Основные патобиохимические и морфологические изменения в ткани

Мозга при ишемии (при ДЭП).

При нарастании церебральной ишемии (ТИА, инсульт) на любой стадии ДЭП становятся более выраженные патобиохимические каскадные реакции в мозге, вызывающие изменения в нейронах, глии (астроцитоз, микроглиальная активация) и сочетанную с ними дисфункцию трофического обеспечения мозга.

Исходом этих каскадных реакций является формирование инфаркта (т.е. стойкого морфологического дефекта) из за некротической смерти клетки (апоптоза – генетически программированной смерти).

Последовательность этапов «ишемического каскада» следующая.

Первый этап – снижение мозгового кровотока с микроциркуляторным нарушением, гипоксией, лактоацидозом.

Второй этап– высвобождение возбуждающих трансмиттеров _ глутамата и аспартата. Наступает глутаматная и аспартатная эксайтоксичность с активацией внутриклеточных ферментов, накоплением внутриклеточного калия.

Третий этап – нарушение транспорта ионов через мембрану нейронов с развитием внутриклеточного отека.

Четвертый этап – за счет активности внутриклеточных ферментов усиление свободнорадикального окисления с лизисом клеточных элементов (аминокислот, липидных комплексов); имеется острый дефицит микроэргов (АТФ).

Пятый этап - повышение синтеза оксида азота с дальнейшим развитием оксидантного стресса.

Шестой этап - экспрессия генов.

Седьмой этап - как следствие ишемии – развитие локальной воспалительной реакции с накоплением продуктов метаболизма арахидановой кислоты (простогландинов, тромбоксанов, лейкотриенов), оказывающих негативные влияния на сосудистый тонус и способствующих агрегации тромбоцитов; имеется повреждение ГЭБ – гематоэнцефалического барьера; набухают нейроны и дендриты; угасает электрический потенциал мембран (деполяризация).

Восьмой этап – заключительная фаза апоптоза (начавшегося развиваться со второго этапа).

Каждый этап каскада является своеобразной мишенью для терапевтических воздействий: на первом этапе – необходимо улучшение перфузии ткани мозга, на 2 -8 этапах – нейропротективная терапия. Наиболее перспективно сочетание этих двух направлений – причем впервые 3 -5 часов от момента развития острой церебральной ишемии.

Установлено, что несмотря на универсальность ишемических церебральных закономерностей этот процесс во многом индивидуален – в зависимости от тяжести предшествующего ДЭП фонового состояния метаболизма мозга, статуса и реактивности нейроиммуноэндокринной системы.

В результате проведенных исследований сформировано положение о динамическом характере и потенциальной обратимости острой церебральной ишемии – при условии своевременного проведения неотложных мероприятий по сочетанному восстановлению мозгового кровотока и защите мозга от ишемического поражения.

Проведение нейропротекторной терапии в пределах терапевтического окна (3-5 часов) уменьшает число тяжелых исходов, удлиняет период для проведения тромболитической терапии и в ряде случаев оказывает защитное действие при синдроме постишемической избыточной перфузии и способствует прерыванию отсроченных последствий ишемического поражения (избыточного синтеза оксида азота, активации микроглии, нарушений микроциркуляции и ГЭБ, трофической функции).

Дополнительные факторы повреждения мозга при ДЭП.

К ним относятся:

- сердечная недостаточность (в том числе с нарушением сердечного ритма) с ограничением перфузии;

- изменение реологии и свертываемости крови: полицитемия,

тромбоцитоз, гиперлипидемия и другие;

- нарушение венозного оттока: при стенозе или окклюзии

глубинных мозговых вен или при правожелудочковой

недостаточности;

-апное во сне, вызывающее гипоксемию;

- колебания АД;

- сахарный диабет.

Клинические проявления ДЭП.

Для клинической картины ДЭП характерно:

- прогрессирующее нарастание когнитивных нарушений (снижение памяти, внимания, интеллекта), достигающих на последних этапах уровня деменции (деменция – это сочетание выраженных нарушений когнитивных функций, личностных изменений со значительным затруднением обычной социальной активности и невозможности продолжать работу);

- постепенное нарастание эмоционального оскудения, потеря интереса к жизни;

- постепенное нарушение координации и ходьбы, дестабилизация темпа и ритма движений, склонность к падениям; в некоторых случаях ходьба становится невозможной, несмотря на отсутствие парезов;

У некоторых больных наблюдается подкорковый синдром: олигобрадикинезия, гипомимия, повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу (по типу синдрома паркинсонизма), ахейрокинез;

- обычно наблюдается различной выраженности псевдобульбарный синдром: дизартрия, дисфагия, насильственный смех и плач, симптомы орального автоматизма;

- при выраженном поражении головного мозга может появляться снижение силы в конечностях (легкие парезы);

- постепенно появляются нарушения контроля за функцией тазовых органов.

Все эти нарушения можно сгруппировать в следующие основные синдромы: вестибуло – атактический, пирамидный, амиостатический, псевдобульбарный, психопатологический, дисмнестический и цефалгический синдромы, синдромы пароксизмальных расстройств.

Особенности клинических проявлений ДЭП определяются мультифакторным характером поражения мозга и преимущественным страданием его глубинных отделов с дисфункцией лобно – подкорково-стволовых систем. Это определяет доминирующую роль когнитивных расстройств (ДЭП - ведущая причина когнитивных поражений у пожилых) и сложных нарушений двигательного контроля в клинической картине заболевания.

Принято выделять три стадии ДЭП. Первую (начальную), вторую (умеренно выраженных проявлений) и третью (выраженных нарушений).

В большинстве случаев течение ДЭП – медленно прогрессирующее («стабильное», «классическое», «благоприятное»), но возможны варианты течения – неблагоприятные – быстропрогредиентные («галопирующие») и толчкообразные («ремитирующие»).

Во всех стадиях обязательными компонентами клинических проявлений являются нарушения когнитивных (познавательных) функций разной степени выраженности, микроорганические неврологические проявления (свидетельствующие о диффузности процесса в головном мозге). Начиная со второй стадии в объективном статусе, обязательно дополнительно имеется хотя бы один из четко очерченных неврологических синдромов: ветабуло –

мозжечковый, пирамидный, амиостатический (паркинсонизма),

псевдобульбарный, синкопальный, эпилептический, частых падений, психопатологический с преходящей глубокой амнезией и их сочетания. Цефалгические проявления характерны для начальной стадии ДЭП, они протекают по типу головных болей напряжения. В третьей стадии ДЭП на первое место в клинической картине выходит слабоумие (деменция) с уменьшением объема жалоб. На любой стадии возможны преходящие и стойкие ОНМК.

Субъективные проявления ДЭП по стадиям и соответствующие им объективные изменения, выявляемые при обследовании сведены в нижеследующие схематические таблицы.

Первая стадия ДЭП (начальная).Доминируют субъективные расстройства.

Субъективные изменения	Объективные изменения
1. жалобы на частые головные боли, тяжесть и шум в голове	1. нейропсихологические тесты выявляют легкие когнитивные расстройства, не угрожающие профессиональным способностям и социальной адаптации пациента
2. повышенная утомляемость	2. оживление сухожильных рефлексов или анизорефлексия
3. неврозоподобные расстройства астенического характера (иногда выходят на первый план)	3. дискоординаторные признаки (легкой степени)
4. эмоциональная лабильность, раздражительность	4. легкая глазодвигательная недостаточность
5. умеренное нарушение памяти (прежде всего оперативной)	5. вялые зрачковые реакции
6. умеренное снижение работоспособности	6. ангиоретинапатия (атеросклеротическая, гипертоническая)
7. нарушение сна	7. симптомы орального автоматизма
	8. снижение постуральной устойчивости – с уменьшением длины шага, замедленностью ходьбы

Аппаратные методы диагностики выявляют:

1. Дуплекс МАГ: признаки атеросклеротического процесса.

2. МРТ: начальные признаки смешанной гидроцефалии с расширением пространств между извилинами коры и расширением желудочков мозга (признаки начальной атрофии мозга). Перивентрикулярный пунктирный лейкоареоз (ширина полосок менее 10 мм); могут быть

выявлены 2 -5 лакун (размеры 3 – 15 мм) в базальных ганглиях,

таламусе, мосту, мозжечке, внутренней капсуле, белом веществе

лобных долей (отражение патологии мелких артерий, лакунарные

инфаркты).

3. Консультант терапевт (или кардиолог) определяют наличие у больного признаков основного сосудистого заболевания (АГ, атеросклероз, их сочетание), дислипидемию, сахарный диабет, ИБС и др.