Глава 9. перемежающаяся лихорадка

Роберт Г. Петерсдорф, Ричард К. Рут (Robert G. Petersdorf, Richard К. Root)

Кроме заболеваний, непосредственно повреждающих центры терморегуляции головного мозга, таких как опухоли, внутримозговые кровоизлияния или тромбо­зы, тепловой удар, лихорадку могут вызывать следующие патологические состоя­ния:

1. Все инфекционные болезни, вызываемые бактериями, риккетсиями, хламидиями, вирусами или паразитами.

2. Механическая травма, например размозжение, может привести к лихо­радке длительностью 1—2 дня. Однако чаще причиной фебрилитета являются инфекционные осложнения.

3. Многие новообразования: У большинства онкологических больных лихо­радка обусловлена непроходимостью какого-либо органа, вызванного опухолью, или инфекционными осложнениями. У некоторых больных с опухолями одно­родной плотности причиной возникновения лихорадки может быть и опухоль как таковая, особенно при метастазах в печень. Лихорадка может возникать при гипернефроме, карциноме поджелудочной железы, легкого или кости, гепатоме, а также быть одним из самых ранних проявлений опухолей ретикулоэндотелиальной системы, таких как болезнь Ходжкина, неходжкинские лимфомы, острые лейкозы, злокачественный гистиоцитоз. Причиной лихорадки является вырабаты­ваемый этими опухолями эндогенный пироген/интерлейкин-1 (ЭП/ИЛ-1);

4. Нарушения гемопоэза, например острый гемолиз.

5. Острые сосудистые расстройства различной степени выраженности, такие как инфаркты легкого, миокарда или головного мозга.

6. Поражения иммунной системы (коллагенозы, лекарственная лихорадка и др.).

7. Некоторые заболевания, вызванные нарушением обмена веществ, такие как зоб, порфирия, гипертриглицеридемия, болезнь Фабри, болезнь Аддисона, тиреотоксический криз. Патогенез может быть различным, от активации воспали­тельной реакции (выработки ЭП/ИЛ-1) до повреждений термогенеза и термо­регуляции (гипертиреоидизм).

Факторы, сопутствующие лихорадке. Общие симптомы. Все больные ощущают жар по-разному. Одни могут точно определить, когда у них повышается температура тела, другие, с хроническими воспалительными заболеваниями (например, с туберкулезом), не ощущают повышения температуры тела даже до 39,4°С. Часто больные не обращают внимания на повышенную температуру из-за других неприятных ощущений, таких как головная боль или боль при плеврите. Лихорадкой часто сопровождаются боль в спине, генерализованные миалгии, артралгии без артритов. Отражают ли эти симптомы наличие инфек­ционного процесса или же являются только результатом активности ИЛ-1, неиз­вестно (см. гл. 8).

Озноб. Остропротекающая лихорадка, сопровождающаяся дрожью и оз--нобом, характерна для одних заболеваний и редко встречается при других. Несмотря на то что повторные ознобы типичны для гнойных инфекционных бо­лезней с бактериемией, сходные симптомы лихорадки можно наблюдать и при неинфекционных заболеваниях, таких как лимфома. Важно отличить истинную дрожь, сопровождающуюся стучанием зубов и тряской постели, от ощущения дрожи, которое возникает практически при всех лихорадках, особенно вирусного происхождения. В редких случаях виремия также сопровождается истинным ознобом. Причиной озноба может явиться назначение ацетилсалициловой кислоты или других антипиретиков с большими интервалами между приемами, поскольку эти препараты вызывают быстрое падение температуры с последующими произ­вольными компенсаторными сокращениями мускулатуры, т. е. ознобом. Неприят­ные побочные эффекты жаропонижающих средств можно предупредить, назначая эти препараты каждые 3 ч, а не только при подъеме температуры выше опреде­ленного уровня.

Простой герпес. Так называемые герпетические лихорадки разви­ваются вследствие активации латентно существовавшего вируса простого герпеса, вызванной повышением температуры. По не совсем понятным причинам герпети­ческие лихорадки часто возникают при пневмококковой инфекции, стрептококках, малярии, менингококкемии и риккетсиозах, однако редко встречаются при микоплазменной пневмонии, туберкулезе, бруцеллезе, оспе и брюшном тифе.

Делирий. Повышение температуры тела может приводить к делирию, особенно часто это происходит у больных алкоголизмом, у лиц пожилого возра­ста или с цереброваскулярной патологией.

Судороги. У детей, особенно у которых в анамнезе имеются указания на эпилепсию, повышение температуры может сопровождаться судорожными при­падками, что, однако, не является признаком серьезного поражения головного мозга.

Клиническое значение лихорадки. Температура — это простой, объективный и точный индикатор физиологического состояния, в значительно меньшей степени подвергающийся воздействию внешних и психогенных раздражителей, чем другие жизненно важные показатели, такие как пульс, частота дыхания и артериальное давление. Поэтому определение температуры тела помогает установить тяжесть болезни, ее течение и длительность, эффективность лечения, а иногда и решить вопрос о наличии у больного органического поражения.

Положительные стороны лихорадки. Существуют инфек­ционные болезни, такие как нейросифилис, некоторые формы хронического арт­рита и разнообразные карциномы, при которых пирексия благоприятна для орга­низма. При других заболеваниях, например увейте и ревматоидном артрите, пирогенная терапия иногда вызывает улучшение состояния больного. Повышенная температура тела ускоряет специфические иммунные ответные реакции и катаболические процессы, приводящие к мобилизации аминокислот из мышц. Эти про­цессы протекают при посредничестве ЭП/ИЛ-1 и могут затруднять синтез простагландинов типа Е. У человека благоприятное воздействие лихорадки на другие защитные механизмы организма, отличные от многофакторных воздействий ЭП/ИЛ-1 (см. гл. 8), не так очевидны, как у холоднокровных животных, у ко торых высокая температура окружающей среды ухудшает ответную остропроте­кающую воспалительную реакцию. Повышение температуры в инкубационном периоде у человека вызывает некоторое усиление фагоцитоза и хемотаксиса по­лиморфноядерных лейкоцитов. Если у ослабленных больных и лиц пожилого возраста при инфекционных процессах температура повышается лишь незначи­тельно или не повышается совсем, это обычно считают неблагоприятным прогно­стическим признаком.

Отрицательные стороны лихорадки. Лихорадка ускоряет многие обменные процессы и сопровождается ослаблением мышц и потерей массы тела. Усилива­ется сердечная деятельность, увеличивается частота сердечных сокращений. Уси­ленное потоотделение приводит к повышению потери воды и солей. Появляются головная боль, светобоязнь, общее недомогание и неприятные ощущения жара. У больных с эпилепсией при лихорадке могут участиться судорожные припадки. Особенно плохо переносятся озноб и профузное потоотделение при гектической лихорадке. Лихорадка наиболее опасна для людей пожилого возраста с явной или скрытой кардио- или цереброваскулярной патологией.

Лечение больных с лихорадкой. Поскольку лихорадка обычно не приводит к выраженному недомоганию, а может стимулировать защитные силы организма, антипиретические препараты редко бывают необходимы для улучшения состояния больного, так как они могут помешать воздействию специфического терапев­тического агента или нарушить естественное течение болезни. Однако существуют ситуации, при которых снижение температуры тела жизненно необходимо: на­пример, тепловой удар, послеоперационная гипертермия, делирий или гиперпирексия, эпилептические припадки или шок, сопровождающиеся лихорадкой и вызывающие сердечную недостаточность. В таких случаях температуру необходи­мо снижать. Высокоэффективными средствами для наружного охлаждения являются охлаждающие обертывания. Можно также обтирать тело прохладным солевым раствором или накладывать холодные компрессы на кожу и лоб. Не ре­комендуется протирать кожу спиртом, так как его резкий запах может приносить некоторым больным неприятные ощущения. Если повышение температуры сре­динных отделов организма сопровождается сужением сосудов кожи, как это бывает при послеоперационной гипертермии или тепловом ударе, охлаждение следует сочетать с массажем кожи для усиления прилива крови к поверхности тела, где она будет охлаждаться. Если при тепловом ударе температура тела больного поднимается выше 42,2°С, необходимо поместить его в ванну с ледяной водой, однако предпочтительнее применение охлаждающих обертываний.

Для снижения температуры, особенно при плохом самочувствии больного или в тех случах, когда лихорадка может быть опасной для него, как это бывает при сердечной недостаточности, фебрильных судорожных припадках (особенно у де­тей), черепно-мозговой травме, психических заболеваниях, беременности, часто используют антипиретические препараты, такие как ацетилсалициловая кислота (0,3—0,6 г) или парацетамол (0,5 г). Нерегулярный прием антипиретиков часто вызывает профузное потоотделение, значительное снижение артериального давле­ния, затем вновь развивается лихорадка, иногда в сочетании с ознобом. Это можно предотвратить обильным введением жидкостей и регулярным приемом препаратов с интервалом в 2—3 ч. Глюкокортикоиды, являясь мощными анти­пиретиками, могут вызвать резкое снижение температуры, сопровождающееся гипотензией, поэтому их следует назначать с осторожностью. Кроме того, действие этих препаратов может замаскировать иные проявления болезни. В отличие от других антипиретиков глюкокортикоиды ингибируют выработку ЭП/ИЛ-1, умень­шая таким образом положительное воздействие этого агента (см. гл. 8).

Недомогание, возникающее при ознобе, можно уменьшить внутривенным введением солей кальция. Это остановит дрожь и озноб, но не вызовет пониже­ния температуры. Иногда при тяжелом изнурительном ознобе необходимо при­менение морфина сульфата в дозе 10—15 мг подкожно или хлорпромазина па­рентерально.

Диагностическое значение лихорадки. При многих заболеваниях лихорадка является наиболее заметным, а часто и единственным проявлением. Она не слу­жит специфическим показателем какой-то определенной болезни, скорее ее сле­дует считать реакцией на повреждение, сравнимой с повышением количества лейкоцитов или повышением скорости оседания эритроцитов.

Выявление лихорадки. Классическая лихорадка может быть интермиттирующей, ремиттирующей, непрерывной и возвратной. При интермиттирующей лихорадке температура ежедневно опускается до нормальной. При выра­женной амплитуде колебаний лихорадку называют гектической, или септической. Интермиттирующая лихорадка характерна для пиогенных инфекций, особенно абсцессов, лимфом и милиарного туберкулеза. В случае ремиттирующей лихо­радки температура снижается ежедневно, однако не достигает нормального уров­ня. Большинство лихорадок носит ремиттирующий характер, этот тип фебрилитета не является характерным признаком какого-либо заболевания. Непрерывная лихорадка характеризуется постоянным повышением температуры без значи­тельных колебаний в течение дня. Примерами могут служить лихорадки при брюшном или сыпном тифе. При возвратной лихорадке короткие периоды фебрилитета сочетаются с периодами нормальной температуры в течение одного или нескольких дней. Примерами возвратной лихорадки могут служить следую­щие заболевания.

Малярия (см. гл. 154) была ликвидирована в США, однако в течение не­скольких последних лет ветераны войны во Вьетнаме, а также иммигранты составили обширный резервуар для этой инфекции. Для малярии нетипичны рецидивы после периода ремиссии длительностью более 1 года. Для молниенос­ной трехдневной лихорадки характерны приступы с интервалом в 2—3 дня или менее в зависимости от цикла развития паразита. Диагноз ставят на основании выявления паразитов в крови.

Возвратный эпидемический тиф (см. гл. 126) встречается в юго-западной части США, в Техасе, на северо-западном побережье Тихого океана, а также на территории многих других государств. Рецидивирующее течение обусловлено циклом развития паразита. Диагноз ставят на основании обнаружения спиро­хет в окрашенных мазках крови.

Содоку (см. гл. 125) вызывают Spirillum minus и Streptobacillus moniliformis. В обоих случаях возбудители передаются от крысы к человеку при укусе.. Болезнь характеризуется периодическими обострениями лихорадки. Основанием для постановки диагноза служит наличие в анамнезе сведений об укусе крысы за 1—10 нед до появления симптомов. Возбудитель может быть легко выделен с помощью соответствующих лабораторных методов исследования.

Очаговые гнойные инфекции могут периодически давать повышение тем­пературы, сопровождающееся периодами нормальной температуры и отсутствием симптомов. Примером может служить так называемая интермиттирующая билиарная лихорадка Шарко, то есть холангит с калькулезной обструкцией желчных протоков. Возвратную лихорадку может вызвать также инфекция мочевых путей, при которой периодически происходит обструкция мочеточников камнями или сгустком гноя.

У некоторых больных с клиническими признаками болезни Ходжкина возни­кает так называемая лихорадка Пеля — Эбштейна, характеризующаяся периода­ми повышения температуры в течение 3—10 дней с последующими афебрильными и асимптомными периодами также продолжительностью 3—10 дней. Подоб­ная цикличность может оставаться регулярной в течение нескольких месяцев. В редких случаях периодичность лихорадки может быть достаточно характерной для постановки правильного диагноза еще до того, как разовьются лимфадено­патия и спленомегалия. Однако многие лихорадки, идентичные лихорадке Пеля — Эбштейна, вызываются другими причинами.

Эпидемиология лихорадки. При диагностике лихорадочных со­стояний необходимо учитывать эпидемиологическую обстановку. Например, наи­более вероятной причиной остропротекающей лихорадки в Юго-Восточной Азии или Африке служит один из арбовирусов (см. гл. 143) или возбудитель малярии (см. гл. 154). У студента колледжа в США лихорадка может быть вызвана ин­фекционным мононуклеозом или другой вирусной инфекцией; у 80-летнего муж­чины, перенесшего операцию по удалению простаты, остропротекающая лихо­радка скорее всего будет обусловлена инфекцией мочевых путей, раневой инфек­цией, инфарктом легкого или аспирационной пневмонией. У детей инфекционные процессы приводят к более длительно текущей лихорадке, чем у взрослых. У лю­дей, вернувшихся из краткосрочных поездок в другие страны, лихорадка, по всей видимости, будет домашней по происхождению, а не той страны, из кото рой они вернулись. Необычные инфекционные болезни чаще возникают у людей с ослабленными защитными силами вследствие злокачественных новообразова­ний, после цитотоксической или стероидной терапии, врожденного или приобре­тенного иммунодефицита, чем у здоровых людей.

В большинстве случаев повышение температуры тела является проявлением основного заболевания, и лихорадка, сопровождающая инфильтративный про­цесс в легких, скорее всего будет следствием пневмококковой пневмонии, а не пневмонии, вызванной пневмоцистами. Недооценка этого фактора зачастую при­водит к длительным и бесполезным усилиям при постановке диагноза.

Кратковременные лихорадочные состояния. В медицин­ской практике часто встречаются остропротекающие лихорадочные состояния длительностью менее 2 нед. В типичных случаях они быстро заканчиваются выздоровлением, так что точный диагноз установить не удается. Однако в боль­шинстве случаев все же можно предположить инфекционное происхождение бо­лезни. И хотя коротко протекающие лихорадочные состояния могут быть неин­фекционной природы (например, аллергическая лихорадка в ответ на введение лекарственных препаратов, тромбоэмболическая болезнь, гемолитические кризы, зоб), они составляют подавляющее меньшинство.

Большинство недиагностированных остропротекающих инфекционных болез­ней, сопровождающихся лихорадкой, вирусного происхождения. Не выявляются они по той причине, что диагностические методы не всегда доступны, громоздки или малоэффективны. Нецелесообразно проводить тесты на все известные вирусы, так как существует значительное количество неустановленных вирусов, патоген­ных для человека. Диагностика бактериальных инфекций лабораторными мето­дами более проста, и эти инфекции быстрее поддаются химиотерапевтическому лечению.

Для инфекционных болезней характерны:

1) острое начало;

2) повышение температуры тела до 38,9—40,6°С, иногда сопровождающееся . ознобом;

3) симптомы поражения верхних дыхательных путей — фарингит, насморк, кашель;

4) выраженное недомогание с болями в суставах и мышцах, светобоязнь, . болезненность при движении глазных яблок, головная боль;

5) тошнота, рвота, понос;

6) острое увеличение лимфатических узлов или селезенки;

7) менингеальный синдром в сочетании с плеоцитозом в спинномозговой жидкости или без такового;

8) уровень лейкоцитов выше 12000 или ниже 5000 в 1 мм³;

9) дизурия, .учащение мочеиспускания, боли в боку.

Ни один из перечисленных симптомов не является специфичным только для инфекционных болезней. Большинство из этих признаков может отмечаться при остром лейкозе или системной красной волчанке. Тем не менее в случае острых лихорадочных состояний при наличии вышеперечисленных симптомов наиболее вероятно развитие инфекционного процесса, поэтому больного следует убедить в возможности выздоровления в течение 1 или 2 нед независимо от поставленного диагноза.

Тем не менее желательно установить точный диагноз и проводить все воз­можные мероприятия для выяснения причины заболевания. Перед назначением антибактериальных препаратов рекомендуется провести посевы мокроты, крови и мочи или кала, а при необходимости провести кожные, и/или серологические пробы.

Существует мнение, что при установлении причины лихорадки можно рассчи­тывать лишь на данные лабораторных исследований. Однако во многих случаях на этот вопрос помогают ответить тщательно собранный анамнез и полный, а при необходимости и повторный осмотр больного в сочетании с данными клиниче­ского анализа крови, анализа мочи, уровнем скорости оседания эритроцитов. Часто терпеливое, внимательное наблюдение позволяет поставить правильный диагноз еще до начала проведения разнообразных дорогостоящих лабораторных исследований.

Болезни с длительно текущей лихорадкой. Одну из слож­ных проблем в медицине представляют болезни, сопровождающиеся затяжной лихорадкой, при которых точный диагноз остается неясным в течение недель и даже месяцев. В конечном счете истинная природа болезни проявляется сама по себе, так как патологическое состояние, вызвавшее длительное (в течение нескольких недель) повышение температуры до 38,3°С и выше, редко исчезает без того, чтобы не дать информацию о своем происхождении. Выяснение проблем такого рода требует применения всех методов диагностики — подробного сбора анамнеза, осмотра и тщательно продуманного использования лабораторных мето­дов исследования и способов получения изображения.

Лихорадка неясного генеза. У некоторых больных лихорадка становится доминирующим признаком, и, когда причина ее возникновения не установлена, такое состояние называют лихорадкой неясного генеза. Этот термин следует использовать только для характеристики заболеваний с длительным (не менее 2—3 нед) подъемом температуры более 38,3°С, если диагноз не был поставлен в течение одной недели интенсивного обследования. Такие жесткие критерии исключают из этой категории больных с общеизвестными бактериаль­ными и вирусными инфекциями, с очевидным диагнозом и лиц, у кого лихорадка является следствием этиологически не связанных заболеваний. Примером может служить больной с фебрилитетом после инфаркта миокарда, у которого развива­ется тромбофлебит, сопровождающийся лихорадкой, а затем происходят мно­жественные эмболии ветвей легочной артерии, также приводящие к повышению температуры. Основные разногласия в литературе относительно случаев лихо­радки неясного генеза происходят из-за неправильного выбора критериев, исполь­зующихся для классификации больных с лихорадкой неясного генеза.

Болезни, вызывающие длительно протекающую лихорадку. Этиологическая классификация болезней, вызывающих длительно протекающую лихорадку, при­ведена в таблице 9.1.

Таблица 9.1. Этиологическая классификация болезней, вызывающих дли­тельно протекающую лихорадку

I. Инфекционные болезни

А. Гранулематозные инфекции:

1. Туберкулез

2. Глубокие микозы

3. Атипичные микобактериозы

Б. Гнойные инфекции:

1. Инфекционные процессы в верхнем отделе брюшной полости: а) холецистит (калькулезный), эмпиема желчного пузыря б) холангит в) абсцесс печени г) абсцесс сальниковой сумки д) поддиафрагмальный абсцесс е) абсцесс селезенки

2. Инфекционные процессы в нижнем отделе брюшной полости: а) дивертикулит (+абсцесс) б) аппендицит

3. Воспалительные заболевания органов тазовой полости

4. Инфекционные болезни мочевых путей: а) пиелонефрит (редко) б) внутрипочечный абсцесс в) околопочечный абсцесс г) обструкция мочеточника д) абсцесс простаты

5. Синусит

6. Остеомиелит

В. Внутрисосудистые инфекции:

1. Бактериальный эндокардит (острый и подострый)

2. Инфекционные осложнения, вызванные катетерами, расположенными внутри сосудов

Г. Бактериемии без явного первичного очага:

1. Менингококкемия

2. Гонококкемия

3. Вибриоз

4. Листериоз

5. Бруцеллез

6. Колиподобная бактериемия у больных с циррозами

Д. Инфекции, вызванные вирусами, риккетсиями и хламидиями:

1. Инфекционный мононуклеоз

2. Цитомегалия

3. Гепатит

4. Заболевания, вызванные вирусом Коксаки группы В

5. Ку-лихорадка (включая эндокардит)

6. Орнитоз

Е. Паразитарные болезни:

1. Амебиаз

2. Малярия

3. Трихиноз

Ж. Болезни, вызываемые спирохетами:

1. Лептоспироз

2. Эпидемический возвратный тиф

II. Новообразования

А. Опухоли однородной плотности (локализованные):

1. В почках

2. В легких

3. В поджелудочной железе

4. В печени

5. В толстом кишечнике

6. Миксома предсердия

Б. Метастазирующие;

1. Из желудочно-кишечного тракта

2. Из легкого, почек, кости, шейки матки, яичника

3. Мел а ном а

4. Саркома

В. Опухоли ретикулоэндотелиалыюй системы:

1. Болезнь Ходжкина

2. Неходжкинская лимфома

3. Злокачественный гастроцитоз

4. Иммунобластная лимфаденопатия

5. Лимфоматозный гранулематоз

6. Синдром кожно-слизистого лимфоузла (у детей)