Глава 121. другие микобактериальные инфекции

Стэнли Д. Фридман (Stanley D. Freedman¹)

Введение. В 50-х годах было показано, что вызывать заболевание у человека могут не только микобактерии туберкулеза, но и другие представители рода Mycobacterium. Классификация этих микроорганизмов, основанная на морфоло­гии колоний и ростовых характеристиках, была предложена Е. Раньоном. Эти бактерии широко распространены в природе как сапрофиты, главным образом в почве и воде. Животные заражаются и служат резервуаром инфекции для че­ловека. Передача инфекции от человека человеку не зарегистрирована. Эпиде­миологические исследования, проведенные с помощью туберкулинов из разных видов микобактерии, демонстрируют распространенность инфекции в Соединен­ных Штатах и в других странах, а также значительные различия в географиче­ском распространении инфекции. Эти микроорганизмы относятся к атипичным или анонимным микобактеричм. Хотя эти микроорганизмы и не всегда анонимны, вы­сокая частота распространения их в окружающей среде обусловливает необходимость повторного выделения их из очага поражения, прежде чем будет под­тверждена их этиологическая роль. В связи с достигнутым в настоящее время усовершенствованием лабораторных методов исследования, включая радиометри­ческое культивирование методов исследования, видовая идентификация при изу­чении этих патогенов в настоящее время стала значительно проще (табл. 121-1). По мере повышения опыта медицинских работников и в связи с появлением новых заболеваний появляются новые синдромы, связанные с воздействием различных видов возбудителей, и повышается их значение в патологии.

Mycobacterium ulcerans. M. ulcerans — этиологический агент язвы Бурули или Bairnsdale. Возбудитель растет только при температуре 30—33°С. Рост колоний появляется через 7 нед; выделение возбудителя производится при зара­жении мышей в мякоть подошвы лапки. Это тропическая болезнь, распростра­ненная в Австралии и Африке. Первым признаком инфекции, вызванной М. ulce­rans, является маленький безболезненный узелок, превращающийся в обшир­ное гранулематозное изъязвление, обычно располагающееся на разгибательной поверхности конечностей. Характерно наличие глубокой язвы с некротическим основанием и подрытыми краями. Излечение достигается при широком хирургиче­ском иссечении пораженных тканей с пересадкой кожи. Точных данных относи­тельно эффективности химиотерапии нет.

Mycobacterium marinum. Это психрофильный фотохромогенный микроорга­низм, обитающий в соленой и пресной воде и вызывающий болезни у рыб (преж­нее название его М. balnei). У человека инфекция обычно связана с какой-то деятельностью в воде, например работа с аквариумами, плавание. Микроорга­низм внедряется через поврежденные кожные покровы и образует узелок; инфек­ция может распространяться вдоль лимфатических сосудов, вызывая подозрение на споротрихоз, формировать бородавчатые очаги или изъязвления (реже). Пора-

Таблица 121-1. Патогенные для человека микобактерии, не относящиеся к М. tuberculosis и М. leprae

Микобактерии	Пигмен­тация культу­ры	Обычная лока­лизация	Обычный источник инфекции	Чувстви­тельность к препаратам
М. marinum	ф	Кожа	Плавательные бас­сейны, аквариумы, рыба	Хорошая
М. ulcerans	н	Кожа	Тропическое окруже­ние	Различная
М. avium-intracellulare	н	Легкие	Окружающая среда, животные?	Плохая
М. kansasii	ф	Легкие	Окружающая среда?	Хорошая
М. xenopi	С	Легкие	Вода, животные?	Различная
М. szulgai	С*	Легкие	?	Хорошая
М. scrofulaceum	С	Легкие, лим­фатические узлы	Вода, почва	Плохая
М. fortuitum	н	Кожа (абс­цессы), лег­кие	Почва, нечистоты, вода	Плохая
М. chelonei	н	Кожа (абс­цессы), лег­кие	Почва, нечистоты, вода	Плохая

Обозначения. Ф — фотохромогенные (желто-оранжевый пигмент развива­ется только при экспозиции на свету); Н — непигментированные; С— скотохро-могенПые (желто-оранжевый пигмент развивается в темноте); С*—скотохромо-генные при 37°С, фотохромогенные — при 25°С. жение проявляется в виде гранулематозного очага обычно без признаков казеоза — гранулема купальщиков, или аквариумная гранулема. Инфекция часто характеризуется положительной туберкулиновой реакцией, отражающей некото­рое участие антигенов М. tuberculosis. В связи с тем, что данную болезнь необ­ходимо отдифференцировать от споротрихоза и других микобактериальных ин­фекций, решающее значение имеет культуральное выделение соответствующего возбудителя путем инкубации при температуре 30—32°С. Описаны инфекции сухожильных влагалищ и синовиальных оболочек, развившиеся при наличии проникающих повреждений в области расположения названных структур. Изъяз­вления, аналогичные тем, которые вызваны М. ulcerans, а также диссеминированные кожные поражения описаны у больных с иммунодефицитом. Более мел­кие очаги могут рассасываться спонтанно. Возбудитель in vitro чувствителен к рифампицину и этамбутолу, что позволяет использовать эти препараты для ле­чения. Эффективны также тетрациклин, миноциклин (Minocyclini) и триметоприм — сульфаметоксазол.

Mycobacterium kansasii. М. kansasii — длинные, толстые кислотоустойчивые бактерии с выраженными поперечными перехватами, образующие пигмент при экспозиции на свету, культивируются при температуре 37°С. Наиболее широко распространены в центральных районах США, в Техасе, Англии и Уэльсе. Причи­ны таких географических вариаций неизвестны, но, по всей вероятности, связаны с какими-то экологическими особенностями этого микроорганизма. Передача ин­фекции от человека человеку не установлена. Известные сообщения указывают на предпочтительное поражение представителей европеоидной расы.

Поражение легких — наиболее распространенное заболевание, вызываемое этим микроорганизмом. Клиническая картина очень напоминает туберкулез лег­ких, хотя признаки и симптомы заболевания выражены слабее. Пневмокониоз и хронические обструктивные заболевания легких считаются предрасполагающими состояниями. Характерно образование тонкостенных полостей с минимальными воспалительными изменениями. При отсутствии лечения процесс медленно прогрессирует.

Важным проявлением инфекции М. kansasii считается диссеминированное заболевание. Гематогенное распространение возбудителя связывается с панцитопенией, лейкозным ретикулоэндотелиозом, злокачественными заболеваниями, трансплантацией костного мозга и почек. Наблюдаются лихорадка, анемия, симп­томы вовлечения в процесс различных органов и систем. Диагноз подтверждается результатами культурального исследования пораженных тканей. Возможны также поражения кожи и мягких тканей, аналогичные вызываемым М. marium, развитие теносиновитов, остеомиелитов, лимфаденитов, перикардитов и инфекций органов мочеполового тракта.

Заболевания, вызванные М. kansasii, хорошо поддаются лечению. Оказа­лось, что наиболее эффективным препаратом является рифампицин, который следует включать в состав всех лекарственных режимов для первоначального лечения. Применяют также изониазид и этамбутол. Эффективность лечения около 95%. При разработке режимов для повторного лечения следует руководство­ваться данными определения лекарственной чувствительности возбудителя in vitro. Рифампицин применяется, если чувствительность к нему сохранена.

Mycobacterium scrofulaceum. Этот скотохромогенный микроорганизм служит основной причиной лимфаденитов у детей. В процесс обычно вовлекаются шей­ные лимфатические узлы, но сопутствующие симптомы системных поражений на­блюдаются редко. Для уточнения диагноза необходимо получить рост культуры возбудителя. Для успешного лечения требуется полное удаление лимфоузлов и свищевого хода, если он имеется. Имеется несколько сообщений о заболеваниях легких, костей и мягких тканей, вызванных М. scrofulaceum. Распространение патологического процесса связано с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Характер чувствительности возбудителя варьирует, в связи с чем применяются многокомпонентные лекарственные режимы.

Mycobacterium szulgai. При температуре 37°С этот микроорганизм прояв­ляет свойство скотохромогенности, что позволяет спутать его с более распростра­ненными микробными загрязнителями водопроводной воды. Первоначально он был описан как редкий возбудитель заболеваний легких; есть также сообщения о вызываемых этим микробом бурситах, лимфаденитах, теносиновитах. Большин­ство штаммов, выделенных от больных, чувствительны к рифампицину и этам­бутолу.

Mycobacterium xenopi. M. xenopi — медленно растущий скотохромогенный микроорганизм, вызывающий у человека заболевания легких, подобные тубер­кулезу. Однако в настоящее время становятся все более частыми сообщения о диссеминированных формах болезни, связанных с синдромом приобретенного иммунодефицита (см. ниже). В противоположность ряду нетуберкулезных микобактерий этот вид чувствителен к большинству противотуберкулезных препаратов.

Mycobacterium avium-intracellulare. М. avium и М. intracellulare можно раз­личить с помощью реакции сероагглютинации, тонкослойной хромотографии и иммуноферментного исследования, однако эта дифференциация затруднена, и поэтому эти микроорганизмы объединяют в один комплекс (MAI). Эти микро­организмы наиболее широко распространены на юго-востоке США и, более того, являются наиболее часто выделяемыми микобактериями после М. tuberculosis. Распространены инфицирование и скрытые инфекции, вызываемые MAI; сведения о передаче инфекции ограничены. Наиболее часто в процесс вовлекаются лег­кие; клиническая картина аналогична легочному туберкулезу. Факторами риска являются сопутствующие заболевания легких, возможное генетическое предрас­положение и возрастной фактор. Нередки единичные.очаги в легких. Для вывода адекватной терапии необходимо установить этиологическую роль возбудителя, так как именно это определяет характер лечения.

Описаны поражения кожных покровов, мышечной ткани и костного скелета, включая остеомиелит позвоночника,-напоминающий болезнь Потта. У детей и у взрослых людей также описаны диссеминированные формы инфекции, разви­вающиеся на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. Наиболее важные симп­томы подобных состояний — лихорадка, анемия, лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемия и гепатоспленомегалия.

Эти микроорганизмы входят в число возбудителей оппортунистических ин­фекций, осложняющих синдром приобретенного иммунодефицита. Осложняя СПИД, они представляют одну из наиболее распространенных угрожающих жизни больных инфекций. Проявления болезни специфичны и в основном отра­жают симптоматику основного заболевания у больного с нарушенным клеточным иммунитетом. Выявляется бактериемия, и микобактерии в огромных количествах обнаруживаются во всех органах и секретах организма. Минимальная клеточная реакция макроорганизма проявляется слабой гранулематозной или какой-либо иной реакцией. Возможна тяжелая диарея с патологией кишечника, напоминаю­щая болезнь Уипла, сопровождающаяся появлением большого количества макро­фагов, заполненных MAI. В других органах эти макрофаги напоминают клетки лепры.

Лечение затруднено и не приносит удовлетворительных результатов. Возбу­дитель обычно устойчив к большинству антимикобактериальных агентов. Тем не менее можно рекомендовать лечение многокомпонентными комбинациями, в ряде случаев приводящее к улучшению состояния больного, что, вероятно, можно объяснить синергизмом этих лекарственных средств, который трудно доказать in vitro. Эти комбинации по возможности должны включать те лекарственные средства, к которым чувствителен возбудитель. Три из шести препаратов, при­меняемых одновременно, следует подбирать из следующего ряда: изониазид, этамбутол, рифампицин, этионамид, пиразинамид, циклосерин, стрептомицин, канамицин и капреомицин. Наиболее эффективны среди них этамбутол, этионамид и циклосерин. Хирургическое лечение рекомендуется при лимфаденитах и явля­ется обоснованной альтернативой при некоторых других локализованных инфек­циях. Находящиеся на испытании препараты клофазимин (Clofazimine) и рифабутин (Rifabutine) были применены в сочетании с иммуномодуляторами у боль­ных с MAI-инфекцией, осложнившей течение СПИДа (см. гл. 257).

Mycobacterium fortuitum и chelonei. Для этих микобактерии характерен чрезвычайно быстрый рост; первичное выделение занимает 1—5 нед, но при по­следующем субкультивировании для роста этих микобактерии требуется всего 5 дней. Микобактерии этих видов не требовательны к составу питательных сред и быстро размножаются на большинстве из них. Эти виды микроорганизмов от­ветственны практически за все известные инфекции, вызванные быстрорастущими микобактериями. М. fortuitum более часто ассоциируется с посттравматическими и послеоперационными инфекциями кожи и мягких тканей. М. chelonei -- более частая причина легочных инфекций и диссеминированных заболеваний. Для кли­нических целей определение видовой принадлежности возбудителя необязательно. Широко распространенные в окружающей природной-среде и в больничном окру­жении, а также высокоустойчивые к лекарственным препаратам, антисептикам и дезинфицирующим средствам, эти быстрорастущие микобактерии служат важной причиной внутрибольничных инфекций.

Большинство инфекций человека связано с нарушением целостности кожных покровов и повреждениями мягких тканей. Ингаляционные поражения легких осложняют течение сопутствующих легочных заболеваний. Хотя при этом могут развиваться и хронические гранулематозные реакции с признаками казеоза, отли­чительной чертой этих поражений являются нагноительные процессы с образо­ванием микроабсцессов, в которых при окраске по Граму выявляют дифтероидоподобные микроорганизмы. Инфекции развиваются после кардяоторакальных операций, маммо- и артропластических вмешательств, инъекций, операций на глазном яблоке, проведения диализа. Клинические проявления включают лимфа­денит, кератит, остеомиелит, менингит и эндокардиты с вовлечением в процесс сердечных клапанов. Гематогенная диссеминация инфекции наблюдается редко и связана с нарушением защитных механизмов больного.

Адекватная очистка и дренирование раны с удалением инородных тел и омертвевших тканей показаны во всех возможных случаях. Многие штаммы возбудителя высокоустойчивы ко всем противомикробным препаратам, поэтому при определении адекватного терапевтического режима следует учитывать ре­зультаты определения лекарственной чувствительности микроорганизмов. Как правило, наибольшую активность проявляет амикацин, однако также доказана эффективность гентамицина, цефокситина, доксициклина, эритромицина, сульфаниламидов, рифампицина и этамбутола. Сульфаниламиды более эффективны в отношении М. fortuitum, а эритромицин подавляет некоторые штаммы М. chetonei. Наличие лекарственно-устойчивых микроорганизмов делает предпочтитель­ным использование одновременно двух или трех препаратов.

Другие микобактерии. М. haemophilurn проявляет себя как кожный патоген. Это психрофил, для своего развития требующий присутствия в питательных средах железа. Все известные случаи заболевания, вызванные этим микроорганизмом, наблюдались у больных с иммунодефицитом. Изъязвляющиеся кожные очаги с наличием в них кислотоустойчивых микобактерии, которые не выделяются при культивировании, описаны у людей, проживающих в штате Миннесота, а также в пограничных с Канадой районах. Болезнь самоизлечивается. Неклассифицнруемые виды микобактерии были выделены как этиологические агенты при воспа­лительных заболеваниях кишечника; они могли быть аналогичны М. paratuberculosis, возбудителю болезни Joune, болезни кишечника жвачных животных.

По мере совершенствования лабораторных и клинических методов список заболеваний, вызванных нетуберкулезными микобактериями, может пополниться.