В предотвращении аутоагрессивного поведения

Уделяя большое внимание вопросам отбора и подбора кадров, следует помнить и о том, что психические заболевания могут возникать у сотрудников и в период прохождения службы. Даже самые незначительные нарушения психической деятельности, возникшие у сотрудников органов внутренних дел, могут привести к тяжким последствиям, в том числе и к суицидальным актам.

В этой связи основными задачами врачей лечебно-профилактических учреждений являются выявление нервно-психических нарушений на самых ранних этапах их возникновения, оказание адекватной лечебной помощи, социальная реабилитация заболевших сотрудников. Эти задачи крайне актуальны в связи с тем, что значительное число сотрудников, совершивших суицидальные действия, состояли под наблюдением поликлиник МВД, УВД по поводу различного рода соматической и психосоматической патологии.

Психосоматическая патология включает в себя заболевания органов и систем, связанные с психологическими или патопсихологическими изменениями личности под влиянием болезни. Развитие психосоматических заболеваний обусловлено комплексом причин, включая действие психотравмирующих факторов. К этим заболеваниям относят нейроциркуляторную дистонию, гипертоническую болезнь, атеросклероз, ишемическую болезнь сердца, язвенную болезнь желудка, сахарный диабет, бронхиальную астму, ряд кожных, аллергических заболеваний и некоторые другие. Всесторонний анализ медицинской и иной документации показал, что во многих случаях обострение заболевания наступает после очередной эмоционально-стрессовой ситуации, а отсутствие эффекта от чистого терапевтического лечения в комплексе с присоединением депрессивного состояния может довести сотрудника до суицидальной попытки.

Для успешного решения проблемы ранней диагностики нервно-психических расстройств и состояний психоэмоционального напряжения, как факторов суицидального риска среди личного состава, необходимо динамическое наблюдение сотрудников, сравнительная оценка состояния психического здоровья в различных профессиональных и возрастных группах, проведение полноценных ежегодных психопрофилактических осмотров. Во время ежегодных профилактических осмотров возможно выявление на момент обследования нарушений, которые в последующем могут и не сформироваться в конкретную психическую патологию, но быть постоянным “фактором риска” для данного сотрудника.

Целью массовых психопрофилактических осмотров должно быть еще и определение характерологических и психофизиологических особенностей сотрудников для выработки последующих рекомендаций по созданию оптимальных условий их профессиональной деятельности. Для этого необходимо привлекать к данной работе, где это возможно, силы и средства центров психологической диагностики, имеющихся в органах внутренних дел, а также практических психологов. Психопрофилактические осмотры целесообразно проводить непосредственно в подразделениях, предварительно установив контакт с руководителями подразделений, получив сведения об особенностях поведения, службы, семейных отношениях сотрудников.

На сотрудников, у которых выявлены психологические отклонения, необходимо получить дополнительную объективную информацию от психологов подразделений, руководителей, сослуживцев, а при необходимости от родственников. В своей работе врачи лечебных учреждений должны принимать во внимание и детально анализировать все объективные сведения, поступающие на сотрудников, независимо от того, наблюдается данный сотрудник психиатром или нет.

Медицинским работникам лечебно-профилактических учреждений ведомственного здравоохранения крайне важно учитывать возможную реакцию больного на случай выявления у него тяжелого соматического заболевания. Необходимость соблюдения принципов медицинской этики и деонтологии подтверждается тем фактом, что около 12% суицидов совершались сотрудниками после того, как им стал известен диагноз тяжелого соматического заболевания.

Существенную помощь в процессе деятельности по предупреждению самоубийств может оказать более качественное проведение служебных расследований по фактам травматизма сотрудников. Как показали исследования, до 90% попыток самоубийств, в случаях, когда они вызывали временную нетрудоспособность, регистрировались как травмы.

Таким образом, профилактика суицидального поведения среди сотрудников требует проведения комплекса мероприятий по выявлению и купированию пресуицидальных состояний.

Профилактическая беседа

Главным в преодолении кризисного состояния сотрудника с признаками суицидального поведения является индивидуальная профилактическая беседа [20]. Эффект беседы заключается в том, что когда человек «выговаривает» свои неприятности, высказывается вслух, как бы отчуждается от человека в слове, при этом нередко «отходит», облегчается и переживание.

Следует принять во внимание следующее:

· в беседе с любым человеком, особенно с тем, кто готов пойти на самоубийство, важно уделить достаточно внимания активному выслушиванию, поскольку такой человек больше нуждается в обсуждении переживаемой им боли, крушений надежд и ему важнее выговориться, чем слушать самому;

· активный слушатель – это человек, который слушает собеседника со всем вниманием, не осуждая его, что дает возможность его партнеру выговориться без боязни быть прерванным;

· активный слушатель в полной мере понимает чувства, которые испытывает его собеседник, и помогает ему сохранить веру в себя.

Рекомендации по проведению беседы:

· разговаривать в комнате психологической регуляции или в отдельном кабинете, чтобы никто не мог прервать беседу;

· уделять все внимание собеседнику, смотреть прямо на него, удобно, без напряжения расположившись напротив, но не через стол;

· пересказать то, что собеседник рассказал вам, чтобы он убедился, что вы действительно поняли суть услышанного и ничего не пропустили мимо ушей;

· дать возможность собеседнику высказаться, не перебивая его, и говорить только тогда, когда перестанет говорить он;

· говорить без осуждения и пристрастия, что способствует усилению у собеседника чувства собственного достоинства;

· произносить только позитивно-конструктивные фразы.

Профилактическая беседа должна включать в себя следующие этапы:

Начальный этап – установление эмоционального контакта с собеседником, взаимоотношений «сопереживающего партнерства».

Главная задача этого этапа – убедить обратившегося за помощью к психологу человека в эмоциональном "принятии", сочувствии и готовности к пониманию. Это следует выражать не только словами, но и невербальной эмпатией, уменьшая степень эмоциональной напряженности сотрудника. Тогда человек получает возможность более откровенно говорить о своей ситуации и переживаниях, включая те аспекты, которых по каким-либо причинам стыдится. Эмоциональное принятие, сочувствие, готовность к пониманию снижают выраженное при суицидоопасных состояниях переживание одиночества.

Психологические приемы, используемые на начальном этапе, – это приемы, способствующие установлению контакта и коммуникации:

· «Повторение содержания». Этим приемом психолог сообщает сотруднику, что внимательно слушает его и понимает.

· «Отражение эмоций». Выделение эмоционального компонента, какого-либо факта и сообщение его сотруднику, например: "Представляю, какое горе охватило Вас, когда Вы узнали, что болезнь ребенка серьезна". Прием стимулирует более открытое проявление эмоций и особенно показан в тех случаях, когда сотрудник испытывает тоску, подавленность, обиду.

· «Означивание ситуации или переживания». Выделение из высказываний сотрудника их основного значения. Например: «Если я Вас правильно понял, жена постоянно упрекала Вас в недостаточном внимании к себе?».

· «Установление последовательности событий». Повторение психологом сообщенных ему фактов в их причинно-следственной или временной последовательности.

· «Разработка». Углубление в тему. После того как психолог сориентировался в проблеме, он направляет беседу на обсуждение вопроса, представляющегося ему наиболее важным. Разработка должна осуществляться тактично, ее нельзя превращать в расследование! Если проблема действительно значима для сотрудника, он вернется к ней в той или иной форме.

· «Вербализация». Словесное обозначение того, что подразумевает сотрудник. Это прием, приближающийся к интерпретации. Содержанием вербализации должно быть лишь то, что сотрудник сам подразумевает.

· «Поиск источников эмоций». Сотруднику предлагается задуматься над своим эмоциональным состоянием и установить его непосредственные причины, поскольку для лица, находящегося в кризисном состоянии, часто характерно непонимание связей между поступками и реакциями на них. Например: «Какие чувства вызвало у Вас это происшествие?». Этот прием помогает сотруднику осознать взаимосвязи между его поступками, поступками других лиц, вовлеченных в конфликт, и возникающими у него эмоциями.

Второй этап – установление последовательности событий, которые привели к кризису; снятие ощущения безысходности.

Психологом выясняются социально-демографические характеристики сотрудника и других, вовлеченных в кризисную ситуацию лиц, их положение в микросоциальной группе. Рассказ сотрудника о себе, своем образовании, семейном статусе активизирует в его сознании представления о принадлежности к определенной группе, способствует преодолению нарушений личностной идентификации.

Затем устанавливается последовательность событий, в результате которых сложилась текущая критическая ситуация. При этом сотрудник в своем рассказе склонен уделять особое внимание психотравмирукнцим, болезненным для него моментам, связанным с наивысшим для него эмоциональным напряжением. Психологу необходимо активно преодолевать тенденцию формирования в сознании сотрудника объективную картину процесса дезадаптации в его развитии (прием «структурирование ситуации»).

Во многих случаях сотруднику представляется, что данная неблагоприятная ситуация могла сложиться только у него, в силу его личностных недостатков и ошибочных действий. Психолог должен тактично подчеркнуть, что аналогичные ситуации встречаются в жизни многих людей (прием «преодоление исключительности ситуации»).

Важно выяснить, какое событие внезапно повлияло на сложившиеся обстоятельства и что побудило обратиться за помощью. При острых суицидоопасных состояниях неблагоприятная ситуация вследствие искажений познавательных процессов часто воспринимается личностью как неожиданная, внезапная, непреодолимая, безнадежная. Раскрывая ее структуру и динамику, психолог помогает сотруднику осознать, что эта ситуация сформировалась на протяжении определенного периода, тесно связана с какими-то предшествующими событиями на жизненном пути сотрудника и, следовательно, может быть изменена в благоприятном для него направлении. Таким образом, актуальный кризис связывается с предыдущей жизнью сотрудника (прием «включение в контекст»).

Часто критические обстоятельства представляются сотруднику требующими немедленного, неотложного решения. В таких случаях нужно подчеркнуть, что у него есть время на обдумывание, на принятие решения (прием «снятие остроты»).

Устанавливая связь актуального кризиса с предшествующим периодом жизни, сотрудник, как правило, осознает, что лица, в настоящее время вовлеченные в конфликт, ранее поддерживали с ним доброжелательные, часто близкие отношения – следовательно, эти отношения могут быть восстановлены. В процессе беседы часто выясняется, что аналогичные критические ситуации возникали у сотрудника и раньше, но он находил способы их преодоления. Психологу необходимо установить причины, в силу которых сотрудник в настоящее время не может использовать эти способы.

Психолог должен получить также исчерпывающие сведения о близких сотруднику лицах, не связанных с данной критической ситуацией. Получение таких сведений представляет определенную трудность, так как внимание сотрудника сосредоточено на тех, кто вовлечен в кризис. Между тем часто именно лица первой группы (родственники, друзья, сослуживцы) являются резервными источниками поддержки и помощи.

При правильном проведении беседы сотрудник, сообщая о своих жизненных удачах и достижениях, трудностях, которые ему пришлось преодолеть, лучше осознает себя как личность – «терапия успехами и достижениями».

При выяснении характера и глубины суицидальных переживаний, психологу необходимо стремиться к тому, чтобы сотрудник открыто высказывал свои суицидальные намерения. Опыт показывает, что это способствует повышению ответственности сотрудника за свое поведение и проявлению критического отношения к суицидальным переживаниям, уменьшает вероятность их осуществления.

Во многих случаях сотрудник, находящийся в состоянии кризиса, сообщив значимую с его точки зрения информацию, в силу искажений предвидения ситуации испытывает трудности в ее осмыслении. Психолог должен дать точную формулировку переживаемого сотрудником кризиса. Это создает у сотрудника представление, что какой бы трудной ни была его проблема, она может быть понята и психолог ее понимает. Тем самым уменьшается переживание одиночества и беспомощности.

На протяжении второго этапа беседы используются приемы, поддерживающие и углубляющие контакт и коммуникацию:

· «структурирование ситуации»;

· «преодоление исключительности ситуации»;

· «поддержка успехами»;

· «включение в контекст»;

· «снятие остроты»;

· «терапия успехами и достижениями» и др.

Третий этап – совместная деятельность по преодолению кризисной ситуации. Он посвящен совместному планированию деятельности, необходимой для выхода из кризиса. Постарайтесь выяснить, что еще остается позитивно значимым для человека. Что он еще ценит? Отметьте признаки эмоционального оживления, когда речь идет о «самом лучшем» времени в его жизни. В этом случае у вас есть возможность учесть, совместить, найти способы, с помощью которых человек ранее уже справлялся с кризисными ситуациями. Они могут быть полезны и в разрешении настоящего конфликта.

Прежде всего, основываясь на достигнутом ранее интеллектуальном овладении ситуацией, необходимо подвести сотрудника к осознанию того, какое разрешение кризиса является для него наиболее приемлемым.

Вслед за этим проблема разбивается на более мелкие потенциально разрешимые задачи. Для ближайших задач выдвигается несколько предварительных решений. Такие решения предлагаются психологом только в общем, незавершенном виде. Их незавершенность стимулирует собственную активность сотрудника.

В результате анализа предварительных решений вырабатывается конструктивный план поведения, направленный на преодоление критических обстоятельств.

Совместный с психологом поиск адекватных способов поведения придает сотруднику уверенность в своих силах, восстанавливает снизившуюся самооценку, способствует повышению ответственности сотрудника за свое поведение. Разработка конкретного плана действий уменьшает переживание безнадежности, безысходности, представляющих собой одну из главных детерминант суицидального решения.

Ведущими приемами третьего этапа представляются:

• «Интерпретация». Высказывание гипотез, указывающих на существование определенных аспектов кризисной ситуации, неучтенных сотрудником, а также на возможные способы разрешения ситуации.

• «Планирование». Побуждение к словесному оформлению планов предстоящей деятельности. Оно может выражаться, в частности, в предложении клиенту подумать, что можно сделать в данной напрягающей ситуации, чтобы избежать неблагоприятных для него последствий. Планирование включает в себя не только сферу проблем, требующих решения, но и элементы собственного поведения личности. Если планирование осуществляется лицом, получающим помощь, то вероятность реализации планируемых действий выше, чем в тех случаях, когда основную роль в планировании играет психолог.

• «Удержание паузы». Целенаправленное молчание психолога, которое имеет своей целью предоставление клиенту возможности проговаривания разрабатываемых планов. Молчание психолога должно сообщать сотруднику, что он ждет его слов.

Завершающий этап – окончательное формулирование плана действий, активная психологическая поддержка суицидента. План действий должен быть выражен предельно ясно, последовательно и кратко. На этом этапе психолог должен несколько раз высказаться и внушить сотруднику веру в свои силы и возможности, напомнить, что ранее он успешно преодолевал трудные моменты жизни, а также призвать сотрудника проявить максимум воли и целеустремленности для достижения желаемого разрешения кризиса.

Ведущими приемами этого этапа являются:

• «логическая аргументация»;

• «убеждение»;

• «переубеждение»;

• «рациональное внушение уверенности».

В завершение беседы психолог предлагает лицу, переживающему кризис, дальнейшие контакты, сообщает свой график работы, назначает конкретное время следующей встречи.

В процессе беседы психолог постепенно переходит от позиции эмпатического слушания к позиции соучастия в познавательном овладении и практическом разрешении ситуации. Это выражается и в изменении его вербальной активности. На первом этапе вербальная активность психолога зависит от состояния сотрудника. На втором этапе активность минимальна и возрастает на этапе планирования деятельности. На последнем этапе активность психолога достигает максимума.

Как показывает опыт, продолжительность профилактической беседы составляет от 1,5 до 2 ч. В 25% случаев для купирования суицидального поведения бывает достаточно одной беседы. В большинстве случаев человек в кризисном состоянии обращается за помощью несколько раз.

Вторая беседа, назначаемая психологом, как правило, через 2-3 дня, имеет своей целью интеллектуальное освоение ситуации. На фоне уже сформировавшегося эмпатического контакта психолог помогает сотруднику глубже и точнее овладеть происходящим, принять его реальность. Оцениваются уже предпринятые действия, направленные на разрешение кризиса. Осуществляется «обратная связь»: совместно разработанный план поведения – действия сотрудника – совместный анализ их результатов – дальнейшее планирование деятельности. В случае «неразрешимых конфликтов» и необратимых утрат, когда изменение внешней ситуации невозможно, самосовершенствование и самоактуализация могут быть представлены сотруднику в качестве ведущей жизненной цели, заменяющей утраченную цель.

Психолог в ходе бесед должен оценить степень риска самоубийства. Неоспоримым фактом высоты степени риска является обдуманность метода самоубийства: чем четче он разработан, тем выше его потенциальный риск. В ситуации высокой степени риска нельзя человека оставлять одного, его необходимо немедленно и с сопровождающим направить в ближайшее лечебное учреждение.