III. Психосоциальные воздействия

А. Утрата контроля (самоконтроля)

Б. Формирование представления, мнения о конечности своего существования

В. Страх боли и увечья

Г. Самоизоляция и чувство одиночества

Клинические проявления. У больного раком злокачественное заболевание само по себе может не проявляться в виде каких-либо симптомов. Первичный очаг опухоли в течение некоторого времени может быть незамеченным и не ока­зывать существенного влияния на нормальные функции организма. В этом слу­чае степень клинической тяжести новообразования определяется его способно­стью к росту и распространению. Наличие метастаза также не всегда ведет к появлению выраженных признаков заболевания. Больные раком толстой кишки, имеющие неоперабельную опухоль, могут жить многие месяцы и даже годы с явными и легко обнаруживаемыми метастазами в легких или брюшной полости без каких-либо симптомов до тех пор, пока не будет нарушена функция жизненно важного органа или не возникнет проблема непроходимости.

Злокачественные новообразования вызывают клинические симптомы, которые можно разделить на три основных группы (табл. 78-5): в результате прямого воздействия опухоли за счет инвазии в нормальные ткани или их сдавления; в результате высвобождения в местное и системное окружение цитокинов, гор­монов и других биологически активных веществ; за счет вторичного психологи­ческого воздействия на больного. Каждый из этих факторов может серьезно влиять на степень недомогания, испытываемого больным. Клинические симптомы, развивающиеся в результате действия продуцируемых опухолью биологически активных веществ, как и некоторые системные нарушения, вызываемые пока не выявленными механизмами, обычно объединяются в группу «паранеопластических синдромов».

Действие массы злокачественного новообразования. В большинстве случаев причиной клинических проявлений болезни становится местное распространение опухоли с повреждением нормальных тканей, сопро­вождающимся их замещением, поскольку злокачественные клетки пролиферируют в пределах пораженного органа: следствием замещения костного мозга при лейкозе будет уменьшение образования клеточных элементов крови; рак легкого нарушает обмен кислорода в пораженных альвеолах; первичная или метастатическая опухоль кости нарушает трабекулярную архитектонику, что ведет к переломам; гепатомы вытесняют нормальные гепатоциты и затрудняют функционирование печени. Другой результат местного распространения опухо­ли — компрессия нормальных структур с частичным или полным сдавлением полого органа, кровеносных и лимфатических сосудов: рак толстой кишки может вызвать непроходимость желудочно-кишечного тракта; рак легкого блокирует воздушный поток в бронхах и способен нарушить венозный отток из органа; злокачественные новообразования печени и желчных путей вызывают обтурационную желтуху; некоторые опухоли, расположенные в брюшной полости, могут закупоривать мочеточники, вызывая нарушения функции почек; в особых случаях возможно нарушение целостности сосудистой системы за счет прорастания опу­холи в кровеносные сосуды, что приводит к кровотечению. Третьим следствием местного распространения опухоли является боль, связанная со сдавлением нервных волокон или их растяжением. Если новообразование оказывает нарас­тающее давление на нервную ткань в пределах черепа, то среди симптомов отмечаются головная боль, рвота, эпилептические припадки, нарушения функции головного мозга.

Паранеопластические синдромы. Развитие злокачественного новообразования рассматривается как результат нерегулируемой и/или неадек­ватной экспрессии некоторых генов, в первую очередь ответственных за клеточ­ную пролиферацию и дифференцировку. Агрессивность злокачественного про­цесса усиливается за счет последующего влияния дополнительной генетической информации. В ходе его развития может реализовываться искаженная генети­ческая информация, что приводит к резким изменениям физиологических про­цессов у больного. Как указывалось выше, возможен избыточный синтез про­дукта гена, обнаруживаемого в норме в некоторых типах клеток, или злока­чественные клетки оказываются способными продуцировать молекулу, обычно не синтезируемую ее нормальным аналогом.

Обычно молекулярные соединения, образуемые злокачественными опухолями, относятся к группе полипептидных гормонов. Примером этому является синтез антидиуретического гормона или АКТГ мелкоклеточным раком легкого или паратгормона некоторыми разновидностями плоскоклеточного рака. Клинически это может вызывать симптомы болезни вследствие перевода нормальных физиоло­гических функций на более высокий уровень. Были обнаружены и другие актив­ные молекулярные соединения, гомологичные или идентичные известным факто­рам роста. Обсуждались возможности автономной стимуляции клеточной проли­ферации посредством продукции основных веществ, способных стимулировать рост клеток.

Из этого короткого введения можно видеть, что биологически активные вещества, вырабатываемые клетками злокачественных опухолей, могут быть клинически значимыми цо ряду причин.

1. Они могут служить, маркерами наличия опухоли определенного типа. Раннее обнаружение таких маркеров в ходе заболевания могло бы повысить шансы на излечение Они могут быть также использованы для контроля за возможным прогрессированием опухолевого процесса, оценки клинического тече­ния болезни и своевременного выявления' рецидива.

2. Присущая данным веществам биологическая активность может приводить к развитию симптомов, имеющих в ряде случаев большое клиническое значение и оказывающих влияпие на выживаемость больных (например, гиперкальциемия).

3. Они могут служить прямыми стимуляторами роста опухоли. В свою оче­редь стимулирующие рост вещества этого типа могут стать основой новых прин­ципов противоопухолевой терапии.

Паранеопластические проявления рака, связанные с эктопической продук­цией гормонов, описаны в гл. 303, неврологические проявления неоплазии — в гл. 304. Кожные проявления, манифестирующие злокачественные опухоли внутренних органоов рассматриваются в гл. 300. Сочетание злокачественного роста с некоторыми метаболическими расстройствами, гематологическими нарушениями и подавлением иммунитета будет обсуждено ниже.

Метаболические расстройства. Одним из основных и наиболее характерных признаков развития рака является потеря веса (обычно сочетаю­щаяся с анорексией) и как следствие этого — общее исхудание известно как кахексия. Причина этого нередко встречающегося и часто приводящего к смерти осложнения еще требует выяснения, хотя многие имеющие отношение к данному процессу факторы уже идентифицированы. Вкусовые и обонятельные расстрой­ства, нарушения функций желудочно-кишечного тракта, избыточные энергетиче­ские потребности за счет существования опухоли и неспособность сбалансиро­вать энергетические затраты с уровнем потребления питательных веществ уже рассматривались в качестве причин кахексии у больных раком. Кроме того, в подобных случаях достаточно подробно изучены биохимические нарушения энергетического метаболизма. Жирные кислоты окисляются преимущественно до глюкозы, анаэробный метаболизм глюкозы нарастает, тогда как процессы окис­лительного фосфорилирования снижаются. Это ведет к неэффективному расхо­дованию АТФ, следствием чего является дефицит энергии. Вместе с тем ни одна из указанных причин не соответствует масштабу проблемы.

В типичном случае больной с анорексией просто не может потреблять пищу, несмотря на отчетливое понимание необходимости усиленного питания. Основная жалоба — отвращение и неприятие пищи, особенно мясной. Часто возникает тошнота, рвота — значительно реже. Возможно, это связано с тем, что больной чувствует себя настолько пресыщенным, что неспособен к принятию пищи.

Введение пищевых продуктов через кишечные трубки или внутривенно спо­собно обеспечить полное парентеральное питание (ППП) больных раком. Подоб­ные процедуры разработаны и изложены достаточно подробно. В настоящее время нет данных в пользу того, что обеспечение питания на таком уровне может само по себе изменять развитие злокачественного процесса. Вместе с тем клини­ческая практика показала его роль (включая ППП) в подготовке истощенных онкологических больных к хирургическому вмешательству с потенциально бла­гоприятным исходом или хнмиотерапевтическому лечению, которые больные не смогли бы перенести из-за состояния крайнего истощения.

В настоящее время выделен полипептид, продуцируемый макрофагами и названный кахектином. У экспериментальных животных это вещество способно имитировать синдром кахексии. Таким образом, приведенные данные могут про­лить свет на патогенез этого загадочного и нежелательного синдрома.

Другим признаком злокачественного процесса принято считать лихорадку, которую обычно связывают с инфекционными агентами. При этом типы обнару­живаемой инфекции могут быть не совсем обычными, что обусловлено несколь­кими факторами: ослабленностью организма, часто сопровождающую рак, умень­шением числа циркулирующих гранулоцитов и мононуклеаров, связанным с при­менением агрессивных методов терапии. Поэтому при анализе лихорадки неясной этиологии у больного злокачественным новообразованием должна приниматься во внимание возможность инфицирования эндогенными бактериями, грибками, вирусами и простейшими (см. гл. 9). Между тем из общего числа выделяются те случаи, когда лихорадка не может быть объяснена инфекцией, и тогда ее воз­никновение следует отнести на счет механизма, внутренне присущего самому неопластическому процессу.

Гематологические нарушения. По мере прогрессирования зло­качественного процесса у больных все чаще обнаруживается анемия. Почти во всех случаях объясняющие ее причины являются внешними по отношению к опу­холи и в своей основе имеют несколько механизмов. Так, усиленное разрушение эритроцитов может быть результатом гиперсплении, микроангиопатического гемолиза и циркуляции антител, особенно часто обнаруживаемых при лимфопролиферативных злокачественных новообразованиях. Одним из основных признаков злокачественного процесса в желудочно-кишечном тракте является анемия в ре­зультате скрытого кровотечения. Снижение выработки эритроцитов может быть следствием дефицита железа из-за кровотечения, недостатка витамина В₁₂ или фолиевой кислоты, истощения эритрона в результате замещения костного мозга опухолевыми клетками, вторичной интоксикации, связанной с химио- или лучевой терапией, и анемии, обусловленной хроническим воспалительным заболеванием.

Гранулоцитопения чаще всего бывает связана с опухолевой инфильтра­цией костного мозга при гематологических злокачественных заболеваниях, а также развивается вследствие проведенной химиотерапии. Этиологические фак­торы тромбоцитопении сходны с теми, которые имели место при развитии анемии. Подавление одного или всех циркулирующих элементов гематопоэза может объясняться одной из многочисленных форм поражения костного мозга или апластической анемией, известной как предлейкозное состояние.

Кроме того, может наблюдаться и повышение числа форменных элементов крови. Эритроцитоз, возникающий в результате неадекватной продукции эритропоэтина, развивается не только в случае истинной полицитемии, но и при почечно-клеточном раке, гепатоме и гемангиоме мозжечка. Повышенное количество гранулоцитов может быть следствием инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками или воспалительной реакции на злокачественное новообразование. Отчетливые лейкемоидные реакции могут обнаруживаться при опухолях, не имеющих отношения к кроветворной системе. Тромбоцитоз, не связанный с пер­вичным поражением костного мозга, обычно сочетается с системным злокачест­венным процессом.

Повышенная свертываемость крови — редкое клиническое исложнение злока­чественного роста, хотя в доклинической стадии указанное нарушение может иметь и существенно большее значение. По данным литературы, в списке опухолей, сочетающихся с клинической диссеминированной коагулопатией, пер­выми значатся муцинпродуцирующие опухоли и аденокарцнномы, особенно под­желудочной железы и желудка. Это состояние может проявляться в виде мигри­рующего тромбофлебита неясной этиологии, способного вызвать тромбоз вен, а также тромбоэмболию легочной артерии. Гиперкоагуляция может проявляться марантическим (небактериальным) эндокардитом с последующим развитием тромбоэмболических осложнений, что в еще большей мере осложняет клиниче­скую картину заболевания. Единственным эффективным способом решения этой терапевтической проблемы является лечение первичного очага злокачественного роста. Противосвертывающая терапия, основанная на принципах лечения клини­ческой диссеминированной коагулопатии (гл. 54 и 281), может обеспечить кратко­временный положительный эффект в острых ситуациях, но' риск данного ослож­нения при этом остается.

Острый промиелоцитарный лейкоз часто сопровождается нарушениями гемостаза, связанными с состоянием повышенной свертываемости. Злокачественные незрелые гранулоциты способны высвобождать прокоагулянтные вещества, ини­циирующие клиническую диссеминированную коагулопатию. В этом случае допол­нительная антикоагулянтная терапия в начальной фазе противолейкозного лечения увеличивает шансы на благоприятный исход.

Подавление иммунитета. Рак в развернутой клинической форме сопровождается нарушениями иммунитета, которые могут быть выявлены кожной пробой на распространенные антигены и исследованием реакции лимфоцитов на митогенную стимуляцию in vitro. Более того, степень развития опухолевого процесса отчетливо коррелирует с уровнем иммунной дисфункции. Несмотря на обширный экспериментальный материал, остаются без ответа два существенных вопроса, касающихся угнетения иммунной системы у больных раком: каков механизм (ы) подавления иммунитета; действительно ли иммуносупрессия явля­ется вторичной по отношению к злокачественному процессу или она может играть роль этиологического фактора при возникновении опухоли (недостаточность «иммунного контроля»)?

Экспериментальные данные показывают, что в этиологии снижения иммунокомцетентности в организме больных раком имеют значение дефекты как Т-, так и В-лимфоцитов, равно как и изменения макрофагов. Первичная злока­чественная трансформация лимфоцитов сопровождается нарушением функциони­рования вовлеченных в процесс клеток этого особого типа. Однако некоторые лимфопролиферативные злокачественные заболевания характеризуются повыше­нием аутоиммунных реакций, что особенно выражено у 25% больных хрониче­ским лимфолейкозом. Кроме того, и химиотерапия, и лучевая терапия могут провоцировать длительную супрессию иммунитета.

Один из подходов к лечению рака связан со стремлением стимулировать эффективную иммунную реакцию с тем, чтобы иммунный противоопухолевый процесс мог сам по себе или в комплексе со стандартными терапевтическими приемами подавить популяцию злокачественных клеток. Моноклональные анти­тела против антигенов, в довольно значительных количествах имеющихся на опухолевых клетках, могут обеспечить пути восстановления или формирования особо выраженных иммунных реакций на злокачественный рост. Лечение цитокинами уже дало некоторые интересные предварительные результаты, и в настоя­щее время активно изучаются возможности терапии с применением высоких концентраций интерлейкина-2.

Психосоциальные нарушения. Диагностирование рака сразу приводит к появлению в сознании больного и кругу его(ее) семьи множества вопросов и опасений, требующих постоянного внимания со стороны сочувствую­щего чуткого и опытного врача. Это особенно важно в тех случаях, когда при данной форме заболевания шанс на излечение мал, или в случае возникновения рецидива злокачественного процесса.

Из всего многообразия трудностей психосоциального характера, испыты­ваемых больными, двумя наиболее тяжело переносимыми являются беспомощ­ность и утрата контроля над окружающим. Речь идет как об экономическом контроле, так и о контроле за чьей-либо деятельностью, будущим. Добавляется к чувству беспомощности и тесно связана с этими проблемами трудность вос­приятия возможной смерти. Третьим главным источником душевных мук больного раком является страх боли и увечья. И, наконец, изоляция от любимых людей, предчувствуемая и реальная, создает вакуум одиночества и боязнь заброшен­ности.

Эффективно справиться с реакциями, возникающими на основе душевных стрессов, которые в свою очередь развиваются в результате действия указанных выше факторов, может только профессионал, хорошо знакомый с личностью больного, его социальной и интеллектуальной средой. Хотя в какой-то конкрет­ный период времени может доминировать тот или иной вид эмоций, обычно наблюдаемые реакции включают гнев, уход в себя и депрессию. К этим проб­лемам добавляются сложности, вытекающие из особенностей реакции самого больного и его семьи на заболевание. Несмотря на все эти стрессовые факторы, некоторые больные неизлечимой злокачественной опухолью оказываются способ­ными адаптировать свою жизнь к новым условиям, стараясь вновь наполнить ее созидательным и значимым содержанием. В этих условиях очевидными стано­вятся требования к врачу интеллектуального и эмоционального характера. Поэтому вместе с проведением специфического лечения должно быть уделено особое внимание обеспечению адекватной рациональной реакции больного (и его семьи) на возникшую злокачественную опухоль.

Имеет ли значение в развитии или лечении злокачественного заболевания психическое состояние больного? Этот вопрос представляется сложным и спор­ным. Существуют оспариваемые свидетельства, что посредством угнетения и воз­буждения жизненные стрессы могут предрасполагать к развитию системных заболеваний. Одна из теорий постулирует, что стресс ведет к снижению уровня иммунной защиты, последнее в свою очередь имеет следствием неадекватный иммунный контроль. Однако такое объяснение патогенеза рака не подтверждается в достаточной мере имеющимися клиническими данными. Кроме того, сущест­вует мнение, что коррекция эмоциональных сдвигов и формирование позитивных реакций могут служить в качестве средств эффективной противораковой тера­пии. В пользу такой психологической помощи и поддержки свидетельствует улучшение качественных сторон жизни, которое может быть достигнуто, если-помочь больным в формировании положительных эмоций и достижении некото­рого уровня контроля над тем, как они живут. Тем не менее в настоящее время нет научных доказательств того, что воздействие на психику пациента может приводить к угнетению роста или излечению от злокачественного заболевания. Некоторые из наиболее сознательных и упорных сторонников гипотезы о необ­ходимости ведения онкологических больных на принципах психологической под­держки и формирования положительных реакций также подчеркивают необходи­мость его сочетания с обычными формами противоракового лечения.

Диагноз и определение стадии процесса. При обследовании больного с целью выявления злокачественного заболевания должны быть выполнены четыре глав­ные задачи. Во-первых, необходимо получить информацию о возможности взятия биопсии из пораженной ткани — единственного метода для верификации патологоанатомического диагноза неоплазии. Во-вторых — определить с максимально возможной точностью степень распространения опухоли как в первичном очаге, так и в возможных зонах метастазирования. Процесс суммационной оценки этой информации известен как определение стадии опухолевого про­цесса. В-третьих—определить скорость роста и время развития неопласти­ческого образования у конкретного больного, подвергающегося диагностическому обследованию. Изречение «каждый человек индивидуален» справедливо и для больных раком. Любое злокачественное новообразование, несмотря на общие черты, достаточно широко их характеризующие, каждый тип опухолей имеют свои особенности. Скорость роста новообразования может быть определена с по­мощью повторных обследований при медицинских осмотрах или рентгенологи­ческими методами исследования, иногда дополняемыми анализами сывороточных маркеров опухолевой активности. Для успешного хода диагностического про­цесса часто имеют значение изобретательность и упорство врача. Например, выяснение факта проведения в прошлом рентгенологических исследований, поиск результатов такого обследования и их интерпретация для постановки оконча­тельного диагноза. В-четвертых — определение степени воздействия злокачест­венного процесса на состояние здоровья и дееспособность пациента. Значимость этой оценки для выработки плана ведения больного очевидна, поскольку воз­действие на симптомы заболевания и рациональное изменение уровней жизненной активности пациента улучшат его состояние. Кроме того, уже хорошо показано, что степень дееспособности больного является важным фактором прогноза заболевания и показателем ответной реакции на противоопухолевое лечение.

Существуют две широко используемые клинические методики оценки дееспо­собности — шкала Карновского (Karnofsky) и ее модификация, разработанная Восточной Объединенной Онкологической группой (Eastern Cooperative Onco­logy Group). Влияние степени дееспособности на прогноз заболевания выявля­ется при анализе данных о корреляции между дееспособностью и средней про­должительностью выживания больных неоперабельным раком легкого (табл. 78-6).

Клинико-морфологический диагноз. Диагностика рака осу­ществляется на основании морфологического исследования. Несмотря на то что в настоящее время существуют определенные ограничения в возможности при­менения гистологического и цитологического исследования материала опухоли, эта диагностическая процедура сохраняет свое значение для исключения воспа­лительных процессов, а также гиперплазии и доброкачественных опухолей. Кроме того, для. выбора адекватного лечения должна быть идентифицирована ткань первичного очага злокачественной опухоли. Препараты для морфологиче­ского исследования обычно получают посредством биопсии подозрительного участка. Эта процедура может носить характер хирургического вмешательства под наркозом, но во многих случаях кусочки опухоли получают путем взятия частицы ткани под непосредственным визуальным контролем (бронхоскопия, колоноскопия). При невозможности подобного контроля из-за глубокого внутрен­него расположения подозрительного очага получить фрагменты ткани или группы клеток часто удается с помощью аспирационной биопсии тонкой иглой под конт­ролем компьютерной томографии или флюороскопии. Кроме того, пригодные для исследования цитологические препараты можно получить с помощью смыва или соскоба с пораженной поверхности, как это обычно делается при диагностике заболеваний шейки матки или бронхов. Наконец, при 'злокачественном про­цессе, поражающем кроветворную систему, или росте опухоли в полостях тела (например, асциты) может применяться аспирация с помощью иглы суспензии опухолевых клеток.

Для установления диагноза рака клинический патолог выявляет гистоло­гические и цитологические особенности, характерные для данного заболевания. Они включают полиморфизм клеток и ядер, увеличение числа митозов, укруп­нение ядер или наличие многоядерных клеток, нарушение архитектоники тка­ней, разрушение или инвазию опухолевых клеток в окружающие нормальные тканевые структуры и наличие опухолевых клеток в несвойственных им местах (метастазы). Для идентификации химических компонентов, характерных для клеток и тканей различных типов, используются специальные красители. Для подтверждения диагноза могут быть использованы .дополнительные сведения, полученные на основе иммуногистохимического метода исследования, цитофлуориметрических данных по содержанию ДНК в клетке, анализа кариотипа, элект­ронной микроскопии. Однако в подавляющем большинстве случаев диагноз ставится с помощью обычного светового микроскопа на основе морфологиче­ской оценки отдельно взятых клеток и тканевых частиц.

Таблица 78-6. Влияние степени дееспособности до начала лечения на длительность выживания больных неоперабельным раком легкого

Шкала степени дееспособ­ности	Характеристика дееспособ­ности	Средняя длитель­ность выжи­вания (в неделях)	Больных в группе (в%) к об­щему числу наблюдае­мых больных
ВООГ	Карновского
		Бессимптомная форма, нор­мальная активность
	80—90	Симптоматическая форма, но больной амбулаторный	24—27
	60—70	Симптоматическая форма, в постели больной прово­дит менее половины днев­ного времени, нуждается в минимальном уходе	14—21
	40—50	Симптоматическая форма, в постели больной прово­дит более половины днев­ного времени,требует су­щественного ухода	7—9
	20—30	Полный постельный режим, больной почти беспомо­щен	3—5

' Развитие болезни регистрировали у 5022 мужчин с неоперабельным раком легкого всех гистологических форм, вошедших в протоколы VA Lurig Group в течение 1968—1978гг.

² Шкала оценки дееспособности Восточной Объединенной Онкологической группы (ВООГ) [Шкала оценки дееспособности Eastern Cooperative Oncology Group (FCOG)] и шкала Karnofsky с соавт. Cancer, 1948, 1, 634. Из: J, D. Minna et al. — In: V. T. De Vita, Jr. et al.

После установления морфологического диагноза злокачественного образо­вания полученная характеристика неопластического процесса включает три признака:

1. Исходная ткань (например, аденокарцинома, плоскоклеточный рак, сар­кома, лейкоз).

2. Анатомическая принадлежность новообразования (например, толстая кишка, легкое, молочная железа).

3. Степень дифференцировки (например, хорошо дифференцированная или малодифференцированная).

Каждый из этих признаков дает лечащему врачу основания для выбора методов лечения и оценки прогноза. Хотя для классификации используют в основ­ном указанную терминологию, существует много примеров исключений, бази­рующихся на традиционной номенклатуре и берущих в основу конкретные исход­ные ткани или эпонимы (например, болезнь Ходжкина, мультиформная глиобластома).

Определение стадии опухолевого процесса. Определение стадии рака связано с определением анатомической распространенности опухоли как в первичном очаге, так и в зонах возможного метастазирования. Этот про­цесс имеет чрезвычайно важное клиническое значение по ряду причин.

1. На основе знания стадии заболевания вырабатывается оптимальный план лечения конкретного больного.

2. При раннем обнаружении метастазов часто оказывается возможным избрать те методы лечения, которые способны повысить шансы на его успех или отсрочить развитие симптомов проявления опухоли, даже если предпринятое лечение не достигает конечных целей.

3. Определение стадии процесса дает информацию, основываясь на которой врач имеет возможность достовернее оценить прогноз заболевания.

4. Половина случаев рака не может быть излечена с помощью современных терапевтических средств. В то же время отмечается .быстрый прогресс в развитии противоопухолевой терапии, поэтому лечение конкретного больного часто связано с применением новых препаратов и эксперимен­тальных приемов, которые исследуются с точки зрения их токсичности и эффективности. Точное знание стадии заболевания является существенным моментом в оценке факторов, влияющих на результаты применения новых методов лечения.

Схема оценки распространенности опухолевого процесса наилучшим образом отражена и хорошо понятна другим специалистам в стандартизованной номен­клатуре, известной как TNM-система. В этой системе тремя символами характе­ризуются следующие параметры: первичная опухоль (Tumor), регионарные лим­фоузлы (Nodes) и метастазы (Metastases) (табл. 78-7). Детали классификации были разработаны Международным противораковым союзом (UICC) и Амери­канским объединенным комитетом по определению стадии рака (AICCS). Суще­ствует шкала субкатегорий с обозначениями от 0 до 4 для каждого из трех указанных символов. Выбор этих категорий объясняется тем прогностическим значением, которое они могут иметь в плане суждения о клиническом течении заболевания. Первичная опухоль классифицируется по размерам и степени мест­ного распространения. Вовлеченность в опухолевый процесс лимфатических узлов обычно оценивается по степени удаленности от первичного очага и по количеству пораженных узлов. Самая важная информация, касающаяся метастазов, заклю­чается в самом факте их наличия или отсутствия. Детали оценки опухолевого процесса в TNM-системе варьируют для каждого типа злокачественной опухоли и высокоспецифичны. Они связаны с характерными формами роста и путями лимфооттока при возникновении неопластических образований в различных органах. Однако не всегда существует согласие по поводу определений характеристик в TNM-системе, что может создавать некоторую путаницу.

Стадия опухолевого процесса обычно подразделяется на три или четыре категории (например, от I до IV). Для каждого типа злокачественного новообра­зования различные обозначения Т, N и М предназначаются одной из четырех стадий процесса для того, чтобы обеспечить соответствие этого группирования признаков с прогнозом заболевания и клиническими реакциями на проводимое лечение. Лучше показать это на конкретном примере. Так, для опухоли с самым высоким уровнем смертности — немелкоклеточного рака легкого — самым обна­деживающим способом лечения на настоящий момент является хирургический.

Таблица 78-7. TNM-система анатомического определения стадии опухолевого процесса

Т: Первичная опухоль

Т₀ — первичная опухоль не обнаружена

t_{1 — 4} — нарастающие степени увеличения размеров и распространенности опухоли

N: Регионарные лимфатические узлы

n₀ — нет данных о поражении лимфатических узлов

n_{1 — 4}— нарастание степени вовлечения лимфатических узлов

М: Отдаленные метастазы

М₀ — нет данных о наличии метастазов

M_{1 — 4} — нарастающие степени развития метастазов

Таблица 78-8. Классификация опухолей (Т), состояние лимфоузлов (N), наличие метастазов (М) и стадийность развития рака легкого'

Скрытый рак	Тх	No	Mo
Стадия 1а	Т1,Т2	No	Мо
Стадия 1б	Т1	N1	Mo
Стадия II	Т2	N,	Мо
Стадия III	Т33	No, N1	Mo
	Любая степень Т	N2	Mo
Стадия IV	Любая степень Т	Любая степень	M1

Тх — цитологически подтвержденная.

T1 — величина З см или менее, без инвазии.

Т2 — величина более 3 см, степень распространенности к области ворот легкого не менее 2 см дистальнее киля трахеи.

Т3 — большая протяженность, врастание, ателектаз всего легкого,

n1 — лимфоузлы области ворот,

Na — медиастинальные лимфоузлы;

M1 — отдаленные метастазы.

Из: R. Rubin. — In: American Joint Committee.

Схема определения стадии рака легкого (табл. 78-8) предусматривает распреде­ление больных на группы, которым показаны различные варианты лечения. Для больных с I и II стадиями заболевания хирургическое лечение является методом выбора. Объем хирургического вмешательства зависит от распространенности процесса, обозначенной символами Т и N, в пределах этих двух стадий. Целью хирургического вмешательства является иссечение всей опухоли, что обеспечивает послеоперационную выживаемость в течение 5 лет у 50% больных I стадии и у 15% — II стадии распространенности рака.

Из-за неоперабельности опухоли и отсутствия надежды на выживание после удаления первичного очага, соответствующего по распространенности III стадии, при наличии неоперабельных метастазов только небольшая часть больных под­вергаются хирургическому лечению.

Клиническая оценка. Какова тактика клинициста в решении вопро­са о наличии у больного злокачественной опухоли? Раннее выявление новообразо­вания в первую очередь зависит от знания наследственных и экологических факторов, влияющих на частоту возникновения рака. Последнее должно соче­таться с поиском симптомов и признаков, которые могли бы облегчить после­дующую работу по установлению диагноза. Полезно запомнить семь настора­живающих признаков, говорящих о возможном наличии опухоли и широко рекламируемых Американским обществом по изучению рака (American Cancer Society) (табл. 78-9); как правило, их включают в список симптомов. Вниматель­ный осмотр пациента особенно эффективен для выявления раннего рака молочной железы, толстой кишки, кожи и области головы и шеи. Свою значимость для ранней диагностики доказали три диагностирующих скрининг-теста: 1 — цитоло­гическое исследование соскоба («Pap smear») для диагностики рака шейки мат­ки; 2 — проба на скрытую кровь в кале в сочетании с периодической сигмоидоскопией и 3 — маммография.

Эффективная программа действий для раннего выявления рака, разрабо­танная Американским обществом по изучению рака, может быть суммирована в следующем виде. Для лиц в возрасте 20—40 лет рекомендуется контроль через каждые 3 года. Для выявления рака молочной железы у пациентов этой воз­растной категории предлагается врачебный контроль каждые 3 года, самоконт­роль — ежемесячно и одно базовое рентгенологическое исследование молочных желез в возрасте между 35 и 40 годами. Для обнаружения рака шейки и тела матки рекомендуется гинекологическое обследование каждые 3 года и в те же сроки — цитологическое исследование соскоба, помимо двух первых отрицатель­ных тестов в течение года.

Для возрастной группы 40 лет и старше Американское общество по изуче­нию рака рекомендует ежегодную проверку на наличие рака. Женщинам старше 40 лет целесообразно проходить ежегодное обследование молочных желез, самоконтроль — ежемесячный, рентгенологическое исследование молочных желез — один раз в 1—2 года для возрастной группы 40—49 лет и ежегодно—в воз­расте 50 лет и старше.