Почки и мочевыделительная система
Осмотр. Поясничная область: отечность мягких тканей, покраснение кожи (есть, нет). Пальпация (в орто- и клиностатическом положениях больного): почки не пальпируются, в случае возможности пропальпировать - их величина (см), смещаемость, поверхность, консистенция, болезненность. Мочевой пузырь, не пальпируется, в случае возможности пропальпировать - выстояние над лоном в (см), безболезненный или болезненный. Симптом Пастернацкого (положительный, отрицательный) с какой стороны.
Пример записи. 1. Поясничная область не изменена. Кожа и мягкие ткани обычные. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
2. Контуры правой половины поясничной области сглажены отеком мягких тканей. Здесь кожа покрасневшая, выявлен положительный симптом Пастернацкого справа. Мочевой пузырь не пальпируется.
Эндокринная система
Щитовидная железа. Величина (обычная, зоб I-IV степеней). Наличие или отсутствие глазных симптомов (Мебиуса, Грефе, Штельвага), мелкого тремора пальцев кистей, языка. Соответствие или несоответствие вторичных половых признаков полу и возрасту. Нарушения роста, пропорциональности отдельных частей тела. Особенности отложения жира (преимущественная локализация и выраженность ожирения). Истощение (кахексия).
Пример записи. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Части тела пропорциональные. Подкожная клетчатка избыточная и отложения ее преимущественно на передней брюшной стенке, ягодицах и бедрах.
Дополнительные методы исследования
(Данные из истории болезни)
1) Лабораторные методы исследования
2) Инструментальные методы исследования
3) Консультации узких специалистов (заключение)
Расшифрованные студентом с оценкой показателей:
Например:(ДМИ при ревматизме)
1) Общий анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ).
2) Определение содержания белка и его фракций в сыворотке крови (диспротеинемия, α-, γ-глобулинемия), фибриногена (фибриногенемия), сиаловых кислот (увеличение), С-реактивного белка, (появление), титра антистрептолизина О (увеличение).
3) Эхокардиография (дефект двустворчатого клапана, утолщение стенки левого желудочка, увеличение объема полости левого предсердия).
4)Рентгеноскопия (графия) сердца (признаки гипертрофии левого желудочка и дилатации левого предсердия).
План обследования пациента, необходимый для подтверждения диагноза
(указываются те исследования, которые необходимо провести для подтверждения диагноза из тех, которые не были проведены в силу тех или иных причин).
Лабораторные: общий анализ крови, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование, серологические исследования, иммунологические исследования, общий анализ мочи, копрологическое исследования и т.д.
Инструментальные: эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, функциональные, радиоизотопные исследования, компьютерная томография, МРТ.
Диагноз(формулировка в соответствии с номенклатурой заболеваний):
а) основное заболевание ________________________________________________
б) осложнения основного заболевания _____________________________________
в) сопутствующее (ие) заболевание (я) _____________________________________
Обоснование основного заболевания и его осложнений.
Оно базируется на соответствующих сведениях из расспроса (жалоб, истории болезни и жизни) и выявленных студентом симптомах при физикальном и дополнительных методах исследования.
Пример записи.
Диагноз. Ревматизм, вторая степень активности. Эндомиокардит. Полиартрит.
Осложнения: недостаточность двустворчатого клапана, ХСH I ст.
Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании:
1) жалоб на «летучие» боли в лучезапястных, голеностопных к коленных суставах, ограничение движений в них из-за болей, покраснение кожи, припухание мягких тканей в области названных суставов, на колющие боли в области сердца, на сердцебиение и одышку при небольших физических усилиях и повышение температуры тела до 38° С;
2) данных анамнеза заболевания: заболел 3 года тому назад, через 2 недели после обострения хронического тонзиллита; тогда же возникли острые боли в суставах кистей, голеностопных и коленных, здесь же гиперемия кожи, припухание мягких тканей; температура тела 38,5°С; аналогичная атака болезни была год тому назад, в связи с чем полтора месяца лечился в терапевтическом стационаре;
3) данных анамнеза жизни: у сестры пациента ревматический порок сердца, что может свидетельствовать о возможном наследственном предрасположении к ревматизму; пациент страдает хроническим тонзиллитом, часто подвергался охлаждению;
4) данных физического исследования: температура тела 38,2°С, гиперемия, припухание мягких тканей в области лучезапястных, коленных, локтевых и голеностопных суставов, ограничение движений в них; верхушечный толчок - в 5-м межреберье по левой срединно-ключичной линии, пульс- 90 в 1 минуту, ритмичный; АД - 100/60 мм. рт.ст.; левая граница относительной тупости сердца по левой срединно-ключичной линии, верхняя во 2-м межреберье, тахикардия, акцент второго тона над легочной артерией, систолический шум на верхушке сердца;
5) данных дополнительных исследований: общий анализ крови (нейтрофильный
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ), определение
содержания белка и его фракций в сыворотке крови (диспротеинемия,
α-, γ- глобулине мия), фибриногена (фибриногенемия), сиаловых кислот (увеличение),
«С»-реактивного белка, (появление), титра антистрептолизина О (появление).
На ЭКГсинусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево,
нарушение процессов реполяризации миокарда.
Принципы лечения (данные листа назначений пациента).
Излагается принципиальный план лечения с указанием режима, диеты,
лекарственных препаратов (на латинском языке) и способов их введения, физиотерапевтические лечебные процедуры.
Дневник курации
Отмечается ежедневная динамика жалоб и общего состояния пациента, данных
физического исследования, температура тела, пульс, ЧДД, А/Д.
Эпикриз
Указываются фамилия, имя, отчество, возраст пациента, время и место лечения,
клинический диагноз, особенности возникновения и течения заболевания у данного
пациента, проводимое лечение и его эффективность.
Пример написания эпикриза
Смирнов И. И., 50 лет, токарь, лечился в пульмонологическом отделении
с 10.01 по 5.02.2013 г.
Клинический диагноз.
Основное заболевание: крупозная пневмония в нижней доле правого легкого.
Осложнение:абсцесс в нижней доле правого легкого.
7.01.2007 г. после интенсивного охлаждения появилась колющая боль в правой
половине грудной клетки, температура тела 39° С, озноб, одышка, кашель с
отделением сначала слизисто-гнойной, позднее гнойной с неприятным запахом
мокроты до 300 мл в сутки. Определены отставание в дыхании правой половины грудной клетки, тимпатический звук, амфорическое дыхание, звучные
крупно- и мелкопузырчатые хрипы в правой подлопаточной области. В мокроте –
пневмококки. В крови - нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, увеличенное СОЭ, гиперфибриногенемия; «С»-реактивный белок.
При рентгенографии грудной клетки выявлена полость в нижней доле правого легкого, с горизонтальным уровнем жидкости.
Проведено лечение: цефалексин (по 1,0 х 2 раза в день внутримышечно в течение
10 дней), дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, 5% раствор глюкозы). Наступило клиническое выздоровление. В нижней доле правого легкого развился
очаговый пневмосклероз (рентгенологическое подтверждение).
Трудоспособность пациента восстановилась, но следует избегать охлаждения,
пребывания на сквозняке. Подлежит диспансерному наблюдению по месту жительства. Рекомендовано санаторно-курортное лечение в санаториях пульмонологического профиля.
Прогноз для жизни и труда
Благоприятный.
Неблагоприятный.
Сомнительный.
Пример записи. Прогноз для жизни благоприятный. Но полное выздоровление не возможно, так как часть нижней доли правого легкого стала рубцово-измененной. Для труда благоприятный, но необходимо избегать переохлаждений и вдыхания токсических веществ.