Ii. методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

10. Клиническая классификация:

Таблица 1 - Классификация типов инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)

Типы	Характеристика
1 тип	Спонтанный инфаркт миокарда, связанный с разрывом, изъязвлением, повреждением, эрозией или диссекцией атеросклеротической бляшки с развитием тромбоза одной или более коронарных артерий, что приводит к ухудшению кровоснабжения миокарда или к эмболии дистального русла с последующим некрозом кардиомиоцитов.
2 тип	Повреждение миокарда с некрозом в условиях, иных, чем при коронарной болезни сердца, приводящих к нарушению баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, например, вследствие эндотелиальной дисфункции коронарных сосудов, спазма коронарных сосудов, эмболии коронарных сосудов, тахи-бради-аритмии, анемии, дыхательной недостаточности, гипотензии, гипертензии с наличием или отсутствием гипертрофии ЛЖ.
3 тип	Сердечная смерть с признаками возможной ишемии миокарда и предположительно новыми признаками ишемии на ЭКГ или вновь возникшей блокадой ЛНПГ, в условиях когда смерть наступила до того, как были взяты анализы крови или до, того как могли повыситься уровни биомаркеров некроза миокарда, или в редких случаях, когда биомаркеры не были определены.
4а тип	Инфаркт миокарда, связанный с чрескожным коронарным вмешательством, по соглашению устанавливается при повышении уровня сердечных тропонинов более, чем в 5 раз по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита или при повышении уровня тропонина более, чем на 20%, если отмечалось повышение исходного уровня при его стабильном значении или снижении в динамике. Кроме динамики уровня тропонинов должен наблюдаться один из следующих признаков: 1) симптомы ишемии миокарда, 2) новые признаки ишемии на ЭКГ или новая блокада ЛНПГ 3) апгиографически доказанное нарушение проходимости основных коронарных сосудов или ветвей 4) выраженное замедление кровотока или эмболия 5) обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных методах визуализации миокарда
4Ь тип	Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии, при установлении ишемии и подъема и/или снижения кардиальных биомаркеров так, чтобы как минимум одно значение было выше 99-го процентиля верхнего референтного предела
5 тип	Инфаркт миокарда, связанный с коронарном шунтированием по соглашению устанавливается при повышении уровня сердечных тропонинов более, чем в 10 раз по отношению к уровню 99-го проценгиля верхнего относительного лимита у пациентов с исходно нормальным уровнем гропонини (≤99-ого процентиля). Кроме повышения уровня тропонинов должен наблюдаться один из следующих признаков: 1) новый патологический зубец Q или новая блокада ЛНПГ, 2) ангиографически документированная окклюзия шунта или новой артерии, 3) обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных методах визуализации миокарда

Таблица 2 — Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип Killip T, Kimballe J., 1967

Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип (Killip Т., Kimballe J., 1967)
Класс	Ха рактеристика	Летальность
I	Нет сердечной недостаточности.	6-8%
II	Влажные хрипы <50% легочных полей, III тон, легочная гипертензия.	30%
III	Влажные хрипы >50% легочных полей. Отек легких	40%
IV	Шок	>50%

11. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации - экстренная госпитализация:

В зависимости от критериев риска пациент незамедлительно госпитализируется: высокого и промежуточного риска в ОРИТ/БИТ для мониторинга жизненных функций и риска возникновения рецидива ишемии, низкого риска в кардиологическое/терапевтическое отделение.

Клинические признаки высокого риска - длительные продолжающиеся приступы стенокардии в покое (> 20 мин), в сочетании с появлением или усилением влажных хрипов в нижних отделах легких, III тона или шума митральной регургитации, артериальной гипотонии, преходящим подъемом или депрессией сегмента ST на 0,5-1 мм и более в нескольких отведениях ЭКГ, отеком легких обусловленным ишемией миокарда, возраст > 75 лет.

Промежуточный риск - приступы стенокардии в покое (> 20 мин) разрешившиеся в покое или после приема нитроглицерина, изменения зубца Т, патологические зубцы Q (рубец) на ЭКГ, возраст > 70 лет.

Низкий риск - впервые возникшая стенокардия (II или III класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS), отсутствие изменений на ЭКГ.

12. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные исследования

1. Общий анализ крови

2. Определение глюкозы

3. Определение креатинина

4. Определение клиренса креатинина

5. Определение тропонина

6. Определение АЛТ

7. Определение вч-СРБ

8. Определение ABC (при эндоваскулярных вмешательствах)

9. Определение АЧТВ

10. Определение ПГИ

11. Определение фибриногена

12. Определение общего холестерина

13. Определение ЛШШ

14. Определение ЛПВП

15. Определение триглицеридов

16. Определение калия/натрия

17. Общий анализ мочи

1. Исследование на ВИЧ

2. Определение маркеров вирусных гепатитов В и С

3. Определение группы крови и резус-фактора

4. Исследование кала на яйца глист

18. Микрореакция

19. ЭКГ

20.Мониторинг ЭКГ в 12 отведениях

21. ЭХОКГ

22. Рентген органов грудной клетки

23. Коронароангиография

Дополнительные исследования

5. Гликемический профиль

6. Гликированный гемоглобин

7. Пероральная проба с нагрузкой глюкозой

8. NT-proBNP

9. D-димер

10. Определение магния

11. Определение МВ-КФК

12. Определение MHO

13. Определение общего билирубина

14. Определение альфа-амилазы

15. Определение ACT

16. Определение щелочной фосфатазы

17. Определение агрегации тромбоцитов

18. Определение кислотно-основного состояния

19. Определение миоглобина

20. Стрест-тест с физической нагрузкой (ВЭМ/тредмилл)

21. Стресс-ЭхоКГ с добутамином

22. Перфузионная сцинтиграфия миокарда/ОФЭКТ

23. KT, МРТ, ПЭТ

24. ЭФГДС

13. Диагностические критерии:

13.1. Жалобы и анамнез:

Загрудинная давящая или сжимающая боль («стенокардия»), отдающая в левую руку, шею или челюсть, которая может быть краткосрочной (длящейся несколько минут) или стойкой. Данные жалобы могут сопровождаться другими симптомами, такими как повышенное потоотделение, тошнота, боль в области живота, затруднение дыхания и o6ruropox.

Часто встречаются нетипичные проявления. Они включают в себя боль в эпигастральной области, нарушение пищеварения, внезапную резкую боль в груди, боль в груди с признаками, присущими поражению плевры, нарастание одышки. Атипичные проявления чаще наблюдаются у пациентов пожилого возраста (>75 лет), у женщин и пациентов, больных диабетом, с хронической почечной недостаточностью или деменцией (Рекомендации EOK 2011).

13.2. Физикальное обследование:

Пациент с болями в грудной клетке и подозрением на ОКС должен быть немедленно осмотрен квалифицированным врачом. В первую очередь пациенту сразу же ставят рабочий диагноз, на котором будет основана стратегия лечения. Для оценки используются следующие критерии:

- качество дискомфорта/боли в груди и физикалыюе обследование, ориентированное на выявление симптомов;

- оценка вероятности ИБС (возраст, факторы риска, перенесенные ИМ, ЧKB, АКШ;

- ЭКГ в 12 стандартных отведениях (для определения отклонения сегмента ST или другие нарушения).

Целью физикального обследования является исключение внесердечных причин боли в грудной клетке и заболеваний сердца неишемического происхождения (например, эмболию легочной артерии, расслоение аорты, перикардит, поражение клапанов сердца) или потенциальных внесердечных причин, таких как острые легочные заболевания (например, пневмоторакс, пневмония или плевральный выпот). При этом разница давления крови между верхними и нижними конечностями, нерегулярный пульс, шумы в сердце, шум трения, боль при пальпации и абдоминальные массы являются физическими данными, которые могут предполагать какой-либо другой диагноз, кроме ОКС БП ST. Другие физические данные, такие как бледность, повышенное потоотделение или тремор могут указывать на существование предрасполагающих состояний, таких как анемия и тиреотоксикоз.

Диагноз выставляется в течение 10 мин после первого медицинского контакта. Производится забор крови на тропонин и обязательный минимум первоначальных анализов.

При принятии клинических решений используется количественная оценка риска.

Таблица 3 - Уровень смертности в условиях больницы и в течение последующих шести месяцев в популяциях низкой, средней и высокой категории риска в регистре GRACE

Категория риска (тертиль)	Шкала риска GRACE	Смертность в больницы (%) условиях
Низкий	≤108	<1
Средний	109-140	1-3
Высокий	>140	>3
Категория риска (тертиль)	Шкала риска GRACE	Смертность в течении 6 месяцев после выписки (%)
Низкий	≤88	<3
Средний	89-118	3-8
Высокий	>118	>8

Кровотечение связано с неблагоприятным прогнозом у больных ОКС БП ST, и необходимо принять все меры, чтобы по возможности уменьшить кровотечение.

Таблица 4 - Шкала риска кровотечения реестра CFLUSADE

Алгоритм, используемый для определения шкалы риска CRUSADE сильного кровотечения в условиях больницы
Прогностический фактор	Балл
Исходный гематокрит, % <31 31-33.9 34-36,9 37-39,9 ≥40
Клиренс креатининаа мл/мин ≤15 >15-30 >30-60 >6,0-90 >90-120 >120
ЧСС (число ударов в минуту) ≤70 7l-80 81-90 9l-100 101-110 111-120 >121
Пол Мужской Женский
Признаки застойной сердечной недостаточности при обращении Нет Да
Предшествующие сосудистые заболевания Нет Да
Сахарный диабет Heт Да
Систолическое давление крови, мм рт.ст. ≤90 91-100 101-120 121-180 18l-200 ≥201

13.3. Лабораторные исследования:

Обязательный минимумпервоначальных анализов должен включать: тропонин, MB КФК, OAK, гематокрит, гемоглобин, тромбоциты, коагулограмма (ABC, АЧТВ, MHO), биохимический анализ крови (БАК), электролиты (калий, натрий, магний), ОАМ.

Тропонин (Т или I). У пациентов с ИМ, первоначальное повышение уровня трочонинов происходит в течение ~4 часов с момента возникновения симптомов. Повышенный уровень тропонинов может сохраняться до 2 недель из-за протеолиза сократительного аппарата. При ОКС БП ST, незначительное повышение уровня тропонинов обычно проходит в течение 48-72 ч. Каких-либо существенных отличий между тропонином Т и тропонином I нет. Обнаружение невозможно только на самой ранней стадии. При проведении второго анализа в течение 3 часов с момента появления симптомов чувствительность к ИМ приближается к 100%.

Таблица 5 - Биохимические маркеры некроза миокарда

Маркеры	Специфичность	Чувствительность	Первый подъем после ИМ	Пик после ИМ	Возвращение к норме
МВ-КФК	++	+	4ч	24 ч	72 ч
Миоглобин	+	+	2ч	6-8 ч	24 ч
Тропонин Т	+++	+++	4ч	24-48 ч	5-27 cyr
Тропонин І	+++	+++	3-4 ч	24-36 ч	5-14 сут

Клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов. На фоне лечения гепарином определение гемоглобина (Нb), гемотокрита (Ht) и подсчет числа тромбоцитов следует осуществлять ежедневно.

Биохимический анализ крови включает определение креатинина, клиренс креатинина, АЛТ, высокочувствительный СРБ, глюкоза, липидный спектр. Важно определить скорость клубочковой фильтрации, как только это станет возможным после поступления пациента в стационар.

Примерно у 20-30% пациентов с ОКС БП ST установлен диабет, и, примерно у такого же количества пациентов - диагностированный диабет или нарушение толерантности к глюкозе. Сахарный диабет - это независимый прогностический фактор смертности среди пациентов с ОКС БП ST. Гипергликемия при поступлении или позже, во время пребывания в стационаре, является важным независимым маркером неблагоприятного прогноза при ОКС, независимо от того, является ли пациент диабетиком или нет, и может быть даже более достоверным маркером риска, чем диагностированный диабет.

Коагулограмма - включает АЧТВ, ПТИ, фибриноген А, МНО.

Электролиты - включают калий, магний, натрий.

Липидный спектр (общей холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) У всех пациентов при поступлении в стационар должны быть определены факторы риска, включая общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности, триглицериды, глюкозу в плазме крови натощак. Так как уровни ЛПНП имеют тенденцию к снижению в течение первых дней после инфаркта миокарда, лучше всего измерить их как можно раньше после госпитализации.

Таблица 6 - Оценка показателей липидного спектра

Липиды	Нормальный уровень (ммоль/л)	Целевой уровень при ИБС; и СД (ммоль/л) |
Общий ХС	<5,0	<4,0
ХС ЛПНП	<3,0	<1,8
ХС ЛПВП	≥1,0 у мужчин, ≥1,2 у женщин
Триглицериды	<1,5

При показателях АЛТ >3 ВПН, КФК > 5 ВПН отменяются или не назначаются статины.

ОAM - исходно и по показаниям

Дополнительные лабораторные тесты:

Гликемический профиль - при диагностике сахарного диабета (СД). Гипергликемия при госпитализации является важным прогностическим фактором смертности и сердечной недостаточности даже у пациентов, не страдающих сахарным диабетом

NT-proBNP - высокочувствительные и достаточно специфичные маркеры, используемые для выявления дисфункции левого желудочка.

13.4. Инструментальные исследования:

Обязательными инструментальными исследованиями при ОКС являются ЭКГ (в течение 10 минут после первичного медицинского контакта - ПМК),эхокардиография (ЭХОКГ) - может помочь в диагностике в неясных случаях, но не должна задерживать проведение ангиографии.

Диагностические критерии ЭКГ:

- Депрессия или преходящий подъем сегмента ST и (или) изменения зубца Т. Депрессия сегмента ST, превышающая 0,03 мВ в двух или более смежных отведениях, при наличии соответствующей клинической картины, дает основания подозревать ОКС БП ST.

- Признаки ишемии могут обнаруживаться в дополнительных ЭКГ отведениях V7-V9 и V3R и V4R.

- Если первая ЭКГ нормальная или не позволяет сделать окончательный вывод, необходимо сравнить с ранее снятыми ЭКГ.

- Полностью нормальная ЭКГ не исключает вероятности наличия ОКС БП ST.

Регистрацию ЭКГ необходимо повторить как минимум через (3 ч) 6-9 ч и 24 ч. с момента первых проявлений и немедленно в случае повторения боли в груди или симптомов.

Ценным методом диагностики является непрерывный мониторинг ЭКГ в 12-ти отведениям в режиме реального времени с постоянным анализом результатов с помощью компьютера.

Эхокардиография (ЭХОКГ)

Среди неинвазивных методов визуализации важнейшим методом в острых случаях является эхокардиография, потому что она легко и повсеместно доступна. Систолическая функция левого желудочка является важной прогностической переменной у пациентов с ОКС и эхокардиография позволяет легко и точно определить ее состояние. Во время ишемии опытный специалист может выявить переходную локальную гипокинезию или акинезию.

Кроме того, может быть осуществлен дифференциальный диагноз таких состояний, как расслоение аорты, эмболия легочной артерии, стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия или экссудативный перикардит. Эхокардиография должна быть доступна в рабочем порядке в приемных покоях или блоках для пациентов с болями в грудной клетке, и применяться у всех пациентов.

У пациентов с неинформативными ЭКГ в 12 отведениях и отрицательными сердечными биомаркёрами, но с подозрением на ОКС, можно провести визуализацию при нагрузке, но при условии, что у пациента нет боли в груди. Во многих исследованиях используется метод эхо кардиограф и при нагрузке, демонстрирующий высокую прогностическую ценность отрицательного результата и (или) благоприятного исхода при нормальных результатах эхокардиограммы при нагрузке.

Магнитно-резонансная томография позволяет оценить функциональное состояние сердца и перфузию, обнаружить рубцовую ткань, оценить жизнеспособность миокарда и выявить признаки миокардита. Данный метод не везде доступен.

Мультиспиральная компьютерная томография (КТ) в настоящее время не используется для обнаружения ишемии, но обеспечивает возможность прямой визуализации коронарных артерий. Таким образом, данный метод позволяет исключить наличие БКА. В различных исследованиях были получены данные о высокой прогностической ценности отрицательного результата и (или) благоприятного исхода при нормальных результатах томографического исследования. Компьютерная томографическая ангиография, при наличии достаточного опыта ее проведения, может применяться для исключена ОКС или других причин возникновения боли в грудной клетке.

Исследования с нагрузкой позволяют получить информацию об индуцируемой ишемии.

Инвазивная визуализация (коронарная ангиография) позволяет получить уникальные данные о наличии и степени тяжести БКА и, следовательно, остается «золотым стандартом». У 30-38% больных с нестабильными коронарными синдромами имеется однососудистое поражение, а у 44-59% - многососудистое поражение (стеноз >50% диаметра). Частота случаев поражения ствола левой коронарной артерии варьирует от 4% до 8%. Пациенты с многососудистым поражением, а также пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии подвержены максимальному риску серьезных заболеваний сердца Коронарная ангиография в сочетании с результатами ЭКГ и региональные нарушениями движения стенки часто позволяет выявить очаг. Типичными ангиографическими свойствами являются эксцентричность, неровность границ, изъязвленность, затемнение и дефекты наполнения с признаками внутрикоронарного тромба.

13.5. Показания для консультации специалистов:

Кардиохирург - определение показаний к хирургической реваскуляризации в рамках коллегиального решения (кардиолог + кардиохирург + анестезиолог + интервенционный кардиолог).

Эндокринолог - диагностика и лечение нарушений гликемического статуса, лечение ожирения и др., обучение пациента принципам диетического питания, перевод на лечение инсулином короткого действия перед плановой хирургической реваскуляризацией.

Невропатолог - наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и дp.).

Окулист - наличие симптомов ретинопатии (по показаниям).

Ангиохирург - диагностика и лечебные рекомендации при атеросклеротическом поражении периферических артерий.

Другие узкие специалисты - по показаниям.

Таблица 7 - Рекомендации по диагнозу и стратификации риска

Рекомендации	Классa	Уровеньb
У пациентов с подозрением на ОКС БП ST, диагноз и стратификация риска ишемии/кровотечения в краткосрочной перспективе должны проводиться с учетом истории болезни, симптомов, физических данных, ЭКГ (повторные или постоянный контроль сегмента ST) и биомаркёров в совокупности	I	А
Желательно осуществлять прием пациентов с ОКС в специальные блоки для пациентов с болями в грудной клетке или кардиологический блок интенсивной терапии	I	С
Рекомендуется применять установленную шкалу риска по прогнозу и кровотечению (например, GRACE, CRUSADE)	I	В
ЭКГ в 12 отведениях нужно получить в течение 10 минут после первого медицинского контакта, и она должна быть немедленно расшифрована опытным врачом. Ее проводят повторно в случае повторного возникновения симптомов и через 6-9 и 24 ч, а также перед выпиской из больницы.	I	В
Дополнительные отведения ЭКГ (V3R, V4R, V7-V9) рекомендуются, когда обычные отведения неинформативны	I	С
Необходимо срочно взять кровь для определения уровня тропонинов (сердечный тропонин Т или I). Результат должен быть получен в течение 60 минут. Анализ следует повторить спустя 6-9 ч после первоначальной оценки, если результаты первого анализа не позволяют сделать определенные выводы. Проведение повторного анализа через 12-24 ч целесообразно, если клиническое состояние все еще указывает на наличие ОКС.	I	А
Быстрый протокол исключения заболевания (0 и 3 ч) рекомендуется при наличии высокочувствительных тропониновых тестов	I	В
Эхокардиограмму рекомендуется проводить у всех пациентов для оценки общей и региональной сократительной функции левого желудочка, а также точного подтверждения или исключения при дифференциальном диагнозе	I	С
Проведение коронарной ангиографии показано у пациентов, у которых нужно определить степень БКА или ведущего стеноза.	I	С
Проведение коронарной компьютерной томографической ангиографии следует рассматривать в качестве альтернативы инвазивной ангиографии для исключения ОКС при наличии малой или средней вероятности БКА, а определение уровня тропонинов и ЭКГ не позволяют сделать определенные выводы	IIа	В
У пациентов без повторного возникновения боли, с нормальными показаниями ЭКГ, отрицательным тестом на тропонины и с низким балом по шкале риска, рекомендуется проведение неинвазивного нагрузочного теста на индуцируемую ишемию до принятия решения об инвазивной стратегии	I	А

13.6. Дифференциальный диагноз:

Таблица 8 - Дифференциальная диагностика ОКС с другими сердечными и несепдечными заболеваниями

Сердечные	Легочные	Гематологические
Миокардит Перикардит Кардиомиопатия Клапанный порок сердца Апикальное расширение верхушки сердца (синдром Такоцубо)	Тромбоэмболия ветвей легочной артерии Инфаркт легкого Пневмония Плеврит Пневмоторакс	Серповидно-клеточная анемия
Сосудистые	Желудочно-кишечные	Ортопедические
Расслоение аорты Аневризма аорты Коарктация аорты Цереброваскулярные заболевания	Пищеводные спазмы Язва желудка и двенадцатиперстной кишки Панкреатит Холецистит	Шейная дископатия Перелом ребер Повреждение воспаление мышц Реберный хондрит

14. Цели лечения:

Своевременное устранение ишемии с последующим предотвращением серьезных осложнений, таких как смерть, повторные ИМ и жизнеугрожающие аритмии.

15. Тактика лечения:

15.1. Немедикаментозное лечение:

Интенсивное устранение факторов риска и изменение образа жизни оправдано у всех пациентов с диагнозом ОКС БП ST. Участие в программе реабилитации кардиологических больных/вторичной профилактики может помочь пациенту лучше выполнять схему лекарственного лечения и может быть полезным в модификации факторов риска. (ЕОК, 2011)

Рекомендуема диета:

- употребление широкого спектра продуктов;

- контроль за калорийностью пищи, во избежание ожирения;

- увеличение потребления фруктов и овощей, а также цельнозерновых круп и хлеба, рыбы (особенно жирных сортов), постного мяса и нежирных молочных продуктов;

- заменить насыщенные жиры и транс-жиры, мононенасыщенными и поли ненасыщенными жирами из овощных и морских источников, а также снизить общее количество жиров (из которых меньше, чем одна треть должна быть насыщенными) до менее 30% от общего количества потребляемых калорий;

- уменьшение потребления соли, при увеличении артериального давления. Большинство полуфабрикатов и готовых блюд содержит повышенный уровень соли и жиров сомнительного качества;

- нормальным считается индекс массы тела (ИМТ) менее 25 кг/м² и рекомендует снижение веса при ИМТ 30 кг/м² или более, а так же при окружности талии более 102 см у мужчин или более 88 см у женщин, так как снижение веса может улучшить многие, связанные с ожирением факторы риска.

15.2. Медикаментозное лечение:

Таблица 9 - Первоначальные терапевтические меры

Кислород	Инсуффляция (4-8 л/мин), если насыщение кислородом составляет <90%
Нитраты	Сублингвально или внутривенно (с осторожностью, если систолическое давление крови <90 мм рт.ст. под контролем ЧСС и АД)
Морфин	3-5 мг внутривенно или подкожно, при сильной боли

Побочные эффекты от введения морфина:

- тошнота, рвота, гипотензия с брадикардией, и угнетение дыхания;

- параллельно с опиоидами для минимизирования тошноты могут вводиться противорвотные средства (метоклопрамид 5-10 мг в/в);

- гипотензия и брадикардия обычно отвечают на атропин;

- при угнетении дыхания ввести налоксон (0,1-0,2 мг в/в каждые 15 минут, при показаниях);

- данные препараты всегда должны быть доступны.

Таблица 10 - Лечение при высокой вероятности диагноза ОКС

Аспирин	Первоначальная доза 150-300 мг (не кишечнорастворимая форма) с последующей дозой 75-100 мг в день (допустимо в/в введение)
Ингибитор P2Y12	Нагрузочная доза тикагрелора или клопидогрела
Антикоагулянты	Выбор между разными вариантами зависит от стратегии: • Фондапаринукс (ІА) 2,5 мг в день подкожно • Эноксапарин (IB) 1 мг/кг дважды в день подкожно • НФГ (1С) в/в болюс 60-70 МН/кг (максимум 5000 ME) с последующей инфузией 12-15 МЕ/кг/ч (максимум 1000 МЕ/ч) титрирование до поддержания АЧТВ па уровне в 1,5-2,5 выше контрольного; • Бивалирудин (IB) 0,1 мг/кг болюсом с переходом на инфузионное введение в дозе 0,25 мг/кг/ч, показан к применению только у пациентов с инвазивной стратегией
β-блокаторы	• При тахикардии или гипертензии без признаков сердечной недостаточности метопролола тартрат в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (IIа С).
Атропин	в случае брадикардии в сочетании с гемодинамической нестабильностью в дозе 0,25 - 0,5 - 1 мг в/в.

АЧТВ = активированное частичное тромбопластиновое время;

ME = международные единицы; в/в = внутривенно;

НФГ = нефракционированный гепарин.

Таблица 11 - Рекомендации по антиишемическим препаратам

Рекомендации	Классa	Уровеньb
Пероральное или внутривенное применение нитратов показано для облегчения симптомов стенокардии; внутривенное применение нитратов рекомендуется у пациентов с рекуррентной стенокардией и (или) признаками сердечной недостаточности.	I	С
Пациенты, проходящие длительное лечение бета-блокаторами, поступившие с ОКС, должны продолжать лечение бета-блокаторами, если не относятся к классу по Киллипу ≥III.	I	В
Пероральное применение бета-блокаторов показано у всех пациентов с дисфункцией левого желудочка при отсутствии противопоказаний.	I	В
Блокаторы кальциевых каналов рекомендуются для облегчения симптомов у пациентов, уже получающих нитраты и бета-блокаторы (дигидропиридинового типа), и у пациентов, имеющих противопоказания к применению бета-блокаторов (бензотиазепинового или фенилэтиламинового типа).	I	В
Блокаторы кальциевых каналов показаны к применению у пациентов с вазоспастической стенокардией.	I	С
Следует рассматривать возможность внутривенного введения бета-блокаторов при поступлении в больницу пациентов со стабильнымв гемодинамическими показателями (класс по Киллипу <III) с гипертензией и (или) тахикардией.	IIа	С
Нифедипин или другие дигидропиридины рекомендуются к применению только в сочетании с бета-блокаторами.	III	В

Таблица 12 -Рекомендации по пероральным антитромбоцитарным средствам

Рекомендации	Класса	Уровеньb
Аспирин следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозой, составляющей 150-300 мг таблетка без покрытия, и поддерживающей дозой по 75-100 мг в день длительно, независимо от стратегии лечения.	I	А
Ингибитор P2Y12 следует назначать в дополнение к аспирину как можно раньше и продолжать его применение в течение 12 месяцев при отсутствии таких противопоказаний, как чрезвычайно высокий риск кровотечения.	I	А
Ингибиторы протонной помпы (предпочтительно не омепразол) в сочетании с ДПАТ рекомендуется у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением или язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, и приемлем для пациентов с несколькими другими факторами риска (инфекцией Н. elicobacter pylori, возраст от 65 лет и старше, параллельный прием антикоагулянтов или стероидов).	I	А
Длительная или постоянная отмена ингибиторов P2Y12 в течение 12 месяцев после основного события не рекомендуется при отсутствии клинических показаний.	I	С
Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, 90 мг дважды в день) рекомендуется для всех пациентов с умеренным или высоким риском развития ишемических событий (например, повышенный уровень тропонинов), независимо от первоначальной стратегии лечения и включая пациентов, ранее получавших клопидогрел (прием которого следует прекратить в случае, если пациент начинает прием тикагрелора).	I	В
Клопидогрел (300-мг нагрузочная доза, 75-мг суточная доза) рекомендуется у пациентов, которые не могут принимать тикагрелор или прасугрель.	I	А
600-мг нагрузочная доза клопидогрела (или дополнительная доза 300-мг при ЧКВ после первоначальной нагрузочной дозы 300-мг) рекомендуется у пациентов с запланированной инвазивной стратегией, если нет возможности принимать тикагрелор или прасугрель.	I	В
Следует рассмотреть возможность применения более высокой поддерживающей дозы клопидогрела, составляющей 150 мг в день, в течение первых семи дней у пациентов, проходящих лечение ЧKB и при отсутствии повышенного риска кровотечения.	IIа	В
Увеличение поддерживающей дозы клопидогрела с учетом результатов исследования функции тромбоцитов обычно не рекомендуется, но может рассматриваться в отдельных случаях.	IIb	В
В отдельных случаях при приеме клопидогрела можно рассматривать генотипирование и (или) исследование функции тромбоцитов.	IIb	В
У пациентов, ранее получавших ингибиторы P2Y12, которым предстоит плановая серьезная операция (включая АКШ), следует рассмотреть отсрочку операции, как минимум, на пять дней после прекращения приема тикагрелора или клопидогрела, и, как минимум, на 7 дней после прасугреля, если это клинически осуществимо и при отсутствии у пациента повышенного риска развития ишемических событий.	IIа	С
Следует рассмотреть возобновление/начало терапии тикагрелором или клопидогрелом после операции АКШ, когда это станет безопасным.	IIа	В
Комбинация аспирина с СНПВТ (ингибиторы ЦОКС-2 избирательного действия и СНПВТ неизбирательного действия) не рекомендуется.	III	С

Таблица 13- Рекомендации по антикоагулянтам

Рекомендации	Класс а	Уровень
Антикоагуляция рекомендуется для всех пациентов в дополнение к антитромбоцитарной терапии.	I	А
Выбор антикоагулянтов должен осуществляться с учетом ишемического и геморрагического рисков и в соответствии с профилем эффективности и безопасности выбранного средства.	I	С
Фондапаринукс (2,5 мг в день подкожно) рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности и эффективности в отношении антикоагуляции.	I	А
Если первым антикоагулянтом является фондапаринукс, во время ЧKB необходимо добавить один болюс НФГ (85 МЕ/кг с учетом АВСТ, или 60 ME в случае сопутствующего применения ингибиторов рецепторов гликопротеинов IIb/IIIa).	I	В
Эноксапарин (1 мг/кг два раза в день) рекомендуется, если фондапаринукс недоступен.	I	В
При отсутствии фондапаринукса или эноксапарина, показано применение НФГ при целевом АЧТВ, составляющем 50-70 с, или других низкомолекулярных гепаринов в специально рекомендованных дозах.	I	С
Бивалирудин вместе с временным ингибированием рецепторов гликопротеинов IIb/IIIа рекомендуется в качестве альтернативы НФГ с ингибиторами рецепторов гликопротеинов IIb/IIIа у пациентов с плановой, экстренной или ранней инвазивной стратегией, особенно у пациентов с повышенным риском кровотечения.	I	В
При исключительно консервативной стратегии, антикоагулянты необходимо принимать вплоть до выписки из больницы.	I	А
Следует рассмотреть прекращение приема антикоагулянтов после инвазивной процедуры, если нет других показаний.	IIа	С
Переход с одной формы гепаринов на другую (НФГ и НМГ) не рекомендуется.	III	В

Инвазивная стратегия

Доказано, что катетеризация сердца с последующей реваскуляризацией предотвращает повторную ишемию и (или) улучшает краткосрочный и долгосрочный исходы. Выявлено, что несколько факторов риска (повышенный уровень тропонинов, диабет, депрессия сегмента ST, почечная недостаточность и т.д.) предполагают долгосрочную пользу инвазивной стратегии. В зависимости от степени риска можно рассчитать время проведения ангиографии по четырем категориям:

- срочная инвазивная (<120 мин);

- ранняя инвазивная (<24 ч);

- поздняя инвазивная (<72 ч);

- первичная консервативная.

Оптимальный расчет времени зависит от профиля риска отдельного пациента и можно провести его оценку по нескольким переменным.

Срочная инвазивная стратегия (<120 минут после первого медицинского контакта)

Ее следует предпринимать для пациентов с очень высокой степенью риска. Для таких пациентов характерно:

- рефрактерная стенокардия (указывающая на прогрессирующий ИМ без отклонений ST);

- повторная стенокардия, несмотря на интенсивное антиангинальное лечение, связанная с депрессией сегмента S