Диагностика гинекологических заболеваний.

Диагностика гинекологических заболеваний.

При обследовании больной необходимо соблюдать определен­ную последовательность действий:

- выяснение жалоб больной;

- сбор анамнеза (перенесенные заболевания, соматическая па­тология, аллергические реакции, акушерско-гинекологический ана­мнез, течение и лечение гинекологических заболеваний);

- общий осмотр больной;

- специальное гинекологическое исследование.

Специальное гинекологическое исследование проводят в 4 эта­па: осмотр наружных половых органов, осмотр с помощью зеркал, бимануальное и ректовагинальное исследования.

Осмотр наружных половых органов позволяет оценить:

- характер оволосения (женский, мужской, смешанный);

- степень развития наружных половых органов (развиты, гипопластичны, гипертрофированны);

- воспалительные изменения наружных гениталий, уретры и об­ласти ануса;

- состояние девственной плевы (нарушена, не нарушена, заращение);

- состояние внутренней поверхности бедер (гиперемия, пигмен­тация, оволосение, кондиломы);

- состояние больших и малых половых губ (величина, гипере­мия, отек, кондиломы, степень смыкания половой щели);

- состояние промежности (рубцы);

- состояние области заднего прохода (геморроидальные узлы, кондиломы);

- состояние преддверия влагалища при разведении половых губ

I и II пальцами левой руки (цвет и состояние слизистой оболочки малых половых губ).

Осмотр с помощью зеркал. Используют зеркала Куско или ложкообразные зеркала с подъемником. Перед введением зеркала во влагалище разводят малые половые губы I и II пальцами левой руки. Створчатое зеркало вводят сомкнутым до сводов влагалища, а затем раскрывают его, обнажая шейку матки.

Ложкообразное зеркало вводят по задней стенке влагалища, от­тесняя промежность. Введенным подъемником приподнимают пе­реднюю стенку влагалища, осматривают шейку матки и своды вла­галища. При этом обращают внимание на цвет слизистой оболочки влагалища, на величину, форму, положение и состояние шейки матки, на форму и состояние наружного зева, на выделения из цервикального канала.

При осмотре с помощью зеркал оценивают:

- емкость влагалища;

- состояние слизистой оболочки влагалища, выраженность складчатости, цвет, воспалительные изменения, характер выделе­ний, наличие кондилом, перегородки и др.;

- форму шейки матки (коническая - у нерожавших, цилиндри­ческая - у рожавших женщин, бочкообразная - при шеечной бере­менности и эндофитной форме рака шейки матки);

- рубцовую деформацию шейки матки;

- состояние наружного зева (округлой формы - у нерожавших, щелевидной - у рожавших);

- характер выделений из цервикального канала;

- состояние слизистой оболочки влагалищной части шейки мат­ки (неизмененный эпителий, псевдоэрозия, эрозированный эктропион, полип, экзофитные разрастания).

Бимануальное исследование. Во влагалище вводят II и III паль­цы правой руки, заводят их в задний свод, а левой рукой пальпиру­ют брюшную стенку.

Пальпируя шейку матки, определяют ее положение, форму, ве­личину, наружный зев и его проходимость, проходимость церви­кального канала, пальпируя матку - ее положение, величину, фор­му, консистенцию, подвижность, болезненность.

Перемещая пальцы в боковые своды влагалища, пальпируют придатки матки, определяют их форму, консистенцию, размеры, болезненность, подвижность. Неизмененные трубы и яичники при пальпации не определяются.

Исследуют состояние сводов влагалища (наличие инфильтратов, их консистенция, болезненность, расположение по отношению к костям таза).

Ректовагинальное исследование проводят при подозрении на наличие патологических процессов в стенке влагалища, параметрии, прямой кишке или прямокишечно-влагалищной перегородке, после реконструктивно-восотановительных операций на мочеполо­вых органах. Для этого в прямую кишку вводят средний палец пра­вой руки, а во влагалище - указательный палец и пальпируют орга­ны малого таза через брюшную стенку, оценивая состояние матки и придатков, сводов влагалища.

Диагностические операции

Взятие аспирата из полости матки

Цель исследования: цитологическая диагностика процессов в эндометрии.

Показаниями к взятию аспирата являются: нарушения менстру­ального цикла, миома матки, эндометриоз матки, опухоли яични­ков, гиперпластические процессы в эндометрии, контроль эффек­тивности гормонотерапии, бесплодие, подозрение на злокачествен­ный процесс в эндометрии.

Последовательность действий врача при взятии аспирата из по­лости матки:

- бимануальное исследование;

- обработка йодонатом наружных половых органов;

- обнажение шейки матки с помощью зеркал;

- взятие шейки матки на пулевые щипцы;

- измерение зондом длины полости матки;

- введение шприца Брауна в полость матки и взятие аспирата;

- удаление инструментов и обработка йодонатом наружных по­ловых органов.

Взятый из полости матки аспират направляют на цитологиче­ское исследование.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

Метод применяют для диагностики внематочной беременности, апоплексии яичника, воспалительных процессов в малом тазу. Пункция позволяет подтвердить наличие асцитической жидкости в брюшной полости при злокачественных опухолях яичников и ма­точных труб. Пунктат подвергают цитологическому исследованию на атипические клетки.

Техника операции. Во влагалище вводят влагалищное зерка­ло. Заднюю губу шейки матки берут на пулевые щипцы и подтяги­вают к лону. При этом задний свод влагалища растягивается. В центр растянутого влагалищного свода перпендикулярно его по­верхности вводят длинную иглу диаметром не более 2 мм и продви­гают ее на 1—1,5 см в брюшную полость для получения пунктата. Затем удаляют инструменты и обрабатывают влагалище йодонатом.

Результат пункции оценивают следующим образом. Наличие в шприце крови свидетельствует о нарушении внематочной беремен­ности или апоплексии яичника; наличие гнойного содержимого - о воспалительном процессе в придатках матки, разрыве пиовара, пиосальпинкса; наличие серозной жидкости — о возможном воспали­тельном процессе в малом тазу, разрыве кисты, апоплексии яични­ка, синдроме овуляции.

При асците цитологическое исследование пунктата проводят для уточнения генеза опухоли.

Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание

цервикального канала и полости матки

Цель операции: остановка маточного кровотечения и диагно­стика морфологических изменений эндометрия.

Показания: нарушения менструального цикла, миома матки, эндометриоз матки, опухоли яичников, гиперпластические процессы в эндометрии, с целью контроля эффективности гормонотерапии, бесплодие, подозрение на злокачественный процесс в эндометрии.

Последовательность действий врача при выполнении операции:

- бимануальное исследование (для определения положения и размеров матки);

- обработка йодонатом наружных половых органов;

- обнажение шейки матки с помощью зеркал;

- взятие шейки матки на пулевые щипцы;

- измерение зондом длины полости матки;

- расширение цервикального канала расширителями Гегара (до № 10);

- выскабливание полости матки кюретками № 4-6 (передняя и задняя стенки матки, ее дно и трубные углы);

- удаление инструментов и обработка йодонатом наружных по­ловых органов.

Соскоб направляют на гистологическое исследование.

Планы обследования больных с гинекологической патологией

Обследование больной проводят по определенному плану, ко­торый зависит от имеющейся у нее патологии.

Миома матки

Цель исследования: установить размеры опухоли, форму, лока­лизацию узлов, состояние эндометрия, сопутствующую патологию, степень тяжести анемии.

Проводят:

- оценку жалоб больной;

- сбор анамнеза;

- объективное исследование;

- общеклиническое исследование;

- гинекологическое исследование;

- УЗИ органов малого таза;

- тесты функциональной диагностики;

- исследование крови на содержание гормонов;

- взятие аспирата из полости матки;

- раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, гистологическое исследование соскобов;

- гистеросальпингографию;

- гистероскопию.

Рак шейки матки

Цель исследования: диагностировать опухоль шейки матки, оп­ределить ее локализацию, связь с органами брюшной полости, ста­дию процесса.

Исследование включает:

- оценку жалоб больной;

- сбор анамнеза;

- осмотр шейки матки с помощью зеркал;

- бимануальное ректовагинальное исследование;

- цитологическое исследование мазков из цервикального канала и шейки матки;

- исследование на наличие герпетических и папилломавирусных инфекций;

- кольпоскопию простую и расширенную;

- пробу Шиллера;

- кольпомикроскопию;

- цервикоскопию;

- прицельную биопсию с гистологическим исследованием;

- раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, гистологическое исследование соскобов.

Рак эндометрия

Цель исследования: диагностировать опухоль эндометрия, опре­делить ее локализацию, связь с органами брюшной полости и ста­дию процесса.

Проводят:

- оценку жалоб больной;

- сбор анамнеза;

- объективное исследование;

- гинекологическое исследование;

- УЗИ органов малого таза;

- исследование крови с применением опухолевых маркеров (СЕА - раково-эмбриональный антиген, AFP - альфа-фетопротеин);

- взятие аспирата из полости матки;

- раздельное диагностическое выскабливание цервикального ка­нала и полости матки;

- гистеросальпингографию;

- гистероскопию;

- КТ, ЯМРТ.

Опухоли яичников

Цель исследования: диагностировать опухоль яичника, опреде­лить ее локализацию, связь с органами брюшной полости и стадию процесса.

Проводят:

- оценку жалоб больной;

- сбор анамнеза;

- объективное исследование;

- общеклиническое исследование;

- гинекологическое исследование;

- УЗИ органов малого таза;

- исследование смывов из дугласова пространства;

- пункцию опухоли яичника под контролем УЗИ и цитологиче­ское исследование пунктата;

- фиброгастроскопию;

- ирригоскопию и ректороманоскопию;

- исследование крови с использованием опухолевых маркеров (CA-125,AFP);

- раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки или взятие аспирата из полости матки;

- лимфографию при установленном раке яичников;

- КТ, ЯМРТ;

- лапароскопию.

Миома матки

Клиническими критериями диагностики миомы матки являются различные жалобы больных на обильные менструации, боли в низу живота и пояснице, нарушения функции смежных органов, которые зависят от размеров опухоли, фермы и локализации узлов.

Субмукозная миома характеризуется гиперполименореей, при­водящей к анемии, интрамуральная миома - меноррагиями, ноющими болями в низу живота, невынашиванием беременности.

Субсерозная миома сопровождается ноющими болями в низу живота, нарушениями функции смежных органов.

Интралигаментарная миома приводит к сдавлению мочеточ­ника и нарушению опока мочи, развитию гидроуретера, гидронеф­роза с ноющими болями в низу живота, нарушением функции смежных органов.

При гинекологическом осмотре выявляют увеличенную матку, плотную, бугристую, ограниченно подвижную.

Осложнения миомы матки:

- нарушение кровообращения миоматозного узла;

- отек миоматозного узла;

- некроз миоматозного узла;

- перекрут ножки субсерозного миоматозного узла.

Лабораторные методы диагностики:

- общеклиническое исследование (снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, цветового показателя);

- УЗИ органов малого таза (локализация и размеры миоматозных узлов);

- взятие аспирата из полости матки;

- раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки;

- гистеросальпингография;

- гистероскопия.

Хирургическое лечение миомы матки

При миоме матки выполняют реконструктивно-пластические и радикальные операции.

Реконструктивно-пластические операции с целью сохранения детородной и менструальной функции включают:

- консервативную миомэктомию (удаление субсерозных и интрамурально-субсерозных узлов миомы значительных размеров ме­тодом лапаротомии);

- лапароскопию (удаление субсерозных и интрамурально-субсерозных узлов небольших размеров);

- гистероскопию (удаление субмукозных узлов небольших раз­меров);

- откручивание родившегося субмукозного узла.

Реконструктивно-пластические операции с целью сохранения только менструальной функций включают:

- дефундацию матки;

- высокую ампутацию тела матки;

- надвлагалищную ампутацию матки с сохранением менстру­альной функции по Слепых.

К радикальным операциям относят:

- надвлагалищную ампутацию матки с придатками или без них;

- экстирпацию матки с придатками или без них. Критерии излеченности;

- регулярный менструальный цикл;

- восстановление детородной функции;

- отсутствие маточных кровотечений;

- нормализация содержания гемоглобина, устранение анемии;

- отсутствие болей, восстановление функции смежных органов.

Опухоли яичников

Различают доброкачественные и потенциально злокачественные кистомы и злокачественные опухоли яичников. К группе повышен­ного риска развития опухолей яичников относят женщин:

- с нарушением менструального цикла и гормональной формой бесплодия;

- с маточными кровотечениями в постменопаузальном возрасте;

- с ретенционными образованиями яичников;

- с хроническими воспалительными процессами в придатках матки;

- с миомой матки и эндометриозом яичников;

- оперированных по поводу доброкачественных опухолей яич­ников;

- с опухолями молочных желез в анамнезе;

- с отягощенной наследственностью.

Чаще всего при опухолях яичников специфические жалобы от­сутствуют, иногда отмечаются боли в низу живота и пояснице, на­рушения менструального цикла, бесплодие, в запущенной стадии рака яичников - интоксикация, анемия, кахексия.

При бимануальном исследовании в области придатков матки определяют ограниченно подвижные, различных размеров одно- или двусторонние образования с неровной или тугоэластической поверхностью, которые при осложнениях (перекрут ножки кисто­мы, кровоизлияния, разрыв капсулы, нагноения) могут быть болез­ненными и привести к развитию симптомов острого живота.

Лабораторные методы диагностики:

- УЗИ органов малого таза;

- исследование смывов из дугласова пространства;

- пункция опухоли яичника под контролем УЗИ, цитологиче­ское исследование пунктата;

- фиброгастроскопия;

- ирригоскопия и ректороманоскопия;

- исследование крови с применением опухолевых маркеров (СА-125, _AFP);

- раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, цитогистологическое исследование аспи­рата из полости матки;

- лимфография при установленном раке яичников; КТ, ЯМРТ;

- лапароскопия.

При доброкачественных опухолях яичников проводят оператив­ное лечение - лапаротомию или лапароскопию с цистэктомией, ре­зекцией яичников в пределах здоровых тканей, аднексэктомией, а у женщин в менопаузальном периоде - радикальное удаление матки и придатков.

Критерии излеченности:

- регулярный менструальный цикл;

- восстановление детородной функции;

- отсутствие болей, восстановление функции смежных органов.

При потенциально злокачественных и злокачественных опухо­лях яичников проводят лапаротомию, экстирпацию матки с придат­ками и оментэктомию. После операции больным назначают 6-8 курсов полихимиотерапии в зависимости от стадии процесса и гистотипа опухоли.

Критерии излеченности:

- 5-летняя выживаемость;

- отсутствие рецидивов и метастазов;

- нормализация содержания гемоглобина, устранение анемии;

- отсутствие болей, восстановление функции смежных органов.

Рак эндометрия

Выделяют два патогенетических варианта рака эндометрия.

Первый патогенетический вариант характеризуется гиперэстрогенией в сочетании с обменно-эндокринными нарушениями. Чаще наблюдается у женщин в возрасте до 50 лет, относящихся к группе повышенного риска. Гистотип опухоли - высоко- и умереннодифференцированные аденокарциномы эндометрия, чувствительные к гормонотерапии; отличаются менее агрессивным течением и благо­приятным прогнозом.

Второй патогенетический вариант характеризуется гипоэстрогенией без обменно-эндокринных нарушений. Развивается у жен­щин старше 50 лет на фоне атрофии эндометрия. Гистотип опухо­ли - низкодифференцированные аденокарциномы эндометрия, не чувствительные к гормонотерапии; отличаются более агрессивным течением и сомнительным прогнозом.

Группу повышенного риска развития рака эндометрия состав­ляют женщины:

- с нарушением менструального цикла и гормональной формой бесплодия;

- с хронической ановуляцией;

- с синдромом склерокистозных яичников;

- с гиперпластическими процессами в эндометрии;

- менопауза у которых наступила после 50-летнего возраста;

- с дисфункциональными маточными кровотечениями в пременопаузальном периоде;

- с маточными кровотечениями в постменопаузальном периоде;

- с миомой матки и внутренним эндометриозом;

- с феминизирующими опухолями яичников;

- с опухолями молочных желез в анамнезе;

- с отягощенной наследственностью;

- с ожирением, сахарным диабетом, гиперлипидемией;

- получавшие неадекватную заместительную терапию эстроге­нами в перименопаузальном периоде.

Жалобы больных: ациклические маточные кровотечения, ма­точные кровотечения и водянистые выделения (лейкорея) в постме­нопаузальном периоде, боли в низу живота и пояснице. У больных с III и IV стадией рака эндометрия наблюдаются интоксикация, анемия, кахексия.

При бимануальном исследовании определяют увеличенную матку с неровной поверхностью, ограниченно подвижную, болез­ненную, могут быть выявлены одно- или двусторонние инфильтра­ты в параметриях.

Лабораторные методы диагностики:

- УЗИ органов малого таза;

- исследование крови с применением опухолевых маркеров (СЕА, AFP);

- кольпоцитология;

- взятие аспирата из полости матки;

- раздельное диагностическое выскабливание цервикального ка­нала и полости матки и гистологическое исследование соскобов;

- КТ, ЯМРТ;

- гистеросальпингография;

- гистероскопия.

Схема лечения рака эндометрия

Первый патогенетический вариант, I стадия:

- оперативное лечение - лапаротомия, расширенная экстирпа­ция матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией; последую­щая гормонотерапия - 17-ОПК в курсовой дозе 16-24 г или Депо-Провера в течение 2-3 мес.

Первый патогенетический вариант, II и III стадии:

- оперативное лечение - лапаротомия, расширенная экстирпа­ция матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией; при перехо­де опухоли на цервикальный канал- операция Вертгейма (экстир­пация матки с придатками, тазовой лимфаденэктомией и удалением верхней трети влагалища), гормонотерапия - 17-ОПК или Депо-Провера в течение 3 лет.

При параметральных инфильтратах лечение начинают с сочетанной лучевой терапии - дистанционной (курсовая доза 40-50 Гр) и внутриполостной (курсовая доза 60-90 Гр).

Второй патогенетический вариант, I стадия:

- оперативное лечение - лапаротомия, расширенная экстирпа­ция матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией.

Второй патогенетический вариант, II и III стадии:

- оперативное лечение - лапаротомия, расширенная экстирпа­ция матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией, при перехо­де опухоли на цервикальный канал - операция Вертгейма (экстир­пация матки с придатками, тазовой лимфаденэктомией и удалением верхней трети влагалища), затем дистанционная лучевая терапия в курсовой дозе 40-50 Гр.

При параметральных инфильтратах лечение начинают с сочетанной лучевой терапии - дистанционной (курсовая доза 40-50 Гр) и внутриполостной (курсовая доза 60-90 Гр).

При IV стадии процесса проводится симптоматическая терапия.

Критерии излеченности:

- 5-летняя выживаемость;

- отсутствие рецидивов и метастазов;

- нормализация содержания гемоглобина, устранение анемии;

- отсутствие болей, восстановление функции смежных органов.

Инфицированные аборты

Инфицированный аборт чаще возникает в результате непосред­ственного попадания микробов-возбудителей в матку при крими­нальных вмешательствах, реже - вследствие заноса гематогенным или лимфогенным путем. Может явиться осложнением легального аборта, выполненного при наличии противопоказаний к нему (воспалительные заболевания гениталий, инфекционные заболева­ния экстрагенитального происхождения).

Целью обследования больной является уточнение степени рас­пространения инфекции и выявление возбудителя (табл. 8)

В зависимости от степени распространения инфекции выделяют:

- неосложненный инфицированный аборт, при котором инфек­ция локализована в матке, ограничена плодным яйцом и децидуальной оболочкой матки;

- осложненный инфицированный аборт, при котором инфекция распространилась за пределы матки, но ограничивается областью малого таза (поражены миометрий, маточные трубы, вены, яични­ки, параметральная клетчатка и тазовая брюшина);

- септический аборт, при котором инфекция распространилась за пределы малого таза и стала генерализованной (сепсис без види­мых метастазов - септицемия, сепсис с метастазами - септикопиемия, перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, септический шок, анаэробный сепсис).

Таблица 8

Методы контрацепции

В настоящее время наиболее распространенными являются сле­дующие методы контрацепции: гормональные, внутриматочная контрацепция, механическая контрацепция, хирургическая стерили­зация, ритмический метод, барьерные методы контрацепции и спермициды.

Эффективность метода контрацепции определяется по индексу Перля, то есть по числу беременностей, наступивших у 100 жен­щин, использующих данный метод контрацепции в течение года.

Внутриматочная контрацепция

Внутриматочные контрацептивы выпускаются следующих мо­делей: Copper-380 A, Gyne-T*380, Nova-T, Multiloud-250, Multiloud-375, левоноргестрелвыделяющие ВМК «Левонова», «Мирена».

Преимуществами внутриматочной контрацепции являются:

- высокая эффективность;

- немедленный контрацептивный эффект;

- долговременное использование (до 5 лет);

- быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК;

- возможность применения в период лактации.

Прогестиновые (с левоноргестрелом) ВМК уменьшают менст­руальные боли и кровопотерю, снижают риск возникновения вне­маточной беременности, воспалительных заболеваний органов ма­лого таза, пролиферативных процессов в эндометрии.

Механизм действия ВМК направлен на:

- уменьшение активности и выживаемости сперматозоидов, причем добавление меди повышает сперматотоксический эффект;

- усиление спермицидного эффекта слизи эндометрия;

- уменьшение срока жизни яйцеклетки;

- усиление перистальтики маточных труб;

- возникновение асептического воспаления, приводящего к ак­тивации фосфатаз, изменению концентрации гликогена и наруше­нию имплантации яйцеклетки.

Гормонсодержащие ВМК приводят к угнетению пролифератив­ных процессов в эндометрии вплоть до атрофии.

Недостатками внутриматочной контрацепции являются:

- увеличение менструальной кровопотери, а иногда и усиление болей (для негормональных ВМК) в первые месяцы после введения ВМК;

- мажущие кровянистые выделения до и после менструации;

- повышение риска развития воспалительных заболеваний ор­ганов малого таза;

- возможность внематочной беременности (кроме гормонсодержащих ВМК);

- вероятность перфорации матки (1-1,5 случая на 1000 введе­ний);

- экспульсия ВМК.

Противопоказаниями к использованию ВМК являются:

- фоновые, предраковые и злокачественные заболевания шейки матки;

- воспалительные заболевания гениталий;

- опухоли гениталий;

- гиперполименорея;

- половая жизнь с несколькими партнерами;

- отсутствие родов.

Последовательность действий врача при введении ВМК:

- бимануальное исследование (для определения положения и размеров матки);

- обработка йодонатом наружных половых органов;

- обнажение шейки матки с помощью зеркал;

- взятие шейки матки на пулевые щипцы;

- измерение зондом длины полости матки;

- введение ВМК;

- удаление инструментов и обработка йодонатом наружных по­ловых органов;

- контрольный осмотр пациентки через 7-10 дней.

Гормональная контрацепция

Гормональная контрацепция занимает первое место среди всех методов контрацепции. Она представлена следующими типами средств.

1. Чисто прогестагенные контрацептивы. Индекс Перля равен 0,3. По форме введения их делят на:

- имплантационные (подкожный имплант норплант);

- инъекционные (пролонгированный инъекционный контрацеп­тив Депо-Провера в дозе 150 мг, медроксипрогестерон ацетата внутримышечно 1 раз в 3 мес.);

- оральные («мини-пили» - микролют, микронор, оврет, экслютон по 1 таблетке ежедневно без перерыва).

Прогестагенные препараты можно использовать в период лак­тации и при наличии противопоказаний к приему эстрогенов.

2. Комбинированные эстроген-прогестагенные препараты. Ин­декс Перля равен 0,1.

Типы комбинированных оральных контрацептивов (КОК): мо­нофазные, двухфазные и трехфазные. К монофазным относят: овидон, ригевидон, минизистон, микрогинон, марвелон, регулон, низкодозированные - силест, мерсилон, фемоден, логест, новинет, к двухфазным — антеовин, к трехфазным — трирегол, триквилар, тризистон.

Режим приема: по 1 таблетке начиная с 1-го или с 5-го дня мен­струального цикла ежедневно в одно и то же время с перерывом на 7 дней. При хорошей переносимости можно использовать данный метод контрацепции в течение нескольких лет.

Механизм действия КОК заключается:

- в подавлении овуляции путем изменения цирхоральной секре­ции гонадотропинов;

- в сгущении цервикальной слизи;

- в изменении структуры эндометрия, затрудняющем имплан­тацию;

- в снижении сократительной активности маточных труб. Преимуществами КОК являются:

- высокая эффективность;

- быстрый эффект;

- отсутствие связи с числом половых актов;

- удобство в применении;

- возможность регуляции менструального цикла;

- профилактика рака яичников и эндометрия;

- профилактика остеопороза. Противопоказаниями к применению КОК служат:

- беременность;

- кровянистые выделения из половых путей неясной этиологии;

- заболевания печени, вирусный гепатит, опухоли;

- курение в возрасте старше 35 лет;

- инфаркт, инсульт, гипертоническая болезнь в анамнезе;

- гиперкоагуляция;

- тромбофлебиты;

- сахарный диабет;

- рак молочной железы в настоящее время или в анамнезе;

- онкологические заболевания гениталий в настоящее время или в анамнезе.

Возможные побочные эффекты:

- аменорея;

- тошнота, рвота;

- головная боль, головокружение;

- межменструальные мажущие выделения из половых путей;

- повышение АД до 160/100 мм рт.ст.;

- боли в ногах;

- нагрубание молочных желез;

- увеличение массы тела за счет задержки жидкости;

- акне;

- депрессия, нервозность, раздражительность;

- снижение либидо;

- хлоазмы.

Диагностика гинекологических заболеваний.

При обследовании больной необходимо соблюдать определен­ную последовательность действий:

- выяснение жалоб больной;

- сбор анамнеза (перенесенные заболевания, соматическая па­тология, аллергические реакции, акушерско-гинекологический ана­мнез, течение и лечение гинекологических заболеваний);

- общий осмотр больной;

- специальное гинекологическое исследование.

Специальное гинекологическое исследование проводят в 4 эта­па: осмотр наружных половых органов, осмотр с помощью зеркал, бимануальное и ректовагинальное исследования.

Осмотр наружных половых органов позволяет оценить:

- характер оволосения (женский, мужской, смешанный);

- степень развития наружных половых органов (развиты, гипопластичны, гипертрофированны);

- воспалительные изменения наружных гениталий, уретры и об­ласти ануса;

- состояние девственной плевы (нарушена, не нарушена, заращение);

- состояние внутренней поверхности бедер (гиперемия, пигмен­тация, оволосение, кондиломы);

- состояние больших и малых половых губ (величина, гипере­мия, отек, кондиломы, степень смыкания половой щели);

- состояние промежности (рубцы);

- состояние области заднего прохода (геморроидальные узлы, кондиломы);

- состояние преддверия влагалища при разведении половых губ

I и II пальцами левой руки (цвет и состояние слизистой оболочки малых половых губ).

Осмотр с помощью зеркал. Используют зеркала Куско или ложкообразные зеркала с подъемником. Перед введением зеркала во влагалище разводят малые половые губы I и II пальцами левой руки. Створчатое зеркало вводят сомкнутым до сводов влагалища, а затем раскрывают его, обнажая шейку матки.

Ложкообразное зеркало вводят по задней стенке влагалища, от­тесняя промежность. Введенным подъемником приподнимают пе­реднюю стенку влагалища, осматривают шейку матки и своды вла­галища. При этом обращают внимание на цвет слизистой оболочки влагалища, на величину, форму, положение и состояние шейки матки, на форму и состояние наружного зева, на выделения из цервикального канала.

При осмотре с помощью зеркал оценивают:

- емкость влагалища;

- состояние слизистой оболочки влагалища, выраженность складчатости, цвет, воспалительные изменения, характер выделе­ний, наличие кондилом, перегородки и др.;

- форму шейки матки (коническая - у нерожавших, цилиндри­ческая - у рожавших женщин, бочкообразная - при шеечной бере­менности и эндофитной форме рака шейки матки);

- рубцовую деформацию шейки матки;

- состояние наружного зева (округлой формы - у нерожавших, щелевидной - у рожавших);

- характер выделений из цервикального канала;

- состояние слизистой оболочки влагалищной части шейки мат­ки (неизмененный эпителий, псевдоэрозия, эрозированный эктропион, полип, экзофитные разрастания).

Бимануальное исследование. Во влагалище вводят II и III паль­цы правой руки, заводят их в задний свод, а левой рукой пальпиру­ют брюшную стенку.

Пальпируя шейку матки, определяют ее положение, форму, ве­личину, наружный зев и его проходимость, проходимость церви­кального канала, пальпируя матку - ее положение, величину, фор­му, консистенцию, подвижность, болезненность.

Перемещая пальцы в боковые своды влагалища, пальпируют придатки матки, определяют их форму, консистенцию, размеры, болезненность, подвижность. Неизмененные трубы и яичники при пальпации не определяются.

Исследуют состояние сводов влагалища (наличие инфильтратов, их консистенция, болезненность, расположение по отношению к костям таза).

Ректовагинальное исследование проводят при подозрении на наличие патологических процессов в стенке влагалища, параметрии, прямой кишке или прямокишечно-влагалищной перегородке, после реконструктивно-восотановительных операций на мочеполо­вых органах. Для этого в прямую кишку вводят средний палец пра­вой руки, а во влагалище - указательный палец и пальпируют орга­ны малого таза через брюшную стенку, оценивая состояние матки и придатков, сводов влагалища.