Клиническая оценка иммунитета.

Для клинической оценки иммунитета необ­ходимо исследование четырех главных компонентов иммунной системы, принимаю­щих участие в защите организма и патогенезе аутоиммунных заболеваний: гумо­ральный иммунитет (В-клетки), клеточно-опосредованный иммунитет (Т-клетки, моноциты), фагоцитарные клетки ретикулоэндотелиальной системы (полиморф­но-ядерные клетки,.макрофаги) и комплемент. Состояние иммунитета необходимо оценивать при хронических и рецидивирующих инфекциях, редко встречающихся инфекциях и некоторых аутоиммунных синдромах. Особенности клинического проявления болезни дают начальную информацию о возможных иммунных де­фектах. Нарушения клеточного иммунитета, как правило, приводят к вирусным, микобактериальным и микотическим инфекциям. Крайней степенью проявления дефицита клеточного иммунитета является синдром приобретенного иммуноде­фицита (см. гл. 256). Следствием нарушения антителообразования являются в основном бактериальные инфекции, часто вызываемые такими микроорганизмами, как Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (гл. 256). Расстройства фагоцитарной функции часто проявляются в виде рецидивирующих кожных инфекций, чаще всего вызываемых Staphylococcus aureus (гл. 56). Наконец, недостаток ранних компонентов комплемента ассоциируется с аутоиммунными нарушениями, а дефицит поздних—с рецидивирующими инфекциями, вызывае­мыми Neisseria (табл. 62-7). В табл. 62-8 в обобщенной форме приведены первич­ные скрининговые тесты для контроля иммунной функции. Оценивая антитело-опосредуемый иммунитет, определяют уровень сывороточных иммуноглобулинов, титры специфических антител к антигенам, с которыми человек непременно стал­кивался в своей жизни (например, столбнячный анатоксин), титры изогемагглютининов, что дает достаточную информацию для выбора соответствующей тера­пии. В некоторых случаях гипоgглобулинемии полезными являются тесты по количественному подсчету клеток с В-клеточными маркерами и по оценке функ­циональной активности В-клеток in vitro.

При оценке клеточно-опосредованного иммунитета подсчет общего количества лимфоцитов параллельно с внутрикожным введением соответственным образом подобранных антигенов позволяет получить представление об активности Т-клеток и макрофагов in vivo.

Таблица 62-7. Клинические синдромы, ассоциированные с дефицитом комплемента

Дефицитный белок	Клинический синдром
C1q	Гломерулонефрит и врожденная пойкилодермия
С1r	Гломерулонефрит, СКВ
C1s	Сходный с СКВ синдром
S1 1NH	Наследственный ангиоотек, СКВ
C4	СКВ, синдром Шегрена
С2	СКВ, дискоидная. Волчанка, полимиозит, общая вариа-бельная гипоgглобулинемия, болезнь Ходжкина,
	Гломерулонефрит
С3	Гломерулонефрит, СКВ; инфекции, вызванные Neisseria
С5	Инфекции, вызванные Neisseria
С6	Инфекции, вызванные Neisseria
С7	СКВ, РА, феномен Рейно, васкулит; инфекции, вызванные Neisseria
С8	СКВ; инфекции, вызванные Neisseria
С9	Инфекции, вызванные Neisseria

СКВ — системная красная волчанка, PA -- ревматоидный артрит.

Таблица 62-8. Первичные скринирующие тесты иммунной функции

Гуморальный иммунитет

Количественное определение уровней иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA, IgE Тесты специфического антителообразования (против столбнячного токсоида) Титры изогемагглютининов (анти-А, анти-В): оценка IgM-ответа

Клеточно-опосредованный иммунитет

Лейкоцитоз с подсчетом дифференциальной формулы: оценка общего количества лимфоцитов Кожные тесты замедленной гиперчувствителыюсти: оценка специфического ответа Т-клеток и макрофагов на антиген

Фагоцитоз

Лейкоцитоз с подсчетом дифференциальной формулы: оценка общего количества нейтрофилов

Тест с нитросиним тетразолием (NBT), продукция супероксидов: оценка мета­болической функции

Хемотаксис: оценка подвижности клеток

Количественное измерение внутриклеточного киллинга бактерий

Комплемент

Общая гемолитическая активность (СН₅₀): оценка активности комплемента Определение отдельных компонентов комплемента: оценка дефицита компонентов комплемента

Из: A. J. A m m а л п. Immunodeficiency diseases. — In: Basic and Clinical Immunology 5th ed./Eds. D. P. Stites et al. Los Altos: Lange Medical, 1984.

Анергия— это отсутствие адекватной реакции гиперчувствительности за­медленного типа. Анергия может быть генерализованной — отсутствуют Т-клеточные реакции на многие типы антигенов, или специфической — реакции Т-кле­ток не выявляются только на один тип антигена. Анергию определяют по отсут­ствию реактивности при тестировании кожной гиперчувствительности замедлен­ного типа на антигены, против которых больной сенсибилизирован. Например, имеется набор антигенов для постановки кожных тестов, в который входят: Candida, гистоплазмин, трихофитин и Mycobacterium tuberculosis. У многих людей при внутрикожном введении этих антигенов развивается реакция хотя бы на один из них. В том случае, если при двукратном проведении исследовании ответная реакция не возникла, говорят о наличии анергии. Характер анергии определяется природой вызвавшего ее заболевания. Так, для хронических микотических и туберкулезных инфекций, а также для саркоидоза характерна гене рализованная анергия. В качестве примера специфической анергии можно при­вести хронический кожно-слизистый кандидоз (неспособность Т-клеток отвечать на антиген из Candida).

В ряде случаев клинически значимыми могут быть подсчет общего количества Т-клеток, а также Т4- и Т8-субпопуляций. Вместе с тем изменения в соотношении Т4/Т8 могут возникать при многих патологических состояниях и поэтому не явля­ются специфичными. В некоторых ситуациях, таких как подбор донора и реципи­ента при трансплантациях, целесообразно определять активацию лимфоцитов реципиента посредством измерения включения ³Н-тимидина в ДНК лимфоцитов в ответ на антигены донора или на митогены.

При обследовании больных с рецидивирующими кожными инфекциями (например, синдром Джоба и хроническая гранулематозная болезнь) требуется определение количества нейтрофилов и тестирование их функций. Функциональ­ные тесты на активность нейтрофилов включают тест с нитросиним тетразолием, генерацию супероксидов, хемотаксис и оценку способности нейтрофилов уничто­жить бактерии (гл. 56).

Определение общей гемолитической активности комплемента (CH₅₀) свидетельствует о способности тест-образца сыворотки лизировать 50% стандартной суспензии эритроцитов барана, сенсибилизированных кроличьими антителами против эритроцитов барана. Эта реакция требует активации комплемента по классическому пути с привлечением всех компонентов системы комплемента. CH₅₀ — это надежный скрининговый метод выявления гомозиготных дефицитов. Однако нормальные показатели CH₅₀ не исключают наличия гетерозиготных частичных дефицитов классических компонентов комплемента. В случае выявле­ния у больного субоптимальных уровней CH₅₀ следует проводить определение отдельных компонентов комплемента (обычно радиоиммунологическими метода­ми) для диагностики, какой специфический компонент комплемента находится в состоянии дефицита.