Сестринская карта наблюдения пациента
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА
Производственной практики по профессиональному модулю
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(название ПМ, раздела МДК)
Студента(ки) ______________________________________________________________________
(ФИО полностью)
Курс ________________ группа ________________ Специальность 33.02.01 «Сестринское дело»
Проходившего (шей) практику с ________________201____ г. по _________________ 201____ г.
База практики: _____________________________________________________________________
(Наименование организации)
Период наблюдения за пациентом: с ____________________по____________________________
Факт пребывания данного пациента в отделении подтверждаю
Непосредственный руководитель______________________________________________________________
(ФИО, подпись)
Общий руководитель_________________________________________________________________________
(ФИО, подпись)
М.П.
Анализ ведения: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оценка _______________________________________
Методический руководитель ________________________________________________
(ФИО подпись, расшифровка)
I. ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
1. Источник информации: пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники (подчеркнуть)
2. Ф.И.О. пациента (инициалы)_ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Пол: ______________________
Возраст: _________________(число полных лет, для детей до 1 года число месяцев, для детей до 1 месяца - число дней)
Постоянное место жительства (указать населенный пункт __ХХХХХХХХХХХХХХХХ
Профессия, место работы, учебы, род занятий: ___________________________________________
(для дошкольников: организованный или нет, последнее посещение).
3. Кем направлен пациент____________________________________________________________
(по скорой помощи, участковым врачом и т. д.)
Дата поступления в стационар ______________________________________________________
Клинический диагноз: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Для пациентов хирургического профиля:
- дата проведения операции __________________________________________________________
- название операции_______________________________________________________ __________
___________________________________________________________________________________
- методы обезболивания: наркоз, местная анестезия (подчеркнуть)
3. День пребывания в стационаре: ___________________________________________________
4. Жалобы пациента на момент беседы и осмотра: ______________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Анамнез болезни:
Дата начала заболевания (обострения – для хронического заболевания)
___________________________________________________________________________________
Как началось заболевание ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Как протекало заболевание (обострение)________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Где лечился и какие исследования проводились (со слов пациента) по поводу данного заболевания (обострения)_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Виды полученного лечения, эффективность лечения (со слов пациента) по поводу данного заболевания (обострения) от момента начала (обострения) заболевания до момента осмотра ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
6. Факторы риска:
Профессиональные __________________________________________________________________
Экологические ______________________________________________________________________
Наследственные (наличие у родственников хронических болезней) ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Аллергические реакции в анамнезе (на что и характер проявления- сыпь, зуд,…) ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Наличие сопутствующих заболеваний, перенесенных операций
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вредные привычки (какие, стаж, интенсивность) _________________________________________
___________________________________________________________________________________
Образ жизни: активный, малоактивный, неактивный (подчеркнуть, для инвалида указать группу и по какому заболеванию) ___________________________________________________________________________________
7. Эпид. анамнез (перенесенные инфекции, контакт с инфекционными больными, переливание крови, компонентов и препаратов крови с указанием срока давности, вакцинации), для выезжавших из Мурманска в течение месяца – куда выезжал и когда вернулся: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дыхательная система.
-дыхание самостоятельное
- ИВЛ
- интубационная трубка
- трахеостома
Изменения голоса: НЕТ ЕСТЬ (вид нарушения) ______________________________
Носовое дыхание: свободное, затрудненное (подчеркнуть)
Выделения из носа: серозные, слизистые, слизисто-гнойные, с прожилками крови, носовое кровотечение (подчеркнуть)
Частота дыхания в минуту: ___________________________________
Характер дыхания: ритмичное, аритмичное, глубокое, поверхностное, шумное, с затрудненным выдохом, вдохом (подчеркнуть)
Симметричность экскурсии грудной клетки: ДА НЕТ (подчеркнуть)
Наличие кашля: ДА НЕТ (характер кашля) __________________________________
Мокрота: нет, отделяется (характер и количество мокроты) ____________________
____________________________________________________________________________
Одышка: ДА НЕТ – характер: постоянная, в покое, при физическом напряжении, в зависимости от положения тела (подчеркнуть)
Кровохарканье: ДА НЕТ (подчеркнуть)
Аускультативные данные:
- дыхание везикулярное, жесткое, ослаблено, пуэрильное (подчеркнуть)
- хрипы: характер локализация ____________________________________________
Сердечно – сосудистая система.
Характеристика пульса: симметричность, частота, ритмичность, наполнение, напряжение ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
АД (на 2-х руках) ___________________________________________________________
Желудочно- кишечный тракт.
Аппетит: не изменен, повышен, снижен, отсутствует, извращение вкуса (подчеркнуть)
Предпочтения и др. привычки, связанные с питанием _______________________________________________________________________________
Прием пищи (нужное подчеркнуть)
- питание энтеральное
- питание зондовое
- питание через гастростому
- питание парентеральное
Тошнота: ДА /НЕТ (подчеркнуть). Связь с приемом пищи: ДА НЕТ
Рвота: ДА/НЕТ (подчеркнуть)
- связь с приемом пищи: ДА НЕТ
- облегчает самочувствие: ДА НЕТ
- кратность, объем, характер _______________________________________________________________________________
Боль в животе: ДА НЕТ, локализация, характеристика, иррадиация
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Наличие съемных протезов: ДА НЕТ (подчеркнуть)
Нарушение глотания: ДА НЕТ (подчеркнуть)
Нарушение жевания: ДА НЕТ (подчеркнуть)
Наличие кариозных зубов: ДА НЕТ (подчеркнуть)
Язык (размер, цвет, влажность, характер и локализация налета, сыпь, дефекты и т. д.)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наличие болезненности при поверхностной пальпации живота: ДА /НЕТ, локализация ___________________________________________________________________
Вздутие живота: ЕСТЬ НЕТ (подчеркнуть)
Акт дефекации: кратность, цвет, консистенция, патологические примеси_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Недержание кала: ДА НЕТ (подчеркнуть)
17. Мочевыделительная система.
Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено, недержание, наличие катетера, кратность __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Описание мочи: цвет, прозрачность, примеси ____________________________________________
___________________________________________________________________________________
- Эндокринная система.
Подсчет индекса массы тела (Кеттле) с оценкой полученного результата
индекс Кеттле = масса(кг)
рост2(м2)
Распределение подкожно-жировой клетчатки: по мужскому типу,женскому типу, соответствует возрасту (подчеркнуть)
Характер оволосения: по женскому типу, по мужскому типу (подчеркнуть)
Видимое увеличение щитовидной железы: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)
Признаки акромегалии: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)
Гинекомастия: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)
IV. ЛИСТ СЕСТРИНСКОГО УХОДА
1. Нарушено удовлетворение потребностей (по Хендерсон) подчеркнуть:
- дышать
- есть
- пить
- выделять
- спать, отдыхать
- поддерживать температуру
- быть чистым
- двигаться
- одеваться, раздеваться
- быть здоровым
- избегать опасности
- общаться
- иметь жизненные ценности
- работать, учиться, играть
2. Выявление проблем пациента (проблемы пациента – это не жалобы и не симптомы заболевания, это реакция пациента на изменение состояния)
а)
б)
3. Постановка целей:
Цель может формулироваться по одной проблеме или по нескольким в комплексе.
Цель всегда ориентирована на пациента!
Краткосрочная цельдостигается при выполнении плана ухода в течение 7 дней.
Долгосрочная цельдостигается при выполнении плана ухода от 7 дней и более.
4. Составление комплексного плана ухода (план ухода направлен на удовлетворение потребностей и профилактику осложнений у данного пациента (заполняется на отдельных листах формата А4!)
Сестринские вмешательства | Обоснование | Реали-зация |
4. Реализация плана ухода.
Реализуется в соответствие с планом сестринских вмешательств, делается отметка (+/-) в графе «Реализация»
Температурный лист
ФИО пациента _______________________________
ДАТА | |||||||||||||||||||||||||||||||
День болезни | |||||||||||||||||||||||||||||||
День пребывания в стационаре | |||||||||||||||||||||||||||||||
П | АД | Т | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | |
Дыхание | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпито жидкости днем ночью | |||||||||||||||||||||||||||||||
Суточное кол-во мочи | |||||||||||||||||||||||||||||||
Стул день | |||||||||||||||||||||||||||||||
Стул ночь | |||||||||||||||||||||||||||||||
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА