Методы профилактики тромбоэмболических осложнений после операций

Все обширные оперативные вмешательства повышают риск развития тромбоза глубоких вен. Особенно подвержены риску пациенты, которым выполнена операция по поводу рака толстой кишки. Тромбоз может осложняться эмболией лёгочной артерии и смертью. Хирурги нередко недооценивают вероятность развития венозной тромбоэмболии, так как частота эмболии лёгочной артерии в общей популяции составляет всего лишь 2 % [6]. Тем не менее, эмболия лёгочной артерии остаётся самой частой причиной предотвратимой смертности у госпитализированных больных [12], и во многих случаях эмболия развивается у пациентов, не имеющих симптомов тромбоза глубоких вен.

Соблюдение определённых профилактических мер позволяет снизить частоту тромбоза глубоких вен почти на 40 %, что было показано в исследованиях с радиоактивным фибриногеном [27].

Таким образом, хирурги-колопроктологи должны обязательно придерживаться протокола профилактики тромбоза глубоких вен в своей работе и обращать внимание на любые симптомы венозного тромбоза. Помимо снижения риска тромбоза подобный подход уменьшает риск развития хронической венозной недостаточности, лёгочной эмболии и смерти.

При написании данной статьи учитывались многие литературные источники, включая исследования и мета-анализы, проведённые в согласии с принципами медицины, основанной на доказательствах. К сожалению, исследований, касающихся только больных, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу заболевания толстой кишки, мало. Как правило, в исследованиях участвовали больные и ортопедического, и гинекологического, и кардиологического профиля. Таким образом, многие выводы этих исследований можно лишь экстраполировать на популяцию колопроктологических пациентов.

Риск развития тромбоэмболического осложнения

Развитие тромбоэмболического осложнения нельзя исключить у любого больного, но степень риска зависит от индивидуальных особенностей пациента и характера выполненного оперативного вмешательства. В группу минимального риска входит большинство пациентов после стандартных хирургических манипуляций, выполняемых со стороны промежности. Операция часто проводится под местной анестезией, сопровождается минимальной травмой тканей, и больные быстро восстанавливаются. Несмотря на распространённость подобных вмешательств, работ, посвященных оценке частоты тромбоэмболических событий после вмешательств на аноректальной области, нет. Данные осложнения в работах, где анализируются послеоперационный период после таких операций, носят казуистический характер. В то же время исследование с участием более 2000 пациентов, оперированных по поводу паховой грыжи и включавшее достаточное число больных в возрасте старше 40 лет и страдающих ожирением, продемонстрировало практически нулевую частоту тромбоэмболических событий [23].

Большинство пациентов после резекции толстой кишки относятся в группу умеренного или высокого риска и нуждаются в профилактике тромбоза глубоких вен. Оперативное вмешательство часто довольно продолжительно и осуществляется с вовлечением структур таза. Многие пациенты входят в старшую возрастную группу, страдают онкологическими заболеваниями, воспалительными заболеваниями кишечника. Проспективные и ретроспективные исследования, вошедшие в обзор McLeod, показали достоверно высокий уровень риска как тромбоза глубоких вен, так и лёгочной эмболии. Риск тромбоза в отсутствии профилактики составляет 20-40 % по оценке с использованием рентгенологического контроля. Эмболия лёгочной артерии развивается приблизительно у 5 %, смертность от неё достигает 30 % [17].

Факторы риска развития венозной тромбоэмболии после оперативного вмешательства

Факторы риска, связанные с операцией. В качестве фактора риска обычно указывают объём хирургического вмешательства, прежде всего длительность операции и степень травматизации тканей. Фактически любое крупное оперативное вмешательство на ободочной или прямой кишке, а также промежности следует рассматривать как преходящее состояние гиперкоагуляции. Кроме того, к хирургическим факторам риска относятся инфекционные осложнения, иммобилизация и дегидратация. Данные, касающиеся лапароскопической хирургии, противоречивы. Мета-анализ результатов 153 832 лапароскопических холецистэктомий показал риск тромбоза глубоких вен с 5 до 0,03 % (по сравнению с открытым доступом) [16]. Пациенты с ожирением, подвергающиеся бариатрическим операциям, традиционно входили в категорию высокого риска венозного тромбоза. Однако проспективные исследования продемонстрировали умеренный риск развития симптоматической тромбоэмболии, варьирующий от 0,8 до 1,7 % [22]. Также свой вклад вносит и продолжительность анестезии. Общая анестезия более рискованна в отношении тромбоза глубоких вен по сравнению со спинальной и эпидуральной анестезией [10]. Согласно исследованию в ортопедической хирургии продолжительность анестезии более 3,5 часов чётко коррелировала с повышением частоты тромбоза вне зависимости от варианта анестезии [13].

Факторы риска со стороны пациента. Факторы риска обладают различной прогностической силой. Самым серьёзным из них является тромбоэмболия в анамнезе. Спонтанное развитие тромбоза в отсутствие предрасполагающих факторов (длительная иммобилизация, операция) заставляет думать о наличии врожденного гематологического нарушения. Описано несколько наследственных вариантов нарушений в системе свёртывания крови, предрасполагающих к венозной тромбоэмболии:

• мутация фактора V Лейдена;

• дефицит антитромбина III

• недостаточность протеина С;

• недостаточность протеина S;

• дисфибриногенемия;

• антифосфолипидный синдром;

• патологии плазминогена;

• миелопролиферативные заболевания;

• гипергомоцистеинемия.

Этот список постоянно расширяется. При подозрении на «врожденную тромбофилию» целесообразно проведение углубленного гематологического обследования. В таких ситуациях риск тромбоэмболии после обширных хирургических вмешательств чрезвычайно высок.

Риск венозной тромбоэмболии увеличивается с возрастом, удваиваясь с каждым десятилетием после 40 лет [3].

Злокачественная опухоль увеличивает вероятность венозного тромбоза, особенно при её расположении в полости таза. Однако чёткую связь между онкологическим поражением и венозной тромбоэмболией трудно проследить, так как, как правило, имеются и другие факторы, влияющие на риск её развития: пожилой возраст, характер операции, лечение в до- и послеоперационном периоде. Злокачественные опухоли способны продуцировать «прокоагулянтные» вещества, хотя возможно, это происходит в минимальном проценте случаев. Метастатическая диссеминация и химиотерапия увеличивают вероятность образования этих веществ. Вне зависимости от лежащего в основе механизма наличие злокачественного заболевания автоматически относит пациента в группу высокого или очень высокого риска венозного тромбоза [15].

Воспалительные заболевания кишечника также значительно увеличивают риск тромбоза и тромбоэмболии. Частота тромбоэмболий достоверно повышается на фоне активного воспалительного процесса и при развитии осложнений, таких как стриктуры, свищи и абсцессы. Возможно, это связано с выделением эндотоксинов, их взаимодействием с медиаторами воспаления и активацией каскада свёртывания с формированием микротромбов [18].

У женщин, принимающих пероральные контрацептивы, также несколько повышена вероятность развития венозной тромбоэмболии. Рекомендации по прерыванию приёма этих препаратов вызывают определенные сомнения, так как беременность сама по себе также относится к факторам риска. Приём гормонов в постменопаузе не влияет на частоту развития тромбозов. Приблизительно у 5 % женщин имеется мутация V фактора Лейдена, что вызывает резистентность к активированному С-белку, что обуславливает особенно высокую вероятность тромбоэмболических осложнений [8].

Тамоксифен, селективный ингибитор рецепторов эстрогена, назначается в качестве адъювантной терапии при раке молочной железы. Кроме того, сегодня он находит свое место в терапии предраковых изменений и при установленном наследственном характере рака. Тромбоэмболия относится к характерным побочным эффектам тамоксифена, курс которого следует прекратить за 3 недели до обширного хирургического вмешательства

Остальные факторы риска тромбоэмболии :

• обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости или таза;

• возраст старше 40 лет;

• тромбоэмболии в анамнезе;

• наследственное нарушение коагуляции;

• злокачественное новообразование;

• воспалительные заболевания кишечника;

• длительная иммобилизация;

• варикоз;

• дегидратация;

• недостаточность кровотечения;

• гепарин-индуцированная тромбоцитопения;

• застойная сердечная недостаточность;

• острый инфаркт миокарда;

• приём пероральных контрацептивов;

• послеродовый период (1 месяц);

• паралич нижних конечностей;

• приём тамоксифена.

Оценка риска

Пациенты делятся на 4 группы в зависимости от степени риска: низкая, умеренная, высокая и очень высокая. Подобная градация необходима, так как более агрессивная медикаментозная профилактика связана с побочными эффектами и более высокими затратами (табл. 1).

Методы профилактики венозной тромбоэмболии

Физикальные профилактические меры

Ранняя активизация – традиционный метод профилактики тромбоза глубоких вен. Тем не менее, несмотря на все усилия медицинского персонала и пациентов, большинство больных после обширного хирургического вмешательства почти не двигаются до самого момента выписки. Кроме того, активизация воздействует только на один из компонентов триады Вирхова, а именно венозный стаз. Таким образом, хотя ранняя активизация крайне желательна, она недостаточна для адекватной профилактики в группах умеренного и высокого риска.Эластичное бинтование – простейший способ профилактики, эффективность которого повышается в сочетании с медикаментозной профилактикой [2]. Однако адекватного бинтования не удаётся достигнуть примерно у каждого пятого больного.Перемежающаяся пневматическая компрессия позволяет ускорить кровоток в нижних конечностях и усиливает фибринолитическую активность в венах. Доказано, что это метод снижает риск глубокого венозного тромбоза в группах хирургических больных умеренного и высокого риска и сравним по эффективности с назначением гепарина в низких дозах. Частота венозного тромбоза после применения данного метода составляет 10 %, что соответствует 60 % уменьшению риска [28].

Логично предположить, что сокращение частоты тромбоза глубоких вен нижних конечностей сопутствует снижению частоты тромбоэмболии лёгочной артерии. Однако чётких свидетельств данного факта при использовании перемежающейся пневматической компрессии нет. Вероятно, это связано с тем, что источником многих эмболов становятся вены бедра и таза. Тем не менее, этот метод целесообразно использовать у больных после колопроктологических операций в сочетании с другими методами или при наличии противопоказаний к применению гепарина.

Лекарственные методы профилактики

В последнее время быстро развивается фармакология препаратов, направленных на подавление свёртывания крови. Прежде всего, возрастает роль низкомолекулярных гепаринов, нового класса препаратов, разработанного для лечения тромбозов.Общепризнанно, что лекарственные методы профилактики гораздо эффективнее механических. Однако следует признать, что за эффективность приходится платить риском развития побочных эффектов. К препаратам, применяющимся в этой сфере, относятся: варфарин, нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины.Варфарин. При назначении в дозе, повышающей международное нормализованное отношение (МНО) до 2-3, варфарин чрезвычайно эффективен для профилактики тромбоза глубоких вен. Фактически, этот препарат является стандартом длительного лечения больных с тромбоэмболиями. К сожалению, использование таких доз перед колопроктологическими операциями противопоказано из-за большой вероятности развития массивного кровотечения во время и после хирургического вмешательства.

Низкие дозы нефракционированного гепарина. Врачи стали применять нефракционированный гепарин для лечения острой тромбоэмболии с 1930 года. На сегодняшний день согласно результатам всех мета-анализов применение нефракционированного гепарина в периоперационном периоде снижает как риск тромбоза глубоких вен, так и риск эмболии лёгочной артерии, в т. ч. смертельной [7, 29].

Стандартно 5000 единиц гепарина вводят подкожно за 2 часа до операции и каждые 8-12 часов после неё. Рекомендации по продолжительности терапии широко колеблются.

Во всех исследованиях в хирургии гепаринотерапия начиналась до операции. Однако и здесь существуют разногласия. Так как тромбы формируются уже во время операции, для достижения максимального профилактического эффекта логично назначать гепарин до операции, тем не менее, многие хирурги опасаются тяжёлого интраоперационного кровотечения. Таким образом, компромиссное решение заключается в назначении гепарина после оперативного вмешательства, когда риск кровотечения резко снижается. Оправданность того или иного подхода требует проведения рандомизированного исследования, ставящего перед собой цель сравнение эффективности и безопасности двух режимов профилактики: общепринятого (до операции) и отсроченного (после вмешательства). Кроме того, абсолютными противопоказаниями для введения гепарина служат гиперчувствительность к препарату, дефекты гемостаза и наличие гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопении в анамнезе.Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) – одно из самых опасных осложнений терапии гепарином. Данная иммунная реакция регистрируется примерно у 3 % больных и сопровождается в своей крайне тяжёлой форме жизнеугрожающим тромбозом крупных артерий и вен, развивающимся во время или после (до 1 месяца) лечения. Иммунную тромбоцитопению следует отличать от более лёгкой и, как правило, бессимптомной неиммунной тромбоцитопении, наблюдаемой у гораздо большего числа больных. Чаще всего ГИТ возникает приблизительно на 5-е сутки терапии, поэтому с этого момента необходим контроль уровня тромбоцитов через каждые 2 дня. Стойкое снижение тромбоцитов ниже 100 тыс/л или на 40 % от исходного уровня требует отмены гепарина.

Низкомолекулярные гепарины. В последние десять лет накоплен большой опыт применения низкомолекулярных гепаринов. Обычный гепарин представляет смесь полисахаридных цепей, молекулярный вес которых колеблется от 3000 до 30000 дальтон. Низкомолекулярные гепарины являются фрагментами исходной молекулы с молекулярной массой от 3500 до 6000 дальтон, что обеспечивает их особые свойства.

По сравнению с нефракционированным гепарином низкомолекулярные гепарины обладают лучшей биодоступностью и большим периодом полувыведения, что определяет их более предсказуемый антикоагулянтный эффект. Теоретически это должно было бы создать более значимый профилактический эффект. Для большинства препаратов рекомендуется введение один раз в сутки. Кроме того, в отличие от нефракционированного гепарина, они действуют преимущественно на фактор Ха с минимальным влиянием на тромбин, что также должно предположительно снижать вероятность кровотечений. Низкомолекулярные гепарины реже вызывают тромбоцитопению, хотя они также противопоказаны пациентам с перенесённой ГИТ из-за наличия перекрестной реактивности.

Несмотря на явные фармакологические преимущества, на практике низкомолекулярные гепарины продемонстрировали минимальное превосходство по эффективности. В мета-анализе, выполненном в 2004 году Кокрановским сообществом и посвящённом гепаринам и механическим методам тромбопрофилактики при колопроктологических операциях, нефракционированный и низкомолекулярный гепарин были одинаково эффективны в отношении предотвращения тромбоза глубоких вен и эмболии лёгочной артерии (odds ratio 1,01) [29].

Одним из преимуществ низкомолекулярных гепаринов является введение один раз в день, что более удобно для пациента и медицинского персонала. На первый взгляд они значительно дороже обычного гепарина. В недавно опубликованном анализе стоимость-эффективность низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромбоэмболических осложнений в условиях хирургического стационара в России было показано, что проведение профилактики фраксипарином снижает стоимость лечения каждого пациента в этом сегменте почти в 2 раза [1]. Таким образом, своевременно проведённая антикоагулятная профилактика низкомолекулярными гепаринами у больных с умеренной и высокой степенью риска развития тромбоэмболических осложнений позволяет не только уменьшить их число, но и является экономически целесообразной.

Важно отметить, что нельзя просто экстраполировать данные, полученные при оценке эффективности и безопасности конкретного препарата из группы низкомолекулярных гепаринов, на всю группу в целом. Так, при сравнении надропарина (Фраксипарина) с эноксапарином в исследовании G. Simonneau [24], посвящённом профилактике венозной тромбоэмболии у больных после операции по поводу колоректального рака, оказалось, что назначение 4000 МЕ эноксапарина достоверно увеличивает риск массивных кровотечений (р = 0,012) при одинаковой эффективности двух препаратов.

Проведённый P. Mismetti и соавт. мета-анализ [19] для оценки клинической эффективности НМГ по сравнению с нефракционированным гепарином продемонстрировал, что только фраксипарин был более эффективен, чем НФГ, в профилактике как бессимптомных ТГВ, так и клинически выраженных ТГВ и ТЭЛА (табл. 2).Кроме того, возникает вопрос о продолжительности гепаринотерапии у больных в различных группах риска, в том числе при наличии злокачественной опухоли. Логично предположить, что риск развития тромбоза и тромбоэмболических осложнений не снижается до нулевой отметки после выписки пациента из стационара. В связи с этим было проведено исследование ENOXACAN II для оценки эффективности и безопасности профилактического применения низкомолекулярных гепаринов у онкологических больных после выписки из стационара [4]. В данном мультицентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании принял участие 501 пациент после радикальной операции по поводу опухоли желудочно-кишечного тракта или органов таза. Всем пациентам в течение 6-10 дней стандартно вводился низкомолекулярный гепарин, затем пациенты были рандомизированы на 2 группы: основная (продолжение терапии до 25-31 суток после операции) и контрольная (плацебо). В группе низкомолекулярного гепарина тромбоз был зарегистрирован у 4,8 % пациентов, что достоверно ниже, чем в группе плацебо (12 %, р = 0,02). Таким образом, чтобы предотвратить длительной терапией низкомолекулярным гепарином один случай тромбоза необходимо пролечить 14 пациентов, при этом серьёзное кровотечение возникает у 1 из 250 больных.

В идеале антикоагулянт должен быть удобен для введения (предпочтительны пероральные формы), эффективен и безопасен с минимумом возможных побочных эффектов, быстро действовать и требовать минимального мониторинга. Результат должен быть предсказуем вне зависимости от сопутствующей лекарственной терапии. Кроме того, желательно, чтобы он был относительно недорогим. Идеал пока не достигнут, и проблема профилактики тромбоэмболических осложнений в колопроктологии по-прежнему требует от врачей систематизированного и вдумчивого подхода. Знание факторов риска у пациента и их оценка при подготовке к хирургическому вмешательству, использование современных методов диагностики и применение современных и эффективных методов профилактики позволяют снизить частоту развития тромбоэмболических осложнений. Нерешённые вопросы тактики профилактики требуют проведения рандомизированных исследований. Возможно, в ближайшем времени низкомолекулярные гепарины найдут свое применение в лечении онкологических больных как противоопухолевые препараты.