Ингаляционный наркоз,характеристика эфира и фторотана
Эфир (этиловый, диэтиловый) — жидкость, которая испаряется и превращается в газ с характерным запахом.
Эфир для наркоза хорошо очищен; его хранят в темных флаконах, которые открывают непосредственно перед употреблением. Он огнеопасен, а в смеси с кислородом взрывоопасен.
Простой эфирно-воздушный масочный наркоз, так широко распространенный в начале нашего века, в современных условиях применяют лишь при отсутствии других возможностей. Для этого способа наркоза использовали маску Эсмарха — проволочный каркас, покрытый клеенкой с отверстиями для носа и рта, несколькими слоями марли, в который каплями наливали эфир. При этом больной дышал эфирно-воздушной смесью. Введение в наркоз сопровождалось раздражением верхних дыхательных путей, возбуждением, что создавало немало трудностей для больного и наркотизатора. Для такого наркоза, который проводили чаще всего сестры хирургических отделений, было необходимо большое искусство. Использование эфира в сочетании с кислородом через наркозный аппарат сделало его применение более безопасным.
В течении эфирного наркоза различают 4 стадии (см. выше), хотя деление это весьма условно. Перед эфирным наркозом необходимо объяснить больному, что неприятные ощущения временны.
Эфирный наркоз имеет ряд преимуществ: возможность применения с помощью самой простой аппаратуры, сочетание с воздухом, а не с кислородом в военно-полевых условиях, дешевизна и легкость хранения, достаточный наркотический и анальгетический эффект при большой терапевтической широте, что дает возможность его применения даже начинающим специалистам.
Однако наряду с этим он имеет и недостатки: взрывоопасность, раздражающее'действие на верхние дыхательные пути, неприятный длительный период введения и выведения из наркоза, нередко сопровождающийся тошнотой, рвотой, повышенным слизе- и слюноотделением. Поэтому к эфирному мононаркозу есть много противопоказаний: заболевания нервной системы (эпилепсия, склероз мозга, опухоли), сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, шок, коллапс), изменения в верхних дыхательных путях, воспаление легких, бронхиальная астма, полный желудок, сахарный диабет, болезни печени и почек.
Однако применение современного поверхностного наркоза с мышечными релаксантами, о котором будет сказано ниже, во многом уменьшает неблагоприятное влияние эфира.
В многокомпонентном наркозе эфир применяют вместе с другими ингаляционными анестетиками — закисью азота, фторотаном.
Фторотан (галотан, флюотан, наркотан)— галогенсодержащий анестетик, был впервые применен в 1956 г. и с тех пор широко используется в анестезиологической практике. Его популярность объясняется тем, что фторотан дает быстрый наркотический эффект, обладает хорошей управляемостью, обеспечивает относительно быстрый выход из наркоза, не сопровождается возбуждением и раздражением слизистых оболочек дыхательных путей. Обладает свойством расширять бронхи. Не взрывоопасен.
Вместе с тем фторотан ухудшает сократительную способность миокарда, оказывает ганглиоблокирующее действие (что проявляется снижением артериального давления и расширением периферических сосудов), повышает чувствительность миокарда к катехоламинам (введение адреналина и норадреналина во время наркоза может вызвать фибрилляцию желудочков) Кроме того, при органических поражениях печени может проявиться его гепатотоксический эффект.
Фторотан с кислородом реже используют для проведения мононаркоза, чаще — в качестве компонента комбинированного обезболивания. Наркоз фторотаном можно проводить по любому наркозно-дыхательному контуру, но предпочтение отдают полузакрытому. Обязательным условием проведения фторотанового наркоза является установкалспарителя фторотана вне круга циркуляции.
Клиническая картина фторотанового наркоза. Для введения в наркоз начинают ингаляцию фторотана в концентрации 0,5 % затем в течение 2—3 мин увеличивают концентрацию до 2—3 %. Фторотан подают в сочетании с кислородом, концентрация которого во вдыхаемой смеси должна быть не ниже 50 %. Больные хорошо переносят вдыхание паров фторотана, чувство удушья или какие-либо неприятные ощущения отсутствуют. Глаза могут быть открыты. Зрачки широкие, реагируют на свет, может быть нистагм. Через 2—3 мин сознание выключается, сразу же необходимо начинать постепенно снижать дозу фторотана до 1—1,5%. Узкие, не реагирующие на свет на свет зрачки, установленные по средней линии, небольшое расслабление мускулатуры являются признаками наступления хирургической стадии наркоза.
1-й уровень хирургической стадии (III1) —-кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие. Зрачки сужены, исчезает реакция на свет. Дыхание глубокое ровное. Мышцы рук и ног расслаблены однако мышцы живота остаются в напряжении. Отмечаются небольшое снижение артериального давления и урежение пульса.
2-й уровень (III2) —зрачки узкие, глазные рефлексы отсутствуют. Артериальное давление снижается на 20—30 мм рт. ст., отчетливая тенденция к брадикщщш. Необходимо помнить, что снижение АД до 90 мм рт. ст. при нормальном исходном давлении считается безопасным. У гипертоников АД необходимо поддерживать на более высоком уровне. Наступает значительное расслабление всей поперечно-полосатой мускулатуры. Дыхание становится поверхностным (релаксация межреберных мышц), что требует проведения вспомогателной_венггиляции.
3-й уровень (IIIз) — возникают выраженная брадикардия и снижение АД ниже 60 мм рт. ст. Нарушение дыхания настолько значительно, что требует проведения ИВЛ. Зрачки немного расширены. Гипотония и расширенные зрачки являются признаками передозировки фторотана. При этом кожа остается теплой и нормальной окраски из-за выраженной дилатации периферических cocyдов. Если концентрацию анестетика во вдыхаемой смеси не уменьшить, то у больного может наступить остановка сердца.Поэтому фторотановый наркоз проводят на уровнеIII1-2 , поддерживающая концентрация фторотана — 0,5—1 %.
Через 3—5 мин после прекращения подачи фторотана больные начинают просыпаться. Возбуждение при выходе из фторотанового наркоза бывает крайне редко. Наркозная депрессия исчезает через 5—10 мин после кратковременного наркоза и через 30—40 мин — после продолжительного. В связи с быстрым пробуждениемубольных рано возникает болевой симптом, что требует введения анальгетиков. Кр"оме того, в раннем послеоперационном периоде иногда наблюдаются озноб (как следствие расширения сосудов и отдачи тепла во время операции), дрожь, что требует согревания больного.
Под фторотановым наркозом в сочетании с закисью азота и кислорода можно проводить практически все хирургические вмешательства.
Противопоказания: сердечно-сосудистая недостаточность, шок, большая кровопотеря, обезвоживание,органические заболевания печени.
Метоксифлуран (пентран) — галогенсодержащий ингаляционный анестетик. По силе своего наркотического действия занимает промежуточное положение между эфиром и фторотаном. Для дозирования метоксифлурана используют специальный испаритель —пентек. Наркоз метоксифлу-раном следует проводить по полузакрытому контуру.
Последнее время метоксифлуран применяется весьма ограниченно. Это объясняется продолжительным началом и окончанием действия этого анестетика
Клиническая картина метоксифлдраяового наркоза. Для введения в наркоз начинают ингаляцию метоксифлурана, быстро доводя его концентрацию до 2—2,5 % (максимальная концентрация, которую можно установить на пентеке, составляет 2,8%). Через 3—5 мин начинает проявляться анальгетический эффект, который в последующие 3—5 мин усиливается. Затем наступают потеря сознания и стадия возбуждения, которая длится около 5 мин. Таким образом, на индукцию мононаркоза метоксифлураном затрачивается около 10 мин, что делает нецелесообразным его применение на вводном наркозе.
Прекращение возбуждения говорит о наступлении хирургической стадии наркоза. Для поддержания наркоза достаточна концентрация 0,5—0,7 %. Критериями глубины анестезии являются изменения гемодинамики. Отмечаются снижение АД на 10—15 мм рт. ст., тенденция к брадикардии (но меньше, чем у фторотана). По мере углубления наркоза расслабляется мускулатура. Дыхание становится поверхностным и уже при стадии III3 требует вспомогательной вентиляции. Передозировка метоксифлураном характеризуется резкой гипотонией и брадикардией, дальнейшее углубление наркоза ведет к фибрилляции желудочков.
Глазные симптомы мало информативны. Зрачки суживаются к концу стадии возбуждения и остаются такими до выраженной передозировки.
За 15—20 мин до окончания операции прекращают подачу анестетика, так как пробуждение после наркоза метоксифлураном длительное (медленное выведение из организма). Вместе с тем в ближайшие 1—2 ч после пробуждения сохраняется хороший анальгетический эффект.
В настоящее время чаще используют аппарат «Трингал» для аутоаналгезии, из которого больной вдыхает смесь воздуха и метоксифлурана 0,5—0,8 %. В испаритель наливают 10—15 мл анестетика, больной берет мундштук в рот и глубоко дышит. Аналгезия наступает через 5—10 мин, а продолжается 15—20 мин. Аутоаналгезию используют при болях различного происхождения, при кратковременных вмешательствах в стоматологической, акушерской практике.
Противопоказания к наркозу — большая кровопотеря, печеночно-почечная недостаточность.