). Результаты гистологического исследования язвы свидетельствуют о мононуклеарных и гистиоцитарных инфильтратах с облитерирующим эндартериитом и периартеринтом мелких сосудов. При электронно-микроскопическом исследовании Т. palliclum выявляется в интерстициальных периваскулярных пространствах и в фагосомах, образованных макрофагами, нейтрофилами, эндотелиальными и плаз­матическими клетками.

У гетеросексуальных мужчин шанкр обычно локализуется на половом члене. У гомосексуальных мужчин шанкр часто обнаруживается в анальном канале или прямой кишке, в ротовой полости или на наружных половых органах. Он может располагаться на любом участке тела. У женщин наиболее часто местами лока­лизации шанкра являются шейка матки и половые губы. У женщин и у мужчин-гомосексуалистов первичный сифилис часто не диагностируется. Например, в те­чение 1974 г. в США 42% случаев раннего сифилиса у гетеросексуальных муж­чин было выявлено на первичных стадиях, тогда как у гомосексуальных мужчин было выявлено только 23% ранних случаев, а среди женщин — лишь 11%. Аноректальный сифилис составляет только около 15% первичного сифилиса среди гомосексуалистов в США, что, по всей вероятности, объясняется тем, что аноректальные щанкры наиболее часто протекают бессимптомно, не обнаружива­ются при клиническом обследовании больных с подозрением на сифилис, или врачу при обследовании анальных очагов не удается определить их сифилитиче­скую природу. Первичный очаг сопровождается регионарной лимфаденопатией, развивающейся в течение одной недели с момента появления очага. Лимфати­ческие узлы уплотнены, безболезненны, нагноения нет. Паховая лимфаденопатия носит двусторонний характер и наблюдается при шанкре, локализующемся как в области прямой кишки, так и в области половых органов, так как лимфатиче­ский дренаж ануса осуществляется в паховые лимфоузлы. .Заживление шанкра происходит в течение 4—6 нед (с колебаниями от 2 до 12 нед), но лимфадено­патия может персистировать в течение месяцев.

Распространены атипичные первичные очаги. Клинические проявления зави­сят от количества возбудителя, проникшего в организм, и от предшествующего развитию инфекции иммунного статуса больного. Большая доза заражения вызы­вает в неиммунном организме добровольцев образование язвенного очага, в отде­ляемом которого в темном ноле обнаруживаются спирохеты, а у лиц с первич­ным сифилисом в анамнезе — образование бактериоскопически отрицательной по данным исследования в темном поле малой папулы, бессимптомной сероположительной латентной инфекции, или реакция полностью отсутствует. Малая доза заражения даже у неиммунных лиц вызывает лишь образование папулезных очагов. Следовательно, диагноз сифилиса должен устанавливаться даже в слу­чаях обнаружения тривиальных или атипичных генитальных очагов, дающих отрицательные результаты при исследовании в темном поле зрения. К наиболее распространенным генитальным очагам, которые необходимо дифференцировать от первичного сифилиса, относятся суперинфицированные травматические очаги, поражения половых органов вирусом простого герпеса (см. гл. 136) и мягкий шанкр (см. гл. 110). Первичный генитальный герпес может вызы­вать паховую аденопатию; лимфатические узлы при пальпации болезненные и сопровождаются развитием множественных болезненных везикул, которые позднее изъязвляются, системными симптомами и лихорадкой. Рецидивирующий генитальный герпес, как правило, начинается с формиро­вания скопления болезненных везикул, обычно без сопутствующей аденопатии. Мягкий шанкр характеризуется образованием болезненных, поверхностных экссудативных, неуплотненных, чаще всего множественных язв. Аденопатия мо­жет быть одно- или двусторонней, лимфатические узлы болезненные и нагнаи­вающиеся.

Вторичный сифилис. Проявления вторичной стадии сифилиса много­образны, но обычно включают локализованные или диффузные симметричные слизисто-кожные очаги и гснерализованную лимфаденопатию с безболезненными лимфатическими узлами. Заживление первичного шанкра наблюдается примерно в 15% случаев. Кожные изменения проявляются макулярными, папулезными, папулосквамозными, а иногда и пустулезными сифилидами, часто с одновремен­ным наличием одной или нескольких форм проявления. Высыпания могут быть настолько мало выраженными, что приблизительно у 25% больных с видимой сыпью вторичного сифилиса протекают незаметно. Начальные очаги поражения двусторонние, симметричные, бледно красные или розовые, не вызывающие зуда, несливные, в виде округлых пятен диаметром 5—10 мм, располагающиеся на туловище или конечностях (рис. 122-2). Спустя 1—2 мес появляются также папулезные очаги от 3 до 10 мм в диаметре. При прогрессировании они могут формировать различные переходные очаги вплоть до некротических, напоминаю­щих пустулы, что сопровождается усилением эндартериита и периваскулярной мононуклеарной инфильтрации. Эти очаги склонны к распространению и могут локализоваться на ладонях и подошвах (рис. 122-3), на лице и волосистой части кожи головы. Крошечные папулезные фолликулярные сифилиды, вовлекающие в процесс волосяные фолликулы, могут вызывать развитие алопеции (alopecia areata) и потерю волосистого покрова головы, бровей или бороды. При вторичном сифилисе так же, как и при других системных заболеваниях, возмож­на потеря волосистого покрова вне петехиальных участков (telogen effuvium). Прогрессирующий облитерирующий эндартериит и ишемия приводят к поверх­ностному шелушению папул (папулочешуйчатые сифилиды), а в ряде случаев—к центральному некрозу (пустулезный сифилид). В участках тела с повышенной влажностью, температурой и наличием опрело­стей, включая перианальные области, наружные женские половые органы, мо­шонку и внутренние поверхности бедер, подмышечные впадины, участки кожи под отвислыми молочными железами, папулы увеличиваются в размерах, подверга­ются эрозии, и на месте их формируются широкие, влажные розовые или грязно-серые высокозаразительные очаги, называемые широкими кондиломами. Такие образования наблюдаются у 10% больных вторичным сифилисом. Поверхностные эрозии слизистых оболочек, получившие название слизистых бляшек, развиваются почти у 30% больных и могут располагаться на губах, слизистой оболочке ротовой полости и языка (рис. 122-4), неба, глотки, наружных женских половых органов и влагалища, мужском половом члене или внутренней поверхности крайней плоти. Типичная слизистая бляшка представляет собой безболезненную серебристо-серую эрозию, окруженную красной периферической зоной.

Рис. 122-1. Первичный шанкр мужского полово­го члена. (Перепечатано с разрешения Sexually Transmitted Diseases. Prof. Dr. E. Stolz, Rotter­dam, Boehringer Ingel-heim International, 1977.)

Широкие кондиломы особенно распространены во время рецидивов вторич­ного сифилиса. При этом кожные очаги имеют тенденцию асимметричного рас­пространения, характеризуются более выраженной инфильтрацией, напоминающей кожные очаги позднего сифилиса и, вероятно, отражающей усиливающийся кле­точный иммунитет.

К числу конституниональных симптомов, сопровождающих вторичный сифи­лис или предшествующих ему, относятся ангины (15--30%), лихорадка (5—8%), снижение массы тела (2—20%). недомогание (25%), анорексия, головная боль (10%) и менингеальные симптомы (5%). Острый менингит наблюдается только у 1—2% больных, но увеличение количества клеточных элементов и по­вышение уровня белка в спинномозговой жидкости обнаружено у 30% и более больных. Почти у 40% больных вторичным сифилисом удается обнаружить Т. pallidum при введении спинномозговой жидкости кроликам. Это часто корре-

Рис. 122-2. Макулопапулезная сыпь при вторич­ном сифилисе. (Перепеча­тано с разрешения из Sexually Transmitted Di­seases. Prof. Dr. E. Stolz. Rotterdam. Boehringer Ingelheim International, 1977.)

Рис. 122-3. Вторичная сыпь на ладонях и подо­швах. (Из Ronald Roddy; перепечатано с разреше­ния из Gynec. and Obstet. Ed. J. W. Sciarra, New York; Harper and Row, 1985.)

Рис. 122-4. -Макулезная сыпь на языке. (Из Ro­nald Roddy перепечатано с разрешения из Sexually Transmitted Diseases/Eds. К. К. Holmes et al., New York; McGraw-Hill, 1984.)

лирует с патологическими изменениями состава спинномозговой жидкости, но может также наблюдаться и у больных с нормальным ее составом.

При вторичном сифилисе часто поражается желудочно-кишечный тракт, что может проявляться гипертрофическим сифилитическим гастритом, подозритель­ным на linitis plastica или лимфосаркому желудка, бляшковидный проктит или же либо язвенное, либо состоящее из скопления очагов злокачественное новообра­зование прямой и сигмовидной кишок.

К другим менее распространенным осложнениям вторичного сифилиса отно­сятся гепатиты, нефропатия, артриты, периоститы и иридоциклиты. К числу изменений органа зрения, позволяющих заподозрить вторичный сифилис, относятся необъяснимые другими причинами изменения соска зрительного яблока, невриты зрительного нерва и синдром пигментированного ретинита, а также классический (особенно гранулематозный) ирит или увеит. Диагноз вторичного сифилиса часто устанавливается только после того, как выявляется неэффектив­ность стероидной терапии. Сифилитический гепатит распознается по наличию необычайно высокого уровня сывороточной щелочной фосфатазы и по неспеци­фическим гистологическим изменениям, которые не имеют ничего общего с вирус­ным гепатитом и характеризуются умеренно выраженным воспалением с инфиль­трацией полиморфно-ядерными лейкоцитами и лимфоцитами, некоторым повреж­дением клеток печени и отсутствием холестаза. Вовлечение в процесс почек проявляется протеинурией, острым нефротическим синдромом или, реже, геморра­гическим гломерулонефритом. По данным электронно-микроскопического иссле­дования, в почечной ткани обнаруживаются субэпителиальные скопления элект­ронно-плотных масс и гломерулярных иммунных комплексов. Это позволяет предположить, что указанное осложнение является формой гломерулонефрита, обусловленного иммунными комплексами. Передний увеит описан у 5—10% больных вторичным сифилисом; в водных средах глаза обнаруживается блед­ная трепонема.

Скрытый сифилис. Диагноз скрытого сифилиса устанавливается на основании обнаружения специфических антител к спирохетам при одновре­менном нормальном составе спинномозговой жидкости, отсутствии выявляемых при физикальном обследовании и на рентгенограмме органов грудной клетки клинических проявлений сифилиса, наличии в анамнезе указаний на первичные или вторичные очаги и экспозиции сифилису или на рождение ребенка с врож­денным сифилисом. Ранний скрытый сифилис развивается в течение года после заражения, тогда как поздний скрытый сифилис, развитие которого отмечается через 1 год после заражения у нелеченых больных, связан с относительным имму­нитетом к рецидиву инфекции и с возросшей резистентностью к реинфекции. В этой стадии течения болезни возбудитель может периодически выявляться в кровотоке. Беременные женщины со скрытым сифилисом могут инифицировать плод, находящийся в матке, а трансфузионный сифилис передается от больных с многолетним скрытым сифилисом. До последнего времени считалось, что имеется три возможных исхода нелеченого позднего скрытого сифилиса: он может перси­стировать в организме зараженного индивида на протяжении всей его жизни; может завершиться развитием позднего сифилиса или спонтанным излечением инфекции с переходом ранее положительных серологических реакций в отрица­тельные. Однако в настоящее время считается установленным, что более чувст­вительные тесты по выявлению антител к спирохетам у подобных больных почти никогда не становятся отрицательными. У 50—70% нелеченых больных со скры­тым сифилисом клинически выраженный поздний сифилис не развивался, но говорить о спонтанном излечении не представлялось возможным.

Поздний сифилис. Клинические проявления медленно прогрессирую­щего воспалительного поражения аорты или центральной нервной системы развиваются на ранних этапах патогенеза сифилиса. Наличие раннего сифилити­ческого аортита выявлялось вскоре после развития вторичных очагов. Больные, у которых на ранних стадиях сифилиса развивались изменения спинномозговой жидкости, составляют группу риска в отношении поздних неврологических осло­жнений.

Бессимптомный нейросифилис. Больные с нелеченым латент­ным сифилисом, у которых в течение 2 лет после заражения состав спинномозго­вой жидкости оставался нормальным, в дальнейшем не подвергаются риску развития нейросифилиса, за исключением случаев появления патологии сосуди­стого типа. Диагноз бессимптомного нейросифилиса был установлен у больных с патологическими изменениями состава спинномозговой жидкости, включая плеоцитоз, повышенный уровень содержания белка или положительные резуль­таты исследования спинномозговой жидкости с помощью реакции Вассермана или теста Исследовательской лаборатории по венерическим болезням. Изменения одного или нескольких из этих показателей обнаруживаются у 20—30% больных с нелеченым сифилисом после 2 лет течения болезни. Полная спонтанная ре­грессия заболевания наблюдалась редко. Риск прогрессирования бессимптомного нейросифилиса и перехода его в симптоматический нейросифилис в 2—3 раза выше у лиц европеоидной расы по сравнению с негроидной и в 2 раза выше у мужчин, чем у женщин. Риск развития паренхиматозного сифилиса (сухотка спинного мозга или генерализованный парез) в 5 раз выше у мужчин по сравне­нию с женщинами.

У больных с нелеченым бессимптомным нейросифилисом общая кумулятивная вероятная частота прогрессирования процесса и перехода его в клинически выра­женной нейросифилис в течение первых 10 лет болезни составляет около 20%, но с течением времени она возрастает и бывает максимальной у тех больных, у которых обнаруживаются наиболее высокие показатели плеоцитоза и уровня содержания белка. Исследования цереброспинальной жидкости на наличие антител к спиро­хетам сложны и дают противоречивые результаты. Они обсуждаются ниже в раз­деле «Лабораторные исследования».

Симптоматический нейросифилис. Хотя распространены сме­шанные формы процесса, основными клиническими проявлениями симптомати­ческого нейросифилиса являются формы, характеризующиеся менингососудистыми и паренхиматозными проявлениями. Первые включают генерализованный парез и сухотку спинного мозга. Интервал времени с момента заражения до развития клинически выраженных симптомов менингососудистого сифилиса ко­леблется от нескольких месяцев до 12 лет (в среднем 7 лет), общего (генерали­зованного) пареза — 20 лет, спинной сухотки— от 25 до 30 лет. Однако у мно­гих больных симптоматическим нейросифилисом, особенно в эру антибиотиков, не удается установить классическую клиническую картину, а наблюдаются смешанные, слабовыраженные или неполные в симптоматическом отношении синдромы.

Менингососудистый сифилис связан с диффуз