Механизмы развития и патоморфологический субстрат

Атеросклеротической ДЭП.

Атеросклероз – распространенное и мультифакторное заболевание у лиц старше 40 лет, приводящее к инфаркту миокарда, ОМНК, гангрене конечностей, атрофии зрительных нервов.

В основе атеросклероза – жировая и белковая дегенерация артериальной стенки с последующим развитием воспалительного процесса.

Это сложный многоэтапный патологический процесс, поражающий интиму артерий крупного и среднего калибра.

Интима – тонкая прослойка соединительной ткани, отделенная от гладкомышечной оболочки (медии) эластичной мембраной и обращенная в просвет сосуда одним слоем эндотелиальных клеток, образующих гладкую неадгезивную поверхность.

Эндотелий – полупроницаемая мембрана, на которой расположены специализированные рецепторы к различным микромолекулам,

в том числе и липопротеидам низкой плотности (ЛПНП).

Эндотелий секретирует вазоактивные субстанции (эндотелин, простациклин, оксид азота), а так же факторы свертывающей и антикоагулянтной системы, играя ключевую роль в регуляции сосудистого тонуса, кровотока и коагуляции.

Пусковым механизмом развития атеросклероза является повреждение (дисфункция) эндотелия, при котором повышается проницаемость, адгезия,

увеличивается секреция прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов.

Дисфункцию эндотелия вызывают многие факторы: гемодинамические (АГ), гормональные (гиперинсулинемия), инфекционные, токсические, курение и др. Однако ведущим повреждающим фактором является повышение уровня ЛПНП.

Гиперхолестеринемия меняет структуру эндотелия – нарушается его барьерная функция, повышается проницаемость для ЛПНП, а ЛПНП сами по себе повреждают структурные элементы эндетелия и интимы.

Параллельно интима инфильтрируется моноцитами, которые трансформируются в макрофаги и захватывают окисленные ЛПНП.

Деструкция ЛПНП в макрофагах ведет к накоплению эфиров холестерина (ХС) и макрофаги превращаются в «пенистые» клетки. Скопление «пенистых» клеток под эндотелием образует липидные полоски, являющиеся первым морфологическим этапом развития атеросклеротической бляшки.

Часть пенистых клеток самопроизвольно разрушается (апоптоз) и кристаллы холестерина выходят во внеклеточное пространство.

Гладкомышечные клетки мигрируют в место скопления липидов, пролиферируют, и резко изменив свойства, начинают продуцировать коллаген, эластин и глюкозоаминогликаны – основу соединительно – тканой капсулы бляшки.

Бляшка состоит из пенистых клеток (по периферии), кристаллов холестерина и его эфиров, остатков коллагена.

К росту ядра бляшки ведет постоянное разрушение макрофагов, содержащих липиды.

Компоненты разрушающихся макрофагов высокотромбогенны – за счет их тканевого фактора и остатков коллагена.

Клиническое и прогностическое значение атеросклероза зависит от количества поврежденных (эрозия, трещина, надрыв, разрыв) бляшек.

Основной причиной нестабильности бляшки является воспалительный процесс, вызванный окисленными ЛПНП.

Воспалительные клетки (макрофаги, Т-лимфоциты), инфильтрирующие бляшки, дестабилизируют их за счет выделения протеолитических ферментов (матричных металлопротеаз), которые разрушают коллаген, основу соединительно – тканной капсулы. Кроме того, выделяемые макрофагами и Т-лимфоцитами цитокины (нитерлейкин – 1б, фактор некроза опухолей, интенферон – д) действуют на гладкомышечные клетки, ингибируя их пролиферацию и синтез коллагена, что так же ослабляет фиброзную покрышку. Цитокины способствуют проникновению воспалительных клеток в сосудистую стенку, изменяя гемостатические свойства эндотелия и приводя его в протромботическое состояние.

Повреждение нестабильных бляшек вызывает повышение или резкое изменение АД; повышение частоты и силы сердечных сокращений; спазм, сжатие и растяжение сосудов, приводящие к «усталости» фиброзной капсулы бляшки.

Нарушение целости покрышки капсулы бляшки (эрозия, трещины, надрыв, разрыв) приводит к контакту высокотромбогенных субэндотелиальных структур и содержимого ядра бляшки с клетками крови и неизбежному образованию тромба с частичной или полной окклюзией сосуда,- что ведет к ишемическому некрозу органа.

Так развивается атеротромбоз – морфологический субстрат большинства артериальных катастроф – вследствие внезапного и непредсказуемого повреждения (разрыв, эрозия) атеросклеротической бляшки с активацией тромбоцитов и образованием тромба в просвете сосуда до - 28% причин смертности во всем мире.

Клинические проявления атеротромбоза зависят от локализации процесса (церебральные, коронарные, периферические артерии), калибра сосуда, степени и продолжительности окклюзии и от своевременности и эффективности лечебных мероприятий.

При пристеночном тромбозе развивается острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия), инфаркт миокарда без зубца Q (кю). При полном закрытии просвета коронарной артерии тромбом – инфаркт миокарда с зубцом Q (кю).

Нарушение мозгового кровообращения (ТИА, ишемический инсульт) – результат частичной или полной закупорки церебральных артерий либо тромбами, либо эмболами.

Примерно в 10% случаев (при сахарном диабете – более чем в 20%) тромбоз поврежденной бляшки может протекать бессимптомно, с последующей организацией (инкорпорацией) тромбов. Это один из механизмов развития хронической недостаточности артериального кровообращения (стабильная стенокардия, хроническая недостаточность мозгового кровообращения, облитерирующий атеросклероз периферических артерий).

В основе сердечно - церебро – и периферийно – сосудистых заболеваний лежит общая патология, состоящая из двух взаимозависимых процессов: атеросклероза и тромбоза.

Поражение крупных сосудов головного мозга, в основном, связано с атеросклерозом, с сужением просвета сосудов за счет бляшек, что приводит к снижению перфузии и развитию обширных (территориальных) корковых или подкорковых инфарктов и чаще бывает причиной инсультов, чем безинсультная ДЭП.

Однако при множественном атеросклеротическом стенозе крупных артерий возможно развитие прогредиентного ишемического поражения прежде всего в зонах смежного кровообращения («водораздельных» зонах), находящихся на границе крупных сосудистых бассейнов.

В этих зонах морфологически выявляется полосовидный корковый некроз, неполные инфаркты, селективная гибель нейронов (без формирования очагов некроза), а так же микроинфаркты.

В патогенезе поражение мозга при атеросклерозе с патологией крупных сосудов может иметь не только снижение перфузии, но и микроэмболизация.

Иногда ДЭП может быть результатом сочетанного поражения крупных и мелких мозговых артерий – с комбинацией различных типов морфологических изменений мозга.

При атеросклеротической форме ДЭП современные методы исследования (ультразвуковая допплерография, ангиография) выявляют изменения как со стороны магистральных, так и внутричерепных артерий. В начальных стадиях атеросклеротической ДЭП выявляются стенозирующие изменения одного, редко двух магистральных артерий; в развитых стадиях процесса оказываются существенно измененными большинство или все магистральные артерии головы (МАГ).

Состояние внутричерепных сосудов имеет важнейшее значение в механизмах компенсации мозгового кровообращения при стенозе в МАГ.

При хорошо развитых и сохранившихся путях внутричерепного коллатерального кровообращения возможна удовлетворительная компенсация даже при значительном поражении нескольких МАГ.

Напротив, невыгодные особенности строения, поражения патологическим процессом внутричерепных сосудов вызывает эпизоды декомпенсации, формирующие и утяжеляющие клиническую картину. Особенности путей перетоков из разных внутричерепных сосудов могут формировать клиническую картину острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), не соответствующую бассейну наиболее пораженных сосудов.

Например, может наблюдаться симптоматика вертебробазилярной недостаточности при наибольших изменениях сосудов каротидной системы – за счет компенсаторного перетока из базилярной и позвоночных артерий в бассейн средних или передних мозговых артерий.

Таким образом, нет абсолютного соответствия между выраженностью клинической картины атеросклеротической ДЭП и степенью изменений вне -и внутримозговых артерий. Инструментальные характеристики состояния церебральных сосудов не могут служить во всех случаях достоверными критериями диагноза ДЭП и определения её стадии.

Обязательным компонентом морфологической картины ДЭП является атрофия коры больших полушарий и гиппокампа (вследствие микроинфарктов, валлеровской дегенерации или непосредственно вследствие гипоперфузии коры).

У части больных атрофия коры может быть связана с присоединением альцгеймеровских изменений (отложение амилоидного белка в межклеточном пространстве – «сенильные бляшки» - с формированием интернейрональных нейрофибриллярных клубочков).