Расположение нижних границ лёгких

Клиническая история болезни

Выполнила :

Студентка 131 группы

Насибуллина Гульнара Эмирзановна.

Проверила:

Чистополь, 2011 год

I.Общие сведения:

1.Фамилия, имя, отчество: Борисова Лидия Павловна

2.Возраст: 27. 01. 1985

3.Место работы: Швейная фабрика

4.Должность: швея

5.Домашний адрес: город Чистополь, улица Кулясова 56

6.Дата поступления: 07.12. 2011

II. Анамнез.

1.Жалобы:

Жалобы на нерегулярные и очень болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота и имеют интенсивный характер.

2. История настоящего заболевания:

Считает себя больной с 2009 года. Пациентка отметила нарушение менструального цикла. Менструации задерживались на 1 – 2 недели, в первые дни менструации возникла очень сильная боль внизу живота. С жалобами поступила в больницу. Провели лечение «Дюфастоном» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Пациентка прошла курс рассасывающей терапии. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, физиопроцедуры.

Было рекомендовано оперативное лечение. 07.12. 2011 поступила в ЦРБ для хирургического лечения.

Анамнез жизни:

Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 12 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников.

Трудовой анамнез: начала работать с 22 лет. Работает на швейной фабрике швеёй. На работе отмечает профессиональные вредности: производственный шум.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, часто болела ОРЗ.

Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.

Наследственность не отягощена.

Вредные привычки отсутствуют.

Эмоционально-нервно -психический анамнез : без особенностей.

Гинекологический анамнез:

Время появления первых менструаций - 13 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 –40 дней, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные. Последняя менструация – 3.10.11.

Живёт половой жизнью с 20 лет вне брака. С начала половой жизни менструальная и выделительная функции не изменились. Противозачаточные средства не применялись. Беременностей не было.

III.Данные объективного исследования:

Общий осмотр:

При осмотре:

1. Общее состояние средней тяжести.

2. Положение активное.

3. Сознание ясное. Лицо спокойное.

4. Телосложение пропорциональное, нормостеник.

5. Температура тела в момент курации 36,6 оС.

6. Кожные покровы. Эластичность кожи обычная. Высыпаний на коже нет. Рубцы отсутствуют, видимых опухолей нет.

7. Видимые слизистые желтоватые, влажные. Высыпания на слизистых оболочках отсутствуют.

8. Лимфатическая система:

Кожа над пальпируемыми лимфоузлами без изменений. Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются

Костно-мышечная система.

Мышцыразвиты равномерно, в достаточной степени, тонус мышц сохранён. Мышечная сила сохранена равномерно с обеих сторон. Болезненности при пальпации нет, уплотнения, местные гипертрофии и атрофии отсутствуют.

Кости. Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена; узуры отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не наблюдается.

Суставы. Болей в суставах нет. Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного процесса нет. Кожа над суставами без изменений. Активные и пассивные движения свободные, в полном объеме, безболезненные.

Органы дыхания:

Жалоб нет. Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. При пальпации и перкуссии придаточные пазухи безболезненны. Голос хриплый, при разговоре и глотании болей не отмечается.

Легкие: боли в грудной клетке не беспокоят. Одышки, кашля, мокроты нет. Кровохарканье и легочные кровотечения не отмечает.

Грудная клетка правильной формы, деформаций нет. Эпигастральный угол прямой (90°). Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту, дыхание ритмичное, средней глубины.

Голосовое движение одинаково проводится с обеих сторон.

Мочевыводящая система.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание регулярное, без затруднений. Суточный диурез 1500 мл. Частота мочеиспускания днем – 3 раза, ночью – 1 раз. Дизурии нет. Моча соломенно-желтого цвета.

Эндокринная система.

Потоотделение умеренное, волосы негустые, пигментация кожи не нарушена. Общее развитие соответствует возрасту, телосложение пропорциональное.

Слизистые оболочки не пигментированы. При осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена. Она расположена по обе стороны щитовидного хряща, на уровне его нижнего края. Пальпаторно щитовидная железа мягкая, безболезненная, смещается при глотании, не пульсирует.

Предварительный диагноз.

Киста правого яичника.

Лабороторные методы исследования:

Общий анализ крови :

Эритроциты -5х1012/л

Гемоглобин -130 г/л

Цветной показатель -0.9

Тромбоциты -300000

Лейкоциты - 4.1х109/л

Эозинофилы -1 %

Нейтрофилы: Юные - 4 %

Палочкоядерные - 62 %

Сегментоядерные

Лимфоциты -21 %

Моноциты -6 %

СОЭ -15 мм/час

Общий анализ мочи :

Моча светло – жёлтого цвета, реакция кислая, удельный вес - 1010 прозрачность – прозрачная, белок, сахар – отрицательно, лейкоциты в поле зрения – 0, эритроциты плоские – 0- 1 в поле зрения, ацетона нет.

Мазок из влагалища :

Лейкоциты - 9

Эпителиальные клетки - 3

Флора - смешанная

Исследование крови на резус – принадлежность:

АВ (IV) Rh «+»

Глюкоза крови - 5 ммоль/л

Дифференциальный диагноз.

Кисты и кистомы – это наиболее распространенные новообразования яичников, характеризующиеся наличием наполненной жидкостью полости и множеством схожих симптомов. Диагноз «кистома» основывается на гистологическом заключении и выставляется только после удаления опухоли и ее исследования в лаборатории. До тех пор же, пока идет диагностический поиск, и пациентка лечится консервативно, болезнь именуют просто «киста яичника».

Несмотря на сходство, кисты и кистомы принципиально отличаются друг от друга, имеют различные прогнозы течения и требуют различной терапии.

Кисты яичников не являются истинными опухолями, они представляют собой «пузыри», образующиеся в результате задержки и накопления в какой-либо полости жидкого секрета или другого содержимого. Никакого роста клеток и гормональной активности у этих образований не наблюдается.

Кисты яичников разделяются на:

фолликулярные кисты

кисты желтого тела

паровариальные кисты

текалютеиновые кисты (трофобластическая болезнь)

дермоидные кисты (считается истинной опухолью – зрелой тератомой)

эндометриоидные кисты (эндометриоз яичников)

Кистома – это истинная опухоль яичника, имеющая полость, стенки которой образованы делящимися и растущими клетками, продуцирующими жидкий секрет.

Кистомы делят на:

серозные кистомы (цилиоэпителиальные кистомы)

муцинозные кистомы (псевдомуцинозные кистомы)

Лечение.

I.Хирургическое

Премедикация: Атропин 0,1%-0,5 мл

Анестезия: NO2 – O2 = 4 – 2 л/мин

Начало операции 10. 00 – конец 12. 00

Была произведена лапаротомия с иссечением старого рубца: вылущивание кисты правого яичника.

Продолжительность операции 2 часа.

Общая кровопотеря 150 мл

. II. КОНСЕРВАТИВНОЕ.

1. Холод, груз на живот, касторовое масло.

2. Стол № 15

3. Противоспалительная терапия. ( ампициллин 1,0 х 3 раза в/м )

4. Обезболивающая терапия ( аналгин 50% - 2,0, Димедрол 1% - 1,0 в / м )

Дневник.

07. 12. 11

Жалобы на боли внизу живота.

Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Язык влажный, умеренно обложенный беловатым налётом. Тоны сердца ритмичные, АД 110/70. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный.

t 37,0С, ЧДД 16 в минуту.

Лечение: режим палатный, холод на живот, касторовое масло, обезболивающее – промедол 2 %.

09. 12. 11.

Незначительные боли внизу живота.

t 36,8оС, АД 120/70, ЧДД 16 в минуту. В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце - тоны громкие. Живот мягкий, умеренно болезненный.

При осмотре: половые органы развиты правильно. В зеркалах шейка матки чистая, матка нормальной величины, плотная, подвижная.

15. 12. 11.

Жалобы на тянущие боли в области половых органов. t 36,6оС, АД 110/60 мм рт.ст, ЧДД 15 в минуту, сердце - тоны громкие , ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

Стул, диурез в норме.

Эпикриз.

Борисова Лидия Павловна, 24 года. Находилась на стационарном лечении с 7 по 16 декабря.

Поступила с жалобами на нерегулярные и очень болезненные менструации. Боли были внизу живота, имеющие интенсивный характер. Пациентка была обследована и ей были проведены лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, мазок из влагалища, исследование крови на резус – принадлежность, иссследование сыворотки крови ). На основании жалоб пациентки, анамнеза жизни, гинекологического и лабороторных исследований был поставлен клинический диагноз: киста правого яичника. 12. 12. 11 года была произведена операция : лапоротомия с иссечением старого рубца: вылущивание кисты правого яичника. Операция прошла успешно. Послеоперационный период без осложнений. Пациентке рекомендуется избегать тяжёлых физических нагрузок, соблюдать диету стол № 15.

Клиническая история болезни

Выполнила :

Студентка 131 группы

Насибуллина Гульнара Эмирзановна.

Проверила:

Чистополь, 2011 год

I.Общие сведения:

1.Фамилия, имя, отчество: Борисова Лидия Павловна

2.Возраст: 27. 01. 1985

3.Место работы: Швейная фабрика

4.Должность: швея

5.Домашний адрес: город Чистополь, улица Кулясова 56

6.Дата поступления: 07.12. 2011

II. Анамнез.

1.Жалобы:

2. История настоящего заболевания:

Было рекомендовано оперативное лечение. 07.12. 2011 поступила в ЦРБ для хирургического лечения.

Анамнез жизни:

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, часто болела ОРЗ.

Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.

Наследственность не отягощена.

Вредные привычки отсутствуют.

Эмоционально-нервно -психический анамнез : без особенностей.

Гинекологический анамнез:

III.Данные объективного исследования:

Общий осмотр:

При осмотре:

1. Общее состояние средней тяжести.

2. Положение активное.

3. Сознание ясное. Лицо спокойное.

4. Телосложение пропорциональное, нормостеник.

5. Температура тела в момент курации 36,6 оС.

6. Кожные покровы. Эластичность кожи обычная. Высыпаний на коже нет. Рубцы отсутствуют, видимых опухолей нет.

7. Видимые слизистые желтоватые, влажные. Высыпания на слизистых оболочках отсутствуют.

8. Лимфатическая система:

Костно-мышечная система.

Органы дыхания:

Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту, дыхание ритмичное, средней глубины.

Голосовое движение одинаково проводится с обеих сторон.

Расположение нижних границ лёгких

Место перкуссии Правое лёгкое Левое лёгкое

окологрудинная линия пятое межреберье -

среднеключичная линия VI ребро -

переднеподмышечная линия VII ребро VII ребро

среднеподмышечная линия VIII ребро VIII ребро

заднеподмышечной линия IX ребро IX ребро

лопаточная линия X ребро X ребро

околопозвоночная линия остистый отросток XI грудного позвонка

Топографическая линия Подвижность нижнего края лёгкого:

Подвижность нижнего края: На вдохе На вдохе

3 см 3 см

Средняя подмышечная линия

На выдохе На выдохе

1,5 см 2,5 см

Суммарная Суммарная

4,5 см 5,5 см

Аускультация лёгких. Выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, Побочных дыхательных шумов нет, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

Сердечно-сосудистая система:

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.Область сердца и сосудов не изменена. При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет.

Пальпация:

Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье на расстоянии 2-3 см от левой срединно-ключичной линии кнутри, положительного характера, площадью 3 кв.см, умеренной силы, резистентный. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Правая: 4 межреберье, по грудинной линии, на 1 см кнаружи от грудины;

Левая: по среднеключичной линии, 5 межреберье;

верхняя: 2 межреберье.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: по левому краю грудины;

Левая: на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя: 3 межреберье.

Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник относительной тупости сердца 12 см, длинник 15 см. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см.

Аускультация:

Тоны сердца ясные, ритмичные, чистые. Шумов, акцента 2 тона на легочной артерии и его расщепления нет. Пульс ровный, одинаково прощупывается на сонных и лучевых артериях с обеих сторон, частота: 68, дефицит пульса отсутствует, нормального напряжения, полного наполнения, достаточной величины, ритмичный. АД с двух сторон на плечевых артериях 130/80. Шум трения перикарда не выслушивается. Сосудистая стенка эластичная.

Органы пищеварения:

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розового цвета, без высыпаний и изъязвлений, не кровоточит; заеды в уголках рта отсутствуют. Миндалины не увеличены, гнойные пробки и налет отсутствуют. Зев обычной окраски, влажный, без налета. Язык влажный, часть коренных зубов поражена кариесом, трещин, язв, припухлостей не отмечено. Глотка обычной окраски, слизистая гладкая, блестящая.

Живот правильной формы, асимметрии нет, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Пупок сформирован правильно. Пупок втянут. Кожные покровы в области живота окрашены обычно без пигментации. Расширения подкожных вен нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов , опухолей нет .

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируются.

Стул без особенностей.

Мочевыводящая система.

Эндокринная система.