Механизм развития и патоморфологический субстрат гипертонической ДЭП.

Большинство случаев ДЭП связанно с поражением мелких (с диаметром менее 150 микрон) мозговых артерий (церебральная микроангиопатия).

Основным этиологическим фактором церебральной микроангиопатии является артериальная гипертензия (АГ), вызывающая артериосклероз (липогиалиноз) мелких пенетрирующих артерий и артериол, кровоснабжающих глубинные отделы мозга (гипертоническая артериопатия).

АГ вызывает снижение мозгового кровотока вследствие спастической реакции микроциркуляторного русла (мелкие артерии, артериолы, капилляры) на хроническое повышение артериального давления (АД).

Однако длительное время при АГ возможно поддержание мозгового кровотока на должном уровне за счет компенсаторной возможности сосудов микроциркуляции.

Когда возможность ауторегуляции этих сосудов, т.е. способность к дилятации в зависимости от уровня метаболической активности и газового состава участков мозга, утрачивается, возникает нарушение перфузии головного мозга, развивается его ишемия, что приводит к ДЭП, деменции, мозговым инсультам.

При хронической АГ артериолы подвергаются ремоделированию ( т.е. структурной реорганизации компонентов сосудистой стенки без увеличения их количества): происходит уменьшение их наружного диаметра с гипертрофией медиального слоя и парадоксальным увеличением растяжимости. Это позволяет поддерживать относительное постоянство мозгового кровотока в условиях повышенного АД, но одновременно повышает риск гипоперфузии во время острых эпизодов артериальной гипотензии, особенно на фоне антигипертензивной терапии. В результате увеличения толщины медиального слоя по отношению к диаметру просвета сосуда повышается общее периферическое сопротивление.

Сосудистое ремоделирование, первоначально возникшее как приспособительная реакция, впоследствии является основной причиной поражения органов – мишеней при АГ.

При АГ изменяется зависимость между АД и перфузией мозга. В пределах систолического АД от 80 до 190 – 200 мм рт.ст. сохраняется принцип относительной независимости мозгового кровотока от общей гемодинамики, сохраняется ауторегуляция тонуса мозговых сосудов (в активных функционирующих уголках мозга поддерживается достаточный кровоток, однако хроническая АГ постепенно приводит к сдвигу кривой ауторегуляции тонуса мозговых сосудов в сторону более высоких уровней АД ). На этом фоне эпизоды артериальной системной гипотензии ведут к снижению перфузии с возможным развитием ишемии.

Распространенное поражение мелких артерий вызывает несколько основных типов изменений в мозге. Наиболее часто встречаются два из них.

1) Множественные лакунарные (т.е. малые) инфаркты. Лакунарные инфаркты являются следствием транзиторных ишемических атак (ТИА), малых ишемических инсультов, а так же могут протекать бессимптомно. Они развиваются в базальных ядрах, таламусе, варолиевом мосту, в мозжечке, в белом веществе полушарий мозга, в коре. Лакунарные очаги чаще обусловлены окклюзией мелких сосудов. Вследствие эндотелиальной дисфункции, а в последующем склероза, мелкие сосуды утрачивают способность расширяться, что делает невозможным перераспределение перфузии в пользу активно работающих отделов мозга и вначале это приводит к нарушению функций участков мозга, а затем к необратимому повреждению.

Диффузное поражение мелких дистальных сосудов с развитием не только их стеноза, но и, что не менее важно, ареактивности – приводит к нарушению ауторегуляции мозгового кровообращения, уменьшению гемодинамического резерва («коридора» допустимых изменений перфузии). Множественные инфаркты мозга обнаруживаются у больных с частыми гипертоническими кризами, что приводит к формированию лакунарного состояния мозга – основе развития тяжелой гипертонической энцефалопатии и неврологических синдромов: деменции, паркинсонизма, псевдобульбарного, эпилептического и др.

2) Диффузное двухстороннее поражение белого вещества (проводящие

системы) - лейкоэнцефалопатия.

Диффузное поражение белого вещества чаще всего вызывается повторными эпизодами гипоперфузии, связанной с системой артериальной гипотензией (при неадекватной гипотензивной терапии, снижении сердечного выброса при аритмиях; при упорном кашле, при постоянной гипотензии вследствие вегетативной недостаточности и др.). Даже незначительное падение АД может становиться опасным для мозга и приводить к ишемии в концевых зонах кровообращения пенетрирующих артерий – на границах двух смежных сосудистых бассейнов («водораздельные» зоны) с развитием глубинных лакунарных инфарктов. Эта болезнь мелких сосудов концевой сети в белом веществе головного мозга, проявляющаяся в 80% случаев в возрасте 54 – 66 лет в виде нетяжелых, часто клинически «немых» повторных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) с быстрым регрессом симптоматики возникает на фоне длительно существующей артериальной гипертензии (АГ), особенно с колебаниями АД. В мозгу после этих эпизодов дисгемий остаются множественные очаги в белом веществе около желудочков (особенно в области их передних рогов): так называемые неполные инфаркты (с демиелинизацией, гибелью олигодендроцитов, утратой аксонов, снижением численности нейронов) и множественные микроинфаркты (до 5 мм в диаметре, видимые только при микроскопии). Кроме того, расширяются периваскулярные пространства (криблюры),

имеется периваскулярный отек, появляются ангиоэктазии, кисты,

валлеровская дегенерация нейронов и др. изменения. В развитии этих изменений, помимо ишемии, важную роль могут играть повторные эпизоды церебральных гипертензивных кризов.

При гипертонических кризах наступает срыв ауторегуляции кровотока в мозге (при высоких границах АД). Развиваются острые деструктивные изменения сосудов: поражения эндотелия, геморрагии, плазморрагии в стенку сосудов с её фибриноидным некрозом, гиалинозом и развитием миллиарных аневризм (они могут осложняться пристеночными или облитерирующими тромбами). При тяжелых плазморрагиях происходит набухание стенки с резким сужением сосуда – вплоть до облитерации (гипертонический стеноз). Это ведет к формированию ишемических очагов и образованию малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга, периваскулярного энцефалолизиса, спонгиоза (губчатой структуры белого вещества). Следствием плазморрагий является также изолированный некроз и дистрофические изменения в средней оболочке сосуда, что ведет к появлению артерий с тонкой стенкой, без средней оболочки. Это один из распространенных видов изменений сосудов при длительно текущей АГ: в последствии – причина кровоизлияния в мозг.

Расширяются Ш и боковые желудочки. На МРТ при этой патологии мелких сосудов в белом веществе, преимущественно в лобных долях, а так же в поясных, височных извилинах и мозолистом теле обнаруживаются так называемые очаги «свечения» (по-гречески – лейкоареоз). Эти очаги отражают уменьшение плотности мозгового вещества, что ведет к разобщению связей между различными отделами головного мозга, которые играют важную роль в обеспечении когнитивных (познавательных) и двигательных функций.

У больных в выраженных стадиях гипертонической лейкоэнцефалопатии на первом плане деменция и нарушение ходьбы (апраксия ходьбы – потеря навыков движения), могут быть тазовые расстройства (инконтиненция, недержание) и эпилептические припадки. В начальных стадиях больные жалуются на «тяжелую» голову, забывчивость, утомляемость, преходящую слабость в конечностях. В анамнезе у них повторные инсультообразные эпизоды с хорошим восстановлением функций.

За рубежом эту патологию обозначают как «субкортикальная артериосклеротическая лейкоэнцефалопатия» или «болезнь Бинсвангера», или «подострая артериосклеротическая энцефалопатия Бинсвангеровского типа» (немецкий невролог Бинсвангер более века назад опубликовал свои наблюдения за такими больными с предполагаемым диагнозом «васкулит»).

При этой патологии атеросклеротических изменений сосудов может не быть, в 70% случаев не находят гемодинамически значимых стенозов в магистральных сосудах мозга. Извитость внутренних сонных артерий (ВСА) и позвоночных артерий (ПА), часто обнаруживаемых у больных с АГ,

расценивается как естественная защита головного мозга от подъемов АД (т.е

барьерная функция).

При АГ наблюдаются так же признаки атрофии головного мозга (расширение желудочков, борозд, уменьшение объёма белого вещества и коры).

В крупных артериях в норме происходит сглаживание («амортизация») пульсовой волны в период систолы. При АГ происходит их расширение, артериальная стенка становится толще, в ней происходит увеличение коллагена и уменьшение количества эластических волокон – это ведет к повышению систолического артериального давления (САД) и снижению диастолического (ДАД).

Таким образом, изменения в артериальной системе мозга при АГ обнаруживается на всем протяжении от магистральных артерий головы (МАГ) до микроциркулярного русла. Они различны при разных уровнях сосудистой системы мозга.

Весь комплекс изменений артериальной системы мозга при АГ обозначается термином «гипертоническая ангиопатия».

С АГ связано развитие других, помимо поражения головного мозга, заболеваний: ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, гипертрофия левого желудочка, сердечная и почечная недостаточность, слепота, гангрена ног и др.