Тема 5. Комплексный подход в логопедической работе. Профилактика речевых нарушений при врожденных дефектах неба

Комплексный подход в логопедической работе.

Особенности раннего развития детей с расщелинами: физическое развитие; соматическое состояние; сенсомоторное развитие.

Развитие речи: сроки появления и особенности развития гуления, лепета; формирование номинативной функции речи; формирование коммуникативной функции речи.

Психологические особенности ребенка с ринолалией. Развитие предметно-игровой деятельности: мотив; эмоциональное общение с взрослыми; развитие предметной деятельности; начальные этапы развития игровой деятельности.

Коррекция дефекта при ринолалии осуществляется медицинскими и психолого-педагогическими средствами. Обычно применяются хирургические методы лечения. В случаях подслизистых щелей или при расщеплении только увули, когда мягкое небо и небная занавеска имеют достаточную мышечную ткань, можно обойтись без операции. Цель радикальной уранопластики– устранение расщелины неба (фиссурорафия), удлинение мягкого неба (ретротранспозиция) и сужение среднего отдела глоточного кольца (мезафарингоконстрикцня).

Хирургическое вмешательство необходимо в первую очередь для улучшения питания и для восстановления нормального дыхания ребенка, что имеет огромное значение. для всего организма в целом. Вопрос о сроках уранопластики окончательно не решен. Большинство специалистов сходится на том, что наиболее благоприятным для оперирования является дошкольный, возраст. Тогда к моменту обучения в школе с помощью логопеда у ребенка формируется правильная речь.

Однако нередко в 5–6 лет уранопластика считается невозможной по уровню физического развития и соматическому состоянию ребенка с врожденной расщелиной.

Операция губы (хейлопластпка) более легка, и ее делают повсеместно, часто она производится в первые 2–3 дня жизни ребенка (Л. Е. Фролова). Это сразу улучшает условия развития ребенка, нормализует его внешний вид. Иногда хейлопластика производится после шести месяцев, когда ребенок становится более окрепшим и приспособленным к новым жизненным условиям.

Поэтому в последнее время в программе хирургического и ортодонтического лечения появились ряд новых направлений и тенденций. Закрытие расщелины неба проводится в два этапа: в 6–12 мес оперируют мягкое небо (велопластика), в результате чего к 1,5–2 годам (у ряда детей – к 3) происходит интенсивное сближение расщепленных фрагментов твердого неба (до 3–5 мм); наконец, в щадящем, не задевающем зон роста режиме осуществляется пластическая операция на твердом небе. Для формирования свода твердого неба в течение месяца после операции ребенок носит пластинку с высоким стенсом. В дальнейшем ребенок наблюдается хирургом и ортодонтом с периодическим посещением центров реабилитации детей с расщелиной неба, которые имеются во многих городах (Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Волгограде и др.).

Ранняя лечебная и речевая реабилитация позволяет нормализовать речь к 5 годам, осуществить профилактику вредных компенсаций, а в дальнейшем – успешно обучаться. В странах Европы, в частности, в Англии, проводят сверхраннее лечение к концу первого года жизни ребенка уже полностью закончены операции на верхней губе и небе.

Таким образом, сроки и методы проведения уранопластики: устранение расщелины неба (фиссурорафия), удлинение мягкого неба (ретротранспозиция) и сужение среднего отдела глоточного кольца (мезофарингоконстрикция), а также хейло-пластики модифицируются. Операция, непосредственно не устраняя нарушение речи, создает необходимые предпосылки для успешного обучения и воспитания новых артикуляторных установок. Если для оперативного вмешательства возникают те или иные противопоказания (возраст, дефицит мягких тканей в полости рта, состояние здоровья при комбинированных нарушениях), то для разобщения полостей рта и носа используют различные «плавающие» и пластиночные обтураторы. Кроме того, обтуратор необходим для нормального вскармливания ребенка, особенно на первом голу жизни.

Оперированное и восстановленное твердое небо должно быть цельным с широким и высоким сводом; мягкое небо – длинным и подвижным, с наличием пассивного и активного смыкания с задней стенкой глотки. Но после операции возможны выраженные рубцовые деформации неба, остаточные отверстия, расхождение швов, мягкое небо не всегда имеет достаточные длину и эластичность, что требует повторного лечения, в частности, фарингопластики. Фарингопластика – это образование искусственной перемычки, «мостика», получаемого с помощью лоскута, выкраиваемого из задней стенки глотки и мягкого неба. Не сразу восстанавливается и формируется замыкательная способность верхнего констриктора глотки и задних небных дужек, в результате чего струя воздуха во время фонации привычно идет через нос. Итак, наблюдаются случаи, когда дефекты речеобразующего аппарата не могут быть полностью преодолены ни хирургическим путем, ни методами, применяемыми в ортодонтической практике; хотя, несомненно, что чем раньше проводятся протезирование и операции по поводу расщелины, устанавливается связь между хирургами-стоматологами и логопедами, тем скорее и успешнее осуществляются новые нормальные условия для формирования произношения, слухового восприятия и внимания.

Остаточные нарушения функции небно-глоточного затвора, функции других артикуляторов и подсистем речи (например, дыхание) устраняются в ходе эффективно организованной логопедической работы в до- и послеоперационном периоде. Многие хирурги разделяют мнение о высокой роли и важности такого обучения детей. Говоря о целесообразности и необходимости ранней речевой работы, они указывают на то, что логопед, корригируя ее до операции, создает для хирурга операционное иоле, положительно сказывающееся на функцио-

В логопедической практике хорошо сделанная операция (уранопластика) имеет огромное значение. Если небо достаточно опущено, нет излишнего натяжения его, имеется хорошая подвижность небной занавески и отсутствуют отверстия (свищи) по линии расщелины, то эффективность логопедической работы значительно повышается.

В отдельных случаях при врожденных расщелинах дети не оперируются, а им рекомендуется пользоваться обтуратором (пластинкой, закрывающей расщелину).Из обтураторов наиболее удобным считается так называемый' плавающий обтуратор, так как он не сковывает подвижности мягкого неба. Если обтуратор начинают применять до появления первых слов (в 1–2 года), то развитие активной речи протекает в более благоприятных условиях, но полностью не гарантирует предупреждение назальности. Обтуратор, поставленный в более поздние сроки, не имеет такого значения.

К сожалению, длительное применение обтураторов имеет и некоторые отрицательные побочные последствия. На них происходит скопление слизи, при движении плавающий обтуратор может расширять расщелину и др.

В случаях подслизистых (субмукозных) расщелин операции часто не производятся. Большая часть таких больных (до 70%) самостоятельно компенсирует свой недостаток, и речь у них развивается нормально. В 30% случаев врожденных субмукозных расщелин отмечается выраженная ринолалия. Чаще всего эти дети или соматически ослаблены или с задержкой психического развития. Они требуют особого подхода и учета их физических и психических возможностей. Мы считаем, что операция для коррекции; речи в таких случаях не обязательна. Это подтверждается нашей многолетней практикой.

К сожалению, даже идеально сделанная операция без логопедических занятий не создает у ринолалика нормальной речи, так как он продолжает использовать привычный стереотип артикуляционных движений.

Даже если пластическая операция полностью восстанавливает целостность неба, оттянутость корня языка кзади остается, и воздушная струя выходит через нос. Умение пользоваться небной занавеской при звукопроизношении самостоятельно не формируется. Упрочилось неправильное положение органов речевого аппарата, неправильная артикуляция звуков речи с излишними движениями лицевой мускулатуры, у больного выработался свой динамический стереотип, который должен быть полностью перестроен в процессе логопедических занятий. Коррекционное воздействие на логопедических занятиях предполагает в первую очередь формирование чистоты звучания речи, но этим оно не ограничивается. Важнейшая задача работы – коррекция развития личности детей и их социальная реабилитация.

М. Хейм проследил судьбу 413 носителей расщелин в возрасте 14 лет. Все они по состоянию здоровья, психическому развитию и успеваемости в школе не отличались от своих сверстников. А. М. Дубов отмечает, что среди оперированных по поводу расщелин неба имеются люди, окончившие затем с отличием институты, аспирантуру, способные работники разных специальностей.

По наблюдениям в клинике челюстно-лицевой хирургии Московского стоматологического института 6 человек до-операционных взрослых ринолаликов получили высшее и среднее образование. После операции и восстановительного обучения эти больные продолжили свое образование, кроме того, они значительно изменились в личностном плане и проявили не только профессиональную, но и общественную активность, что раньше было для них весьма затруднительно.

Но такими возможностями располагает далеко не каждый пациент. Во многих случаях логопеду приходится проводить работу по коррекции развития личности и социальной реабилитации больных с ринолалпей.

Итак, возможности коррекции дефекта при ринолалии определяются временем и качеством оперативного лечения, особенностями развития личности, степенью тяжести дефекта и правильным выбором методики воздействия.

Тщательный анализ симптоматики нарушения позволяет наиболее точно определить степень поражения артикуляционной моторики, сопоставить ее со структурой фонетического нарушения, а также общим речевым и психическим развитием ребенка и в зависимости от полученных данных строить коррекционную работу.

Выделение ведущих расстройств и вторичных нарушений в структуре дефекта лежит в основе всего процесса обучения. У детей с ринолалией ведущими являются фонетические нарушения, поэтому основной целью коррекционной работы является воспитание правильного звукопроизношения и устранение назального тембра голоса.

Принцип опоры на сохранные звенья. У детей с врожденными расщелинами губы и нёба страдает периферический отдел речедвигательного анализатора. В связи с этим в процессе коррекционной работы необходимо опираться на сохранное зрительное, тактильное и слуховое восприятие.

Онтогенетический принцип предусматривает учет общих закономерностей речевого развития ребенка. В норме у детей 5-6 лет сформированы движения органов артикуляции, необходимые для произношения звуков русского языка. Приступая к коррекционной работе по устранению ринолалии, необходимо помнить, что детям с челюстно-лицевой патологией самостоятельное овладение произносительной стороной речи без специальной логопедической помощи в большинстве случаев оказывается недоступным.

Принцип деятельности. Фонетически правильную речь необходимо формировать в системе разных форм деятельности и прежде всего в той, которая является ведущей для данного возраста. При работе с детьми дошкольного возраста процесс коррекционно-педагогического воздействия следует строить с использованием игр и игровых приемов, так как наибольшую потребность в речи ребенок-дошкольник испытывает во время игры, которая является ведущей деятельностью в этом возрасте. Кроме того, можно включать речь в разные формы деятельности: трудовую, конструктивную, художественную, самообслуживание. Эти же формы деятельности используются при работе с детьми школьного возраста, но ведущей в данном случае является учебная деятельность.

Принцип индивидуального подхода к каждому ребенку. При организации процесса обучения детей с ринолалией наиболее целесообразной является индивидуальная форма проведения занятий. Качество и объем функциональных изменений носят различный характер и требуют подбора конкретных целенаправленных упражнений в каждом случае. Необходимо учитывать характер соматического состояния и особенности поведения каждого ребенка, в зависимости от которых подбирается индивидуальное количество упражнений.

Принцип связи с микросоциальным окружением предполагает учет особеностей окружения ребенка. Логопед на специальных занятиях в процессе различных тренировочных упражнений формирует у ребенка навыки фонетически правильной речи, однако средством общения такая речь может стать только в коммуникативно значимых ситуациях. Поэтому важная роль в работе по закреплению приобретенных навыков принадлежит родителям и педагогам детских дошкольных и школьных учреждений.

Наряду с логопедическими принципами в коррекционной работе следует опираться на дидактические принципы: систематичность и последовательность обучения, наглядность и доступность предлагаемого материала, сознательность и активность, прочность приобретенных навыков.

Логопедическая работа проводится поэтапно. На первом, подготовительном, этапе ведется подготовка артикуляционного аппарата к формированию артикуляционных укладов, занимаются активизацией нёбно-глоточных мышц и нормализацией деятельности дыхательной и голосовой функций.

На втором этапе проводится коррекция звукопроизношения, сопровождающаяся голосовыми и дыхательными упражнениями.

Заключительным этапом работы с детьми с фонетическим дефектом, не имеющими фонематических и лексико-грамматических нарушений в структуре речевого дефекта, является автоматизация полученных навыков и нормализация просодической стороны речи.

С детьми с фонетико-фонематическими нарушениями проводится дополнительная работа по развитию фонематического восприятия.

Коррекционная работа с детьми, имеющими осложнения в структуре речевого дефекта в виде общего недоразвития речи, помимо вышеперечисленного включает развитие лексико-грамматического строя речи.

Большинство традиционных методик коррекционно-педагогического воздействия на детей с ринолалией предлагают строить логопедическую работу в зависимости от того, на каком этапе пациент обратился за помощью: дооперационном или послеоперационном. Однако в настоящее время пластики нёба проводятся в раннем возрасте (до года), и работа логопеда, как правило, начинается в послеоперационный период. Таким образом, те направления коррекционного воздействия, которые традиционно применяются на дооперационном этапе, становятся актуальными на этапе послеоперационном. Поэтому в данном пособии представлена система коррекционной работы, которая является универсальной. В полном виде она может быть использована после проведения пластики нёба, а если по каким-либо причинам оперативное вмешательство откладывается на более поздний срок и ребенок поступает на логопедическое обучение до операции, большинство приемов может быть применено в этот период.

Направления коррекционной работы

1. Коррекция физиологического и фонационного дыхания.

2. Развитие полноценного нёбно-глоточного смыкания.

3. Формирование артикуляционных укладов и артикуляционных движений.

4. Устранение назального оттенка голоса.

5. Коррекция звукопроизношения.

6. Автоматизация сформированных навыков в свободном речевом общении.

7. Нормализация просодической стороны речи.

Эти направления подразумевают устранение первичных нарушений в структуре речевого дефекта. Если у ребенка является сохранным фонематическое восприятие и отсутствуют нарушения лексико-грамматического строя речи, коррекционная работа может ограничиться данными направлениями.

Если ринолалия сопровождается фонетико-фонематическим недоразвитием речи, то помимо перечисленных направлений необходимо развивать у детей фонематическое восприятие и навыки звукового анализа и синтеза с целью предупреждения возможного последующего возникновения нарушения письменной речи - дисграфии.

В некоторых случаях ринолалии сопутствует общее недоразвитие речи. У таких детей страдают все компоненты речевой системы, и при выборе направлений коррекционной работы следует учитывать наличие вторичных нарушений. Логопедические занятия с такими детьми должны включать упражнения по формированию лексического запаса, грамматической правильности речи и развитию связных высказываний. Таким образом, подготавливается необходимая база для успешного обучения в школе и предотвращается возникновение дисграфии.

Выводы.Наличие врожденных небных расщелин глубоко отражается на всем развитии ребенка: это дети болезненные, соматически ослабленные, у них часто отмечается снижение слуха. При ринолални дефект речи может сопровождаться отклонениями в развитии высших психических функций. Эти больные характеризуются своеобразными особенностями развития личности и формирования деятельности.

Речевой дефект ринолалика с самого рождения обусловливается рядом причин.

В первую очередь обеспечение жизненно важных функций дыхания и питания приводит к специфическому положению тела языка (с чрезмерно поднятым корнем). Такое положение языка ведет к нарушению его функциональных возможностей, с одной стороны, и к дефектной компенсации нарушения – с другой (во время речи в артикуляцию вовлекаются мышцы лица, лба, возникают многообразные синкинезии).

При ринолалии отмечается формирование атипичного специфического дыхания, развитие гиперназализации и дефекты артикуляции звуков.

Коррекция дефекта осуществляется средствами медицинского, логопедического и психолого-педагогического воздействия.