Некоторые схемы лечения препаратами широкого спектра действия.

1. Доксициклин по 100 мг дважды в день внутривенно в сочетании с цефокситином по 2,0 г 4 раза в день внутривенно. Эти препараты вводят по меньшей мере в течение 4 дней и 48 ч после нормализации температуры тела. Доксициклин продолжают принимать по 100 мг дважды в день до завершения 14-дневного курса лечения после выписки из стационара. Эта схема лечения весьма эффек­тивна при гонококковой инфекции, в том числе сопровождающейся выработкой пеннциллиназы, и хламидиозной.

2. Клиндамицин вводят по 600 мг 4 раза в день внутривенно в сочетании с внутривенным введением гентамицина по 2 мг/кг, а в дальнейшем по 1,5 мг/кг трижды в день больным, у которых не нарушена функция почек. Лечение следует продолжать по меньшей мере в течение 4 дней и не менее 48 ч после нормали­зации температуры тела. Больной после выписки из стационара продолжает принимать клиндамицин внутрь по 450 мг 4 раза в день до завершения 14-днев­ного курса лечения. Эта схема достаточно эффективна в отношении анаэробных и факультативных грамотрицательных палочек, хламидий и гонококков.

Таблица 91-4. Активность наиболее широко используемых противобактериальных препаратов в отношении возбудителей воспаления тазовых органов

Препарат	Гоно­кокки	Хлами­дии	Влагалищные анаэробы	Факультативные микроорганизмы
грамполо-жительные кокки (пептокок-ки, пепто-стрептокок-ки)	GNRT	грамотри-цательные палочки (анаэроб­ные, вклю­чая бакте­роиды, ки­шечные бактерии, палочку инфлюэнцы)	М. no-minis
Ампициллин/пени-
циллин	4+	1 +	4+	2+	2+
Тетрациклина хлорид	3+	4+	4+	2+	2+	2+
Доксициклин	3+	4+	4+	3+	2+	2+
Цефокситин	4+		4+	3+	4+
Гентамицин/тобрами-цин	3+		1 +		4+	2+ ?
Клиндамицин		2+	4+	4+		3+
Метронидазол	о		4+	•4+		о

Примечание. Ни один из препаратов не проявлял активность в отношении всех возбудителей, но некоторые сочетания (например, цефокситин с доксициклином, гентамицин с клиндамицином) обладали выраженной активностью.

В амбулаторных условиях больного лечат сочетанием препаратов широкого спектра действия, например, цефокситином по 2 г внутримышечно, затем доксициклином по 100 мг внутрь дважды в день в течение 14 дней. Несмотря на то что вместо цефокситина можно использовать ударную дозу амоксициллина, ампициллина или новокаиновой соли пенициллина с пробенецидом, что рекомендуется при неосложненной гонорее (см. гл. 104), они неэффективны при инфекции про­дуцирующими пенициллиназу гонококками и малоэффективны при инфицировании анаэробными и факультативными грамотрицательными палочками. Вместо доксициклина можно использовать тетрациклин в дозе 500 мг 4 раза в день, но он менее эффективен при заражении некоторыми анаэробами и принимать его требуется чаще; все это серьезно затрудняет лечение.

Лечение половых партнеров. Всех лиц, имевших половой контакт с партне­рами, страдающими воспалением тазовых органов, необходимо обследовать и незамедлительно пролечить препаратами, эффективными при неосложненной го­нококковой или хламидиозной инфекции.

Контроль. Всех больных, лечившихся в амбулаторных условиях, тре­буется обследовать через 48—72 ч. При этом следует госпитализировать лиц, у которых лечение оказалось неэффективным. При необходимости для контроля за результатами лечения производят бактериологическое исследование.

Удаление внутриматочной спирали. Несмотря на то что неизвестно точно влияние удаления внутриматочной спирали на результаты ле­чения больной с острым сальпингитом противобактериальными препаратами и на риск рецидива болезни, удалять спираль рекомендуют вскоре после начала лечения. После ее удаления необходимо обсудить с больной вопрос о приеме контрацептивных средств.

Хирургические методы. К помощи хирургических методов при сальпингите прибегают редко, если не считать угрожающее жизни осложненное течение инфекции, например разрыв трубояичникового абсцесса или его угроза, или необходимость дренировать абсцесс. Ультразвуковой метод с успехом при­меняется для диагностики абсцессов в полости малого таза и последующего наблюдения за ними. Консервативное лечение обычно достаточно эффективно после хирургического вмешательства. Абсцессы часто можно дренировать путем задней кольпотомии, а при развитии генерализованного перитонита можно про­извести лаваж брюшной полости.

Прогноз. По данным совместных исследований, проведенных в США, амбу­латорное лечение внутримышечным введением пенициллина с последующим 10-дневным курсом лечения ампициллином или только 10-дневный курс лечения тетрациклином неэффективно примерно в 20% случаев. В Швеции у 900 женщин, подвергавшихся длительному наблюдению (в среднем в течение 8 лет) после успешного лечения по поводу острого приступа, развились такие осложнения, как бесплодие из-за двусторонней окклюзии маточных труб, внематочная бере­менность из-за их рубцевания, но без окклюзии, хронические боли в области малого таза и рецидивирующий сальпингит. Хронические боли продолжитель­ностью более 6 мес отмечались у 18% больных, бесплодие из-за окклюзии маточ­ных труб у 17%, внематочная беременность у 4% женщин, что примерно в 6 раз превышает ее предполагаемую частоту.

Установлено, что частота бесплодия после сальпингита зависит от возраста больной, этиологии сальпингита, длительности симптоматики до начала лечения, тяжести сальпингита на момент установления диагноза при лапароскопии и числа приступов сальпингита. Частота бесплодия из-за окклюзии маточных труб среди женщин, желавших забеременеть, составляла 14% среди женщин в возрасте 15—24 лет, 26% — в возрасте 25—34 лет; риск для женщин всех возрастных групп после первого приступа составил 11 и 23% после двух приступов и 54% после трех приступов и более. Уровень риска соответствовал 6% у женщин после впервые развившегося сальпингита, связанного с гонококковой инфекцией, и 21%-после негонококкового сальпингита. Бесплодием страдали примерно 20% женщин после первого случая хламидиозного сальпингита.

Несмотря на то что частота бесплодия после хламидиозного сальпингита не определялась в сходном проспективном исследовании, предварительный ана­лиз позволяет предположить, что примерно у 10% женщин окклюзия маточных труб наступила после лечения. Поразительное взаимоотношение было установлено также (при исследованиях, проведенных в некоторых странах) между бесплоди­ем, связанным с окклюзией труб, и превалированием и титром антител против хламидий.

По разным данным, сальпингит рецидивирует приблизительно у 15—25% лечившихся женщин.

Профилактика. Профилактика воспаления тазовых органов зависит в первую очередь от эффективности лечения при гонококковой и хламидиозной инфекциях. Она заключается в обеспечении доступности современных методов диагностики и эффективной терапии, а также лечения половых партнеров. Уменьшение числа женщин, особенно нерожавших, использующих в качестве контрацептива внутриматочную спираль, несомненно, способствовало снижению заболеваемости. Возможно, хотя это и не доказано, что пероральные контрацептивы могли бы снизить риск воспаления тазовых органов, особенно его рецидива.

Осложнения сальпингита могут быть минимальными при условии ранней диагностики и своевременного лечения. Было бы, по-видимому, логично ожидать, что препараты широкого спектра действия обеспечат наибольшую результатив­ность лечения, как и госпитализация больных, гарантирующая покой и адекват­ное лечение и обеспечивающая более благоприятный долгосрочный прогноз в отношении функции маточных труб. В одном из исследований с использованием в качестве контроля плацебо было показано, что одновременное лечение противо­воспалительными препаратами и преднизолоном ускоряет разрешение проявлений острого воспаления, но не влияет на конечные результаты процесса, если иметь в виду способность к зачатию, результаты гистеросальпингографии или хрони­ческие боли.

Однако потенциальное значение противовоспалительного лечения до сих пор не получило должной оценки, поскольку преднизолон назначали в относительно низких дозах и использованные одновременно с ним антибиотики были малоэф­фективны в отношении хламидиозной или анаэробной инфекции.