Тема 1. Понятие ринолалии. Статистика: данные о

РАЗДЕЛ 2. СОДЕРЖАНИЕ ДИСЦИПЛИНЫ

Тема 1. Понятие ринолалии. Статистика: данные о

Распространенности нарушения. История изучения.

Понятие и определение ринолалии.

История изучения.

Характеристика форм ринолалии.

Открытая форма ринолалии. Понятие закрытой и смешанной ринолалии.

Специальная терминология для обозначения проблем раздела.

Понятие и определение ринолалии.

Термин «ринолалия» в переводе с греческого означает «речь с носовым оттенком». Является чаще следствием врожденных аномалий: расщелины верхней губы и неба. Их наличие тяжело отражается на здоровье, общем развитии и особенно на формировании речи ребенка. Такой ребенок с самого рождения овладевает речью в патологических условиях, и у него оказываются дефектными практически все звуки: согласные и гласные. Всегда имеются нарушения голоса: тембра, силы и высоты, а также грубые расстройства функции дыхания, звукообразования. Постепенно формируется своеобразное гортанно-глоточное артикулирование звуков.

При расщелине неба повреждается процесс очистки и согревания вдыхаемого воздуха, провоцирующий заболевания верхних дыхательных путей и среднего уха. Даже небольшое понижение слуха в этих условиях значительно отражается на речи.

Слаборазборчивая речь сопровождается сокращением мимических мышц, чаще крыльев носа, лба и щек. Такой сложный симптомокомплекс нарушения речи, называемый открытой ринолалией, создаст большие трудности в общении и обучении.

Статистика.

Среди всех пороков развития человеческого организма на первом месте по частоте стоят аномалии конечностей, а на втором – аномалии зубов, челюстей и лица. По имеющимся данным, случаи несращения губы составляют от 20 до 33,3, а несращения неба – соответственно от 66,7 до 80 % всех врожденных дефектов челюстно-лицевой области. Принято считать, что на 500–10ОО рождений приходится один случай сочетанного несращения губы и неба либо только губы или неба, однако в некоторых районах нашей страны зарегистрирован более высокий показатель – 1:ЗОО.

Считается, что каждый 600-й ребенок рождается с повреждением лицевого скелета. Обычно такие пороки развития неблагоприятно действуют не только на детей, но и на родителей. Они страдают как в психологическом, так и в социальном плане. Их пугает состояние здоровья, дальнейшее развитие ребенка и отношение к нему окружающих.

Родители остро нуждаются в поддержке и помощи, в своевременных квалифицированных консультациях по поводу лечения и обучения детей. На разных этапах многоуровнего процесса реабилитации дети с расщелинами неба требуют большого внимания и участия специалистов различного профиля: ортодонта, челюстно-лицевого хирурга, логопеда, педиатра, оториноларинголога, психолога и социального работника. Родителей необходимо убедить в том, что физический недостаток устраним, реабилитация осуществляется комплексно и планомерно.

Ранние ортодонтические, хирургические мероприятия, научно обоснованные методы до- и послеоперационной коррекции речи с учетом индивидуальных особенностей каждого ребенка и подростка позволяют нормализовать речь, обеспечить полноценное общение, а в дальнейшем успешно обучаться в школе.

Деформации зубо-челюстной системы являются серьезным препятствием для формирования правильной речи, мешают контактам губ, губ и зубов, языка и зубов (образованию губных, губно-зубных, язычно-зубных звуков).

С возрастом искажения голоса прогрессируют. Поэтому одной из сложных задач коррекции является преодоление фонастении, специфических нарушений голоса при ринолалии.

В силу продолжительности нарушения голоса происходят изменения и перестройки речевого слуха, привыкание к назализованной фонации, к имитации искажений, в результате чего формируются патологические афферентные кинестетические установки от органов речи, дети не дифференцируют и не контролируют слухом назализованное и правильное звучание. У детей с сочетанием нарушения произношения и восприятия фонем обнаруживается незаконченность процессов формирования артикулирования и восприятия звуков, которые отличаются тонкими акустико-артикуляторными признаками.

В последние годы все чаще в речи детей с открытой ринолалией проявляются дизартрические расстройства. Обнаруживаются расстройства моторики рук, которые проявляются в нарушении координации, ловкости, точности, быстроты, объема движений.

Некоторые нарушения речи у детей с открытой ринолалией связаны не с артикуляцией, а с недостаточностью физического (элементарного) слуха, со снижением его остроты из-за частых воспалительных процессов в верхних дыхательных путях.

В отечественной логопедии ринолалия квалифицируется как нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата.

А.Г.Ипполитова дает следующее определение, ринолалия речевое нарушение, выражающееся в расстройстве артикуляции и фонации звуков речи.

В классификациях речевых расстройств ринолалия рассматривается либо как самостоятельное нарушение (М.Е.Хватцев), либо как форма органической дислалии (О.В.Правдива, В.Олтушевский). Иногда ринолалия описывается под названием ринофония (Зееман).

Ринолалия самостоятельное речевое нарушение, характеризующееся своеобразным сочетанием расстройств голоса и неправильной артикуляции звуков. В отличие от органической дислалии при ринолалии страдает произношение не только согласных, но и гласных звуков. В отличие от нарушений голоса при ринолалии страдает произношение и звонких и глухих согласных звуков.

Ринолалия проявляется в трех формах открытой, закрытой и смешанной и по этиологии может быть органической и функциональной.

История изучения

Первые работы по ринолалии, обусловленной врожденными расщелинами верхней губы и нёба, принадлежат врачам.

О расщелинах нёба, как врожденном дефекте артикуляционного аппарата известно, очень давно. Первую попытку устранить этот дефект путем операции предпринял зубной врач Лемонье из Руана, а описал ее Робер.

Вопрос о лечении больных с расщелинами нёба обсуждался в отечественной литературе уже в начале XIX века.

В «Руководстве к преподаванию хирургии» рекомендуется применять «подделанное нёбо» (И.Ф. Буш, 1808-1811). Усилия хирургов были направлены на полное оперативное восстановление небного свода, чтобы вновь образованная небная занавеска (мягкое небо) была достаточно длинной и подвижной и могла бы соприкасаться с задней стенкой глотки, изолируя полость рта от полости носа. Считалось, что достижение этого эффекта обеспечит возможность произвольного замыкания прохода между носоглоткой и носом и создаст предпосылки для устранения носового оттенка в речи или устранит его полностью.

Русский хирург Н.И.Пирогов уже в 1844г. начал проводить операции по сшиванию мягкого нёба, а его ученик Н.Воронцовский в 1870 г. отмечал, что операция не приводит еще к нормальной речи, и указывал на необходимость специальных речевых упражнений после операции.

В 1865 году доктором Петербургского воспитательного дома Фребелиусомбыли получены первые сведения о частоте расщелин. Среди 1800 воспитанников было 11 детей с расщелинами.

В 1925 г. ленинградский хирург проф. А.А.Лимберг очень образно формулирует то же самое положение, что хирургическое лечение только строит стенки и клапаны “музыкального инструмента”, обучение игре на нем должны взять на себя логопеды.

Несмотря па достигнутые хирургами успехи в коррекции анатомического дефекта ротовой полости, никому из них не удалось получить положительных результатов фонетического оформления речи только с помощью оперативного вмешательства. Становится общепризнанным, что уранопластика сама па себе не ликвидирует назального звучания в речи ринолаликов.

А.А.Лимберг проводил одно время операции на нёбе детям в 3-4-летнем возрасте, когда неправильное произношение еще недостаточно закрепилось, и это в некоторых случаях способствовало спонтанному правильному развитию речи. В дальнейшем он отказался от таких ранних сроков операций, и в настоящее время они производятся в более позднем возрасте к концу дошкольного периода, с тем чтобы ребенок мог пойти в школу с нормальной речью.

Большой вклад в изучение ринолалий и стимуляцию развития логотерапии внесли зарубежные специалисты.

Так, Лемонье, Б. Лангбек, Макуэн, Кез и др. (начало XXв.) усовершенствовали хирургическое лечение расщепления неба и постоянно подчеркивали, что обучение дает подросткам и взрослым для внятности речи больше, чем хирургическое вмешательство.

В ходе постепенного медицинского и педагогического изучения сущности дефекта и возможностей его преодоления выработались два направления в педагогических методах устранения ринолалии.

Одно из них немецкое, принятое в Германии и в ряде других стран (Г.Гуцман, 1924; Г.Арнольд, 1959; М. М.Ванкевич, 1926; В.А.Каретникова, 1927; М.Е.Хватцев). Оно исходит из принципа первоначальной иррадиации возбуждения. Применяемые упражнения частично носят напряженный, силовой характер.

В немецкой школе логотерапевтические мероприятия предполагалось сочетать с применением электро- и вибромассажа, после чего вводились занятия по артикуляционному и дыхательному тренингу.

Второе направление, условно называемое французским, базируется на постановке правильного дыхания и голоса. (С.Борель-Мезони, 1929; В.Ведю, 1929). Это направление основывается на физиологически естественных, ненапряженных дифференцировках речевых движений, преимущественно дыхательных.

Представители обоих направлений исходили из необходимости достижения произвольного замыкания небно-глоточного затвора, что возможно при обеспечении подвижности небной занавески, смыкании валика Пассавана с небной занавеской (мягким небом).

Бейсс предлагает в работе с ринолаликами использовать акцентуированный шепот, так как такой шепот требует точного функционирования затвора небной занавески и, следовательно, улучшает его.

Фрешельсом предложен толчкообразный метод устранения дефекта речи.

Методика М.Е.Хватцева основана на принципах немецкой школы и модифицирован на основании личного опыта.

Изложенная им методика, обобщающая практику многих специалистов, как отечественных, так и зарубежных, даже, в самых трудных случаях дает положительные результаты, но требует от логопеда высокого мастерства и тонкого знания анатомии, и физиологии речевого аппарата, а от больных напряжения и прилежания. Он рекомендует сложный комплекс упражнений для развития речевого аппарата больного, большое количество механических приемов работы.

Трудность этой методики и недостаточная эффективность неоднократно подчеркивались самим автором.

Французское направление с некоторой модификацией развивалось в ряде работ советских авторов (Ф.A.Pay, Е.Ф.Pay, 3.Г.Нелюбова, Т.Н.Воронцова, А.Г.Ипполитова).

В этих работах указывалось па необходимость логопедической помощи при риполалии как до, так и после операции. Однако в большинстве случаев делался акцент на послеоперационной работе и лишь очень осторожно говорилось о возможности дооперационных занятий.

В 1931 году был опубликован реферат Ф.A.Pay «Дооперационные логотерапевтпческне упражнения при врожденных небных щелях».

В этой работе рекомендовалось вести занятия по воспитанию правильного произношения в дооперационном периоде по общепринятой методике постановки звуков. Ф.A.Pay высказывал мнение, что воспитание правильных артикуляций до операции труднее, а неправильно воспитанные движения могут осложнить логопедическую работу после операции. В связи с этим он рекомендовал очень осторожный подход к формированию произношения при дооперационных занятиях.

В 1938 году была выпущена «Книга по исправлению недостатков произношения» 3.Г.Нелюбовой с краткой методической запиской, в которой было приведено восемь разделов работы с больными и излагались приемы воспитания речи при врожденных расщелинах.

По сравнению с предыдущими работами, 3.Г.Нелюбова вводила много новых приемов: массаж небной занавески, специальные упражнения для небной занавески (позевывание, глотание по нескольку капель воды при запрокинутой голове, покашливание при высунутом языке). Она уделяла много внимания формированию голосовыдыхательной струе и постановке диафрагмального дыхания.

Трудности логопедической работы при ринолалии заставляли искать новые пути воздействия на дефект. В 1952-1955 гг. А.Г.Ипполитовой был обобщен опыт работы с такими больными в статьях «Логопедические приемы работы при открытой гнусавости и псевдобульбарном параличе» (1952) и «Приемы логопедической работы при открытой гнусавости» (1955).

Так, логопедом Н. И. Серебровой совместно с врачом Л.В.Дмитриевым (1969) был применен метод рентгенографии, позволяющий видеть динамику коррекционной работы с детьми с ринолалией и прогнозировать возможность полного восстановления функции речи одними логопедическими приемами.

Применение этого метода показало, что эффективность логопедической работы зависит от ряда факторов: от подвижности мягкого неба и задней стенки глотки, от расстояния между задней стенкой глотки и мягким небом, от ширины средней части глотки.)

Наблюдения Н.И.Серебровой подтвердили предположения о том, что для нормального звучания голоса не обязательно полное смыкание мягкого неба с задней стенкой глотки.

Выводы.

История развития учения о ринолалии показывает, что специалисты-логопеды и врачи, предлагая определенные методики устранения дефекта речи при открытой ринолалии, стремились к образованию и укреплению носо-глоточного затвора. Для этого необходимо наличие небной занавески достаточной длины и подвижности и возможность смыкания с ней валика Пассавана. Существенное значение имеет также соотношение расстояний между мягким небом и задней стенкой глотки и между мягким небом и спинкой языка.

В связи с этим в процессе логопедических занятий необходимо работать не только над созданием условий для укрепления небно-глоточното затвора, но и учитывать всю симптоматику ринолалии, в частности дефектное положение языка в полости рта.

Открытая ринолалия

Характеризуется дефектной артикуляцией и аномальным акустическим эффектом речевых звуков: во время речи воздушная струя проходит одновременно через рот и нос, вследствие чего возникает носовой резонанс при произнесении всех звуков. Аномальный акустический эффект создаётся и специфическим тембром голоса.

Открытая органическая ринолалия чаще является следствием врожденного дефекта неба расщелин. Наличие расщелины обусловливает полное или частичное соединение двух резонаторов:

полостей рта и носа.

В результате этого во время речи нарушается направление воздушной струи и при образовании звуков речи возникает специфический назальный акустический эффект.

При органической открытой ринолалии расщелина является фактором, влекущим за собой ряд других патологических изменений в функции артикуляционного аппарата, усугубляющих речевой дефект.

В частности, наиболее ярким патологическим изменением является

· дефектное положение языка в полости рта,

· нарушение мышечной взаимосвязи всего артикуляционного аппарата.

При врожденных расщелинах анатомические изменения отмечаются только в верхнем отделе периферического конца речедвигательного анализатора. Однако эти относительно немногочисленные анатомические изменения приводят к стойким функциональным дефектам всех трех систем речепроизводства:

энергетической, генераторной и резонаторной.

Это сказывается на характере речевого дыхания, на особенностях голоса и на специфике артикуляции.

При функциональной открытой ринолалии дефект речи обусловлен чаще всего гипокинезом мягкого неба (при частых заболеваниях носоглотки и слабости нервных импульсов или общей мышечной вялости), нарушением контроля за собственной речью при сниженном слухе или при подражании назальной речи.

В практике случаи функциональной открытой ринолалии встречаются несколько реже, чем органическая открытая ринолалия. Причины гиперназализации при открытых формах ринолалии трактуются по-разному. Большинство исследователей склонны считать, что гиперназализация зависит от недостаточности небно-глоточного затвора, что приводит к чрезмерному резонированию носовой полости по сравнению с ротовой. Речевой сигнал, поглощаясь в носовой полости, теряет силу и модулированность (Дж. Сэбтелни, 1970, Дж. Эндрюс, 1972). Однако, как показали исследования проблемы назализации, зависимость между назализацией и велофарингиальной недостаточностью не линейная.

Закрытая ринолалия

Закрытая ринолалия обусловлена направленностью речевого выдоха только через, рот при всех звуках, в результате чего страдают артикуляционная и акустическая характеристика носовых звуков м н, и тембр голоса. У ребенка с закрытой ринолалией затруднено носовое дыхание, иногда он совсем не может дышать носом. Вследствие этого страдает произношение носовых звуков м и н. Звук м заменяется звуком б звук н [д] (мама звучит как баба, а няня как дядя). Изменяется тембр голоса вследствие нарушения резонанса в носовой полости. При частичной закупорке носа [м] звучит как [мб], а [н] как [нд].

Для устранения закрытой ринолалии следует начать лечение носа и носоглотки. При восстановлении носового дыхания речь обычно становится нормальной. Иногда требуется поупражнять ребенка в произношении звуков [м] и [н] на носовом выдохе, а затем провести дифференциацию между звуками [м] и [б] и звуками [н] и [д].

Иногда явление закрытой ринолалии наблюдается без нарушения проходимости носовой полости, встречаются у глухих в связи с отсутствием слухового контроля.

Различают две ее формы: органическую и функциональную.

При органической форме речевое нарушение обусловлено анатомическими дефектами областей зева, носа, носоглотки.

При функциональной форме наблюдается гиперфункция мягкого неба: мягкое небо всегда приподнято и преграждает в той или иной степени путь воздушной струе в нос.

Смешанная ринолалия

Смешанная ринолалия обусловливается утечкой воздуха через нос при патологически уменьшенном носовом резонансе, в результате чего страдает артикуляционная и акустическая характеристика всех речевых звуков, значительно искажается тембр голоса.

Смешанная ринолалия возникает при комбинации факторов, вызывающих открытую и закрытую ринолалию; характер проявления речевого расстройства зависит от преимущественного нарушения.

Контрольные вопросы

1. Кем написаны первые работы по ринолалии?

2. Дайте сравнительную характеристику немецкого и французского направлений коррекционной работы по устранению ринолалии.

3.. В чем состоит различие взглядов отечественных и зарубежных авторов на понятие «ринолалия»?

4. В чем особенности зарубежных методик по коррекции ринолалии?

5. Охарактеризуйте открытую ринолалию.

6. Охарактеризуйте закрытую ринолалию

МЫШЦЫ МЯГКОГО НЕБА

Сюда относятся:

1) небно-язычная мышца, залегающая в передней дужке и соединяющая мягкое небо с языком;

2) небно-глоточная мышца, идущая позади первой и залегающая в задней дужке, соединяющая мягкое небо с глоткой; между этими двумя дужками располагается лимфоидная ткань, носящая название небной миндалины;

3) две крупные мышцы, напрягающие и поднимающие мягкое небо;

4) мышца язычка (увуля).

Мышцы мягкого неба, за исключением напрягающей, иннер-вируются ветвями блуждающего, языкоглоточного и симпатического нервов, а также ветвями крыло-небного узла. Мышца, напрягающая мягкое небо, иннервируется от третьей ветви тройничного нерва.

На седьмой неделе эбриогенеза образуется щечно-губная пластинка, или пластинка преддверия полости рта. Ротовая щель у эмбриона очень широкая и достигает своими углами зачатков наружного уха, затем она сильно уменьшается.

Рис. 2. Наиболее частые аномалии в области лица и неба.

А Односторонняя расщелина верхней губы и боковой дефект твердого и мягкого неба

Б Двусторонняя расщелина верхней губы и срединный дефект твердого и мягкого неба

1. Расщелина верхней губы. 2. Срединный (шаровидный) носовой отросток. 3. Резцовая часть срединного носового отростка. 4. Носовая перегородка. 5. Отросток твердого неба. G. Язычок мягкого неба.

Нёбо в норме – это образование, которое разобщает полости рта, носа и глотки. Оно состоит из твердого и мягкого нёба. Твердое, имеет костную основу. Спереди и по бокам его обрамляет альвеолярный отросток верхней челюсти с зубами, а сзади - мягкое нёбо. Твердое нёбо покрыто слизистой оболочкой. Высота и конфигурация твердого нёба влияют на резонанс.

Мягкое нёбо является задним отделом перегородки между полостями носа и рта. Мягкое нёбо представляет мышечное образование. Передняя треть его практически неподвижна, средняя наиболее активно участвует в речи, а задняя – в напряжении и проглатывании. При подъеме мягкое нёбо удлиняется.

МИМИЧЕСКИЕ МЫШЦЫ

На четвертой-пятой неделе развития мезенхима (иннервируемая VII парой черепно-мозговых нервов начинает) распространяться на область лица и шеи, образуя подкожную мышцу. На седьмой неделе развития подкожная мышца дифференцируется на подкожную мышцу шеи и подкожную мышцу лица. Последняя преобразуется в мимические мышцы..

Из мимических мышц имеют значение для речи лишь те, которые расположены- вокруг ротовой щели. Эти мышцы принимают участие в артикуляции звуков и частично обеспечивают выразительность речи.

Рис. 3. Мышцы, окружающие ротовую щель (вид сзади).

1. Круговая мышца рта. 2. Мышца, поднимающая верхнюю губу. 3. Щечная мышца. 4. Мышца, опускающая нижнюю губу. 5. Подбородочная мышца. 6. Мышца, опускающая угол рта.

В центре этой группы находится круговая мышца рта. Она имеет вид широкого мышечного кольца, расположенного в окружности ротовой щели (рис. 3).

1. Лобное брюшко надчерепной мышцы. 2. Круговая мышца глаза. 3. Угловая головка мышцы, поднимающей верхнюю губу. 4. Мышца, поднимающая верхнюю губу. 5. Мышца, подиимащая угол рта. 6. Скуловая мышца. 7. Мышца смеха. 8. Круговая мышца рта. 9. Мышца, опускающая угол рта. 10. Мышца, опускающая нижнюю губу. 11. Подбородочная мышца.

Рис. 4. Мимические мышцы.

В круговую мышцу рта вплетаются волокна других мышц, расположенных в толще мягких тканей щеки и преддверия полости рта. Их мышечные волокна расходятся лучеобразно от ротовой щели, составляя в целом мускулатуру, расширяющую ротовое отверстие (рис. 3). Эта группа состоит из следующих мышц:

1. Мышца, поднимающая верхнюю губу (квадратная мышца верхней губы). Как правило, хорошо развита. Имеет квадратную форму (рис. 3). Начинается от подглазничного края верхней челюсти, прикрепляется к коже носогубной складки. От мышцы отходит самостоятельный пучок, прикрепляющийся к крылу носа. При сокращении поднимает крылья носа, расширяет ноздри(рис. 4).

2. Малая скуловая мышца (скуловая головка).

Рис. 5. Мышцы щечной и подбородочной областей.

1. Передний край жевательной мышцы.

2. Щечная мышца. 3. Подбородочная мышца.

3. Большая скуловая мышца. Как правило, хорошо развита, имеет вид ленты. Берет начало от скуловой дуги, прикрепляется к коже углов рта. При своем сокращении мышца прижимает верхнюю губу к зубам, тянет углы рта кверху и кнаружи. Лицо при этом становится смеющимся (рис. 4).

4. Мышца, поднимающая углы рта (собачья мышца). Имеет треугольную форму. Широким основанием берет начало в области собачьей ямки верхней челюсти, узким концом прикрепляется к

коже угла рта, частично вплетается в мышцу верхней и нижней губы. При сокращении тянет угол рта вверх (рис. 4).

5. Мышца смеха. Непостоянна: Имеет вид нежных мышечных пучков, начинающихся веерообразно /в области фасции жевательной мышцы и прикрепляющейся узким пучком к коже угла рта. При сокращении тянет углы рта в стороны (рис. 4).

6. Щечная мышца (рис. 5). Образует боковую стенку ротовой полости. Имеет вид широкой, мощной мышечной пластинки, которая берет начало от наружной стенки альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей в области двух задних коренных зубов. Верхние мышечные пучки идут вперед и вниз, нижние вперед и вверх к углу рта, где перекрещиваются и переходят в круговую мышцу рта (рис. 3).

7. Мышца, опускающая угол рта (треугольная мышца). Берет начало широким основанием от нижнего края нижней челюсти, узким концом направлена к углу рта, где расщепляется на две части, одна из которых прикрепляется к коже угла рта, другая часть переходит в толщу верхней губы (рис. 4).

8. Мышца, опускающая нижнюю губу. Имеет четырехугольную форму (рис. 4). Берет начало от края нижней челюсти, прикрепляется к коже всей нижней губы. Оттягивает нижнюю губу вниз и несколько кнаружи, как это бывает при мимике отвращения.

9. Подбородочная мышца. Занимает треугольное пространство на передней поверхности нижней челюсти, остающееся свободным между краями мышцы, опускающей нижнюю губу правой и левой стороны.

10. Резцовые мышцы верхней и нижней губы. Небольшие мышечные пучки, которые берут начало от верхней и нижней челюстей в области альвеолярных возвышений и прикрепляются к слизистой оболочке губ около угла рта. Имея начальное прикрепление на костях, мышцы своим сокращением содействуют сужению ротовой щели и, кроме того, благодаря поперечному ходу своих волокон, оказывают влияние на движение губ при сосании, свисте и т. п.

МЫШЦЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Мышцы, приводящие в движение, нижнюю челюсть, относятся к жевательным, так как своим сокращением способствуют смещению нижней челюсти в различных направлениях. Кроме того, они участвуют в других функциях полости рта: речи, пении, глотании и пр.

Жевательные мышцы являются производными мезенхимы I жаберной дуги, которая иннервируется V парой черепно-мозговых нервов. Помимо жевательных мышц из этой мезенхимы формируются: челюстно-подъязычная мышца, переднее брюшко двубрюшной мышцы. Подборочно-подъязычная мышца происходит из межчелюстной мышцы и иннервируется XII парой черепно-мозговых нервов.

Рис. 8. Мышцы диафрагмы рта. 1. Челюстно-подъязычная мышца. 2. Подъязычная кость. 3. Заднее брюшко двубрюшной мышцы. 4. Переднее брюшко двубрюшной мышцы. 5. Нижняя часть.

При двустороннем сокращении латеральной крыловидной мышцы нижняя челюсть выдвигается вперед, а при одностороннем смещается в сторону, противоположную той, на которой сократилась мышца.

РАЗВИТИЕ ЯЗЫКА. МЫШЦЫ ЯЗЫКА

Язык развивается из нескольких зачатков, имеющих вид бугорков и расположенных на дне первичной ротовой полости. На четвертой неделе, появляется непарный язычный бугорок, из которого развивается небольшая часть спинки, языка, лежащая кпереди от слепого отверстия. Кпереди от, непарного бугорка образуются два парных утолщения, которые называются боковыми язычными бугорками (рис. 10, А, Б) Сливаясь вместе, эти бугорки дают начало большей части тела I языка и его кончику. Наконец, корень языка возникает из утолщения слизистой оболочки и мезенхимы, лежащей ниже закладки щитовидной железы. Все эти зачатки . языка вскоре срастаются между собой в единое образование (рис. 10, В). Язык представляет собой мышечный орган, играющий большую роль в механической переработке пищи и формировании речи. Он активно захватывает пищу, прижимает ее к твердому небу, распределяет пищу между зубными рядами обеих половин челюстей, способствует своим сокращением проталкиванию разжеванной нищи из полости !рта в глотку, участвует в сложнейших речевых движениях. Значительная подвижность языка (вперед, назад, влево, вправо и более тонкие движения), его эластичность позволяют строить в полости рта различные артикуляционные позиции, что при направленной воздушной струе обеспечивает произношение звуков речи.

Рис. 10. Развитие языка на вентральной стенке глоточной кишки. (Вид сзади.) Римскими цифрами обозначены висцеральные (жаберные) дуги.

j А эмбрион 5-недельный; Б эмбрион 6-недельный; В эмбрион 7-недельный|

1 1. Верхнечелюстной отросток. 2. Нижне-челюстной отросток. 3. Первая жабер] пая борозда. 4. Подъязычная жаберная дуга. 5. Закладка пищевода. 6. Закладка гортани. 7. Нижнежаберный выступ. 8. Слепое отверстие. 9. Непарный (язычный) бугорок. 10. Язычный боковой бугорок.

Рис. 11. Язык в поперечном сечении вблизи от корня языка.

1. Перегородка языка. 2. Поперечная мышца. 3. Слизистая оболочка.

4. Верхняя продольная мышца.

В языке различают верхушку, тело и корень. Верхняя поверхность языка носит название спинки (рис. 13). Середину спинки пронизывает фиброзная пластинка, делящая язык на две симметричные половины. Мышцы языка подразделяются на собственные и скелетные.

Собственные мышцы языка составляют его основу и состоят из пучков поперечно-полосатых мышечных волокон, идущих в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Среди них различают: парную верхнюю продольную мышцу и парную нижнюю продольную мышцу. Верхняя продольная мышца (рис.11) берет начало от фасциальной перегородки языка и, располагаясь под слизистой оболочкой его спинки, прикрепляется к ней вдоль краев языка и его кончика. При своем сокращении укорачивает язык, делает его толще и шире. При одностороннем сокращении кончик языка заворачивается в сторону спинки. Нижняя продольная мышца (рис. 12) берет начало от слизистой оболочки в области корня языка. Имея округлую форму, мышца проходит между волокнами подбородочно-язычной и _подъязычно-язычной мышцы и прикрепляется к слизистой оболочке в области кончика языка. При сокращении укорачивает язык, являясь синергистом верхней продольной мышцы. При одностороннем сокращении опускает поднятый кончик языка и может заворачивать его внутрь, являясь в этом случае антаго-.нистом верхней продольной мышцы.

Поперечная мышца языка. Берет начало от фасциальной перегородки (рис. 11). Составляет основную часть мышц языка.

Рис. 12. Язык в поперечном сечении в области средней трети.

1. Нижняя продольная мышца. 2. Подбородочно-язычная мышца.

Мышечные волокна ориентированы в поперечном (фронтальном) направлении. В области корня языка мышц усилена за счет волокон небно-ноязычной мышцы. Мышечные пучки поперечной мышцы берут начало от фасциаль ной перегородки или слизисто оболочки и заканчиваются слизистой боковых отделе языка. Мышца парная, при двустороннем сокращении суживает язык, выдвигает его вперед, сворачивает его в виде желоба.

Вертикальная мышца. Парная, берет начало от слизистой оболочки нижней поверхности языка и прикрепляется в области спинки. При своем сокращении уплощает язык.

Все собственные мышцы языка иннервируются XII парой черепно-мозговых нервов.

Скелетные мышцы представлены антагонистическими и си-нергическими группами, а также мышцами атомистами. В их состав входят:

1. Подбородочно-язычная мышца. Она начинается узким сухожилием от подбородочной ости нижней челюсти па ее внутренней поверхности и веерообразно прикрепляется к языку. При своем сокращении тянет язык вперед (рис. 13, 14).

2. Подъязычно-язычная мышца. Имеет вид квадратной пластинки, начинается от подъязычной кости, проходит вперед и вверх и вплетается своими волокнами в боковую часть языка. При сокращении тянет язык вниз и назад (рис. 13, 14).

3. Шило-язычная мышца. Узким мышечным пучком берет начало от шиловидного отростка височной кости и прикрепляется к боковой поверхности языка. При своем сокращении тянет язык вверх и назад. Все скелетные мышцы языка иннервируются также XII парой черепно-мозговых нервов (рис. 14).

Язык получает свое кровоснабжение от язычной артерии, разветвление которой образует густые капиллярные сети, как в мышечных слоях языка, так и в его слизистой оболочке. В мышечных слоях языка кровеносные капилляры располагаются по ходу мышечных волокон. Иннервация слизистой оболочки языка осуществляется за счет V, VII, X пар черепно-мозговых нервов. В языке имеются также сплетения лимфатических сосудов, которые берут свое начало в слизистой оболочке и несут лимфу к регионарным лимфатическим узлам, расположенным в области шеи.

Классификация ринолалии.

Этиология

Этиологические факторы аномалий организма человека, в том числе и челюстно-лицевой области, делятся на экзогенные и эндогенные.

К экзогенным факторам относятся:

1) физические (механические и термические воздействия; внешнее и внутреннее ионизирующее облучение);

2) химические (гипоксия, неполноценное питание матери в критические периоды развития эмбриона, недостаток витаминов (ретинола, токоферола ацетата, тиамина, рибофлавина, пиридоксина, цианокобаламина), а также незаменимых аминокислот и йода в пище матери; гормональные дискорреляции. Воздействие тератогенных ядов, которые вызывают гипоксию плода и уродства у него, влияние химических соединений, имитирующих действие ионизирующего излучения, например иприта;

З) биологические (вирусы коревой краснухи, эпидемического паротита, опоясывающего лишая, бактерии и их токсины);

4) психические (вызывают гиперадреналинемию).

К эндогенным факторам принадлежат:

1) предрасположенность к патологической наследственности (нет гена несущего наследственную предрасположенность несращения)

2) биологическая неполноценность клеток;

З) влияние возраста и пола.

В анамнезе больных и их родителей часто можно установить следующие факторы, с которыми приходится связывать появление врожденных дефектов: перенесенные матерью во время беременности инфекционные заболевания; токсикозы, самопроизвольные и искусственные аборты; тяжелая физическая травма на 8–12-й неделе беременности; заболевания половой сферы; тяжелая психическая травма матери; поздние роды; нарушение питания матери.

Симптоматика

При расщелинах неба наблюдается комплекс симптомов.

1. Изменение положения и активности языка.

Язык стабилизируется в следующем положении: тело оттянуто кзади (западает назад, к глотке), корень и спинка с силой приподняты кверху (отмечается повышенный тонус). Кончик языка развит плохо, часто паретичен, при сохранной иннервации. В результате оказываются доступными только самые элементарные движения, которые между собой мало дифференцированны. Изменение положения языка является своеобразным приспособлением ребенка к своему дефекту.

2. Нарушение взаимосвязи мимических и артикуляторных мышц, выражается в излишних движениях лицевых мышц в процессе артикуляции, наличии синкннезий, а в ряде случаев тикообразных и хореических движений лицевых мышц. После хирургического вмешательства трудности в этом плане не исчезают. При сквозных расщелинах после хейлопластики остаются рубцы, ограничивающие подвижность мышц. Чем значительнее деформации губы, тем больше вовлекаются в артикуляцию звуков лицевые и мимические мышцы, что вырабатывает у ребенка стойкий стереотип напряженности речи.

Психологические особенно