Размеры и выбор метода резекции

При язвенной болезни целесообразной можно считать только такую резекцию желудка, при которой удаляются и язва, и все наиболее подверженные образованию язвы участки, а также обеспечивается хорошая эвакуация желудочного содержимого и резкое снижение желудочной секреции вплоть до полной ахилии.

Последнее условие необходимо потому, что при достаточно сохранившейся секреции весьма реальна возможность образо­вания пептических язв анастомоза в результате постоянного воздействия активного желудочного сока на неприспособлен­ную к этому слизистую оболочку кишки в области соустья.

Известно, что работа желез дна желудка, которые выделяют кислый сок, стимулируется деятельностью выходного отдела и малой кривизны желудка. Важен тот факт, что удаление привратникового и антрального отделов вместе с малой кривиз­ной ведет к резкому угнетению функции желез оставшейся части желудка. Опыт показывает, что подобная операция, как правило, приводит к ахилии, если удаляется не менее 2/3 малой кривизны.

У отдельных больных можно наблюдать ахилию и после менее обширных резекций. Однако предугадать подобную воз­можность наука еще не умеет. Удаление малых участков желудка нецелесообразно и вследствие того, что при этом сохраняется соответственно большая часть наиболее уязвимой (в смысле возможности образования язвы) зоны желудка.

Поэтому всегда необходимо удалять около 2/3 желудка. Для этого линия отсечения желудка должна пройти по малой кривизне, на границе средней и верхней ее третей. Это место нетрудно определить, мысленно разделив расстояние между кардией и привратником на три равные части. По большой кривизне линия отсечения должна пройти несколько выше места вхождения в желудочную стенку нижней ветви желу­дочной части а.gastroepiploica. Указанную ветвь в боль­шинстве случаев нетрудно распознать. Обычно левая и правая артерии входят в желудочную стенку раздельно, и границы между ними ясно видны (схема 1, а). Иногда между ними имеется анастомоз, который значительно отличается от основ­ных стволов по калибру (схема 1,6). Желудочные ветви а.gastroepiploica dext. короткие, отходят от основного ствола под прямым углом и сразу же идут к желудку. Ветви а.gastroepiploica. значительны по длине и подходят к же­лудку (при натяжении вниз большой кривизны) косо сверху вниз и слева направо. В случае, когда левая и правая артерии соединяются, образуя один общий ствол,что бывает довольно редко, нужно перевязать его на расстоянии 6—7 см от ворот селезенки (при натяжении a.gastroepiploica). Это место приблизительно будет соответствовать необходимому уровню отсечения желудка по большой кривизне. Конечно, пользуясь

этими приемами, можно говорить об удалении 1/3 только при­близительно, так как здесь возможны известные отклонения, обычно незначительные.

Подавляющее большинство больных, которым произведена подобная операция, не предъявляют в последующем каких-либо жалоб, если правильно наложенный анастомоз обеспечи­вает хорошее опорожнение желудка.

При раке желудок должен быть всегда резецирован по возможности обширно, о чем более подробно будет сказано в соответствующей главе.

Схема 1. Варианты взаимоотношения левой и правой желудочно-сальниковых артерий.

а—раздельное вхождение артерий в стенку желудка; б—анастомоз между конеч­ными ветвями артерий; в — общий ствол, образованный слиянием обеих артерий. Пунктиром показана линия отсечения желудка.

Наилучшим способом резекции желудка нужно считать резекцию желудка с наложением анастомоза путем подшивания культи желудка в бок тощей кишки. Мнение о большей физиологичности наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой по способу Бильрот I, несом­ненно, преувеличено, так как основной физиологический меха­низм — деятельность привратника — здесь также полностью исключается. Отрицательные же стороны этой операции весьма значительны. Выполнение ее возможно только при определен­ных условиях, допускающих оставление достаточных для наложения шва участков желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому при раке желудка этот метод вообще не должен применяться, так как он требует экономной резекции. Шов соустья при наложении его таким способом не всегда полу­чается достаточно прочным, что обусловливается недостаточной длиной культи двенадцатиперстной кишки.

Из всех модификаций резекции желудка наиболее целесо­образна такая, при которой исключается возможность поступ­ления содержимого желудка в приводящую кишечную петлю

и обеспечивается беспрепятственное опорожнение желудка через отводящую петлю тощей кишки, а также свободное поступление содержимого двенадцатиперстной кишки через приводящую петлю в желудок. Это лучше всего достигается при наложении анастомоза на максимально короткой петле с образованием своего рода клапана между желудком и приводящей петлей путем подшивания к малой кривизне желудка стенки приводящей петли выше анастомоза. В результате этого

Схема 2. Анастомоз после резекций желудка.

кишка у приводящего отдела натягивается и перегибается, а верхняя ее стенка вместе с подшитым к ней участком малой кривизны желудка наподобие клапана закрывает вход в при­водящую петлю (схема 2). Правильное выполнение этой опе­рации, техника которой подробно будет изложена, обеспечи­вает нормальную функцию анастомоза с первых же дней после операции.

Подготовка к операции

Общая подготовка больного к резекции желудка в основ­ном не отличается от подготовки ко всякой тяжелой операции и проводится соответственно установленным общехирургиче­ским правилам.

В тех случаях, когда при внимательном обследовании боль­ного не обнаруживаются расстройства со стороны отдельных органов и систем, требующие специальных методов лечения, и когда общее состояние больного не внушает каких-либо опасений, предоперационную подготовку мы проводим следую­щим образом.

С момента поступления в клинику больной систематиче­ски занимается дыхательной гимнастикой. Цель ее — научиться хорошо дышать грудью, лежа на спине.

За два-три дня до операции мы назначаем как общее тони­зирующее средство азотнокислый стрихнин в количестве 1 мл раствора 1:1000 один раз в сутки.

В течение предшествующих операции трех дней больной получает легко усваиваемую пищу, по возможности лишенную клетчатки.

Накануне операции при помощи клизмы очищается кишеч­ник, а утром в день операции промывается желудок. Если имеются явления застоя содержимого в желудке, промывания его производятся систематически в течение всего периода предоперационной подготовки.

Сильно истощенным и обезвоженным в результате непро­ходимости привратника или иных причин ежедневно вводится подкожно физиологический раствор поваренной соли и 5% раствор глюкозы до полного восстановления водного баланса, определяемого по количеству мочи. Выделение до 1,5 л мочи в сутки указывает на достаточное насыщение организма водой. У тяжело больных, даже при нормальных цифрах содержа­ния эритроцитов и гемоглобина в крови, мы считаем необхо­димым перед операцией 2—3 раза произвести переливание крови по 250 мл с промежутками в 2—3 дня.

У подобных больных очень полезно введение жидкости через прямую кишку при помощи капельной клизмы. Лучше всего вводить обычную кипяченую воду, подогретую до 37—38°. В течение минуты можно ввести до 50—60 капель, что соот­ветствует 3—4 мл. Таким образом, за час может быть введено около 200 мл, а всего за сутки—1—1,5 л. Большинство боль­ных хорошо переносит подобные клизмы в течение неопреде­ленно долгого времени. Применяя такие клизмы, мы соответ­ственно уменьшаем количество жидкости, вводимой парэнтерально. Вводить в прямую кишку какие-либо растворы, в частности растворы глюкозы и поваренной соли, не следует, так как они больше раздражают кишку, а всасываются довольно медленно, особенно это относится к гипертоническим раство­рам, которые вызывают обильный приток жидкости из организма в кишку и действуют как слабительное.

Издавна при невозможности нормального питания приме­нялись питательные клизмы. В настоящее время еще прихо­дится встречаться с мнением о целесообразности введения

через прямую кишку кровяной сыворотки, цельной крови и иных питательных веществ.

Однако известно, что неизмененные белки в толстой кишке не всасываются. Здесь могут всасываться только продукты расщепления белков, а поскольку в толстой кишке ферментов, действующих на белок, нет, расщепление белка может проис­ходить только под влиянием деятельности гнилостных микро­организмов. Всасывание же образующихся при этом продуктов, так называемых протеиногенных аминов, в лучшем случае бесполезно для организма, так как они, обезвреживаясь в пе­чени, полностью выводятся с мочой.

Возможность всасывания в толстой кишке жиров до сего времени никем не доказана. Кроме того, введение в прямую кишку содержащих жир веществ действует послабляюще. Поэтому применение их нерационально.

Толстая кишка хорошо всасывает углеводы, в частности глюкозу. Однако при помощи клизмы можно вводить только гипотонические ее растворы, поскольку гипертонические раст­воры, как уже указывалось, действуют послабляюще. Таким образом, при помощи клизмы можно ввести в прямую кишку лишь 20—40 г глюкозы за сутки. Из этого количества значи­тельная часть будет разрушена микроорганизмами прежде, чем успеет всосаться. Поэтому применение таких клизм прак­тически не дает какого-либо питательного эффекта.

Следовательно, вводить какие бы то ни было питательные вещества в прямую кишку не следует. Не принося больному пользы, они только усиливают процессы брожения и гниения в кишке и быстро приводят к ее раздражению, которое в дальней­шем препятствует использованию этого пути для введения жидкости.

При наличии ахилии больному полезно до операции назна­чить разведенную соляную кислоту по 20 капель три раза в день. Это ведет к изменению флоры желудка в благоприят­ную сторону.

Обезболивание

При резекции желудка мы в принципе являемся сторон­никами ингаляционного наркоза с добавлением местной анестезии новокаином. Применение современной аппаратуры, позво­ляющей вводить эфир совместно с необходимым количеством кислорода, в руках умелого наркотизатора делает этот метод практически безопасным и наиболее удобным для хирурга. Добавление местной анестезии дает возможность достигнуть необходимого эффекта при введении минимальных доз эфира даже при самых сложных операциях. В тех случаях, когда проведение наркоза не может быть обеспечено по техническим причинам или при наличии противопоказаний к его применению, операция проводится под местной анестезией.

Для местного обезболивания у больных, имеющих слабое развитие жировой клетчатки, мы применяем 0,5°/о раствор новокаина в количестве 200 — 250 мл. При обширном развитии клетчатки такого количества для необходимой инфильтрации тканей недостаточно, поэтому у упитанных пациентов мы пользуемся 0,25% раствором, который можно вводить в значи­тельно больших количествах.

Кожа и подкожная клетчатка инфильтрируются раствором новокаина от мечевидного отростка до пупка и рассекаются. Через обнаженный апоневроз по белой линии новокаин вводится в предбрюшинную клетчатку, после чего апоневроз и брюшина вскрываются. У больных, имеющих обильное отло­жение жировой клетчатки, инфильтрацию предбрюшинных тканей раствором новокаина можно производить, не вскрывая кожу: следует, проведя через кожу и подкожную клетчатку иглу до апоневроза, который определяется по соответствую­щему сопротивлению, осторожно проколоть его и, не смещая иглу, вводить раствор. У истощенных больных этот прием применять не следует, так как конец иглы, пройдя апоневроз, может легко проникнуть и через брюшину. При анестезии брюшной стенки у мечевидного отростка не следует проводить иглу глубоко за апоневроз: известен случай смертельного ранения сердца из-за несоблюдения этого правила.

По вскрытии брюшины и фиксации ее к простыням брюш­ная стенка приподнимается острыми крючками за один из краев раны, и предбрюшинная клетчатка инфильтрируется через брюшину со стороны брюшной полости вдоль всего припод­нятого края сначала с одной стороны, а затем с другой. Обязательно инфильтрируется новокаином круглая связка печени.

Края раны разводятся зеркалами (см. рис. 3) так, чтобы по возможности широко была открыта малая кривизна желудка.

Желудок без извлечения из брюшной полости осторожно оттягивается одним из помощников вниз и влево, причем натягивается малый сальник. Длинной иглой новокаин вводится между листками малого сальника по возможности в верхний его отдел. Иглу нужно вкалывать у края желудочной стенки по ходу левых желудочных сосудов, так как здесь листки малого сальника разделены выраженным слоем клетчатки, а ближе к печени они срастаются, образуя тонкую бессосу­дистую пластинку. Вводить новокаин нужно очень осторожно» чтобы, пройдя через передний листок малого сальника, не повредить расположенные под ним ветви сосудов. Новокаин вводится в таком количестве, чтобы туго инфильтрировать верхний отдел малого сальника. У истощенных людей для этого достаточно 15—20 мл, у тучных—требуется значи­тельно большее количество.

Открывая зеркалами привратниковый отдел желудка и не­сколько натягивая его вверх, вводят новокаин под передний листок lig. hepatolienale и в нижний отдел малого сальника непосредственно у привратника.

Отведя салфеткой толстую кишку вниз так, чтобы натянуть самый правый отдел 1^. еаз^госоНсит, прокалывают передний ее листок у привратника и вводят новокаин в клетчатку, заключенную между толстой кишкой и начальной частью двенадцатиперстной.

После этого извлекают из брюшной полости и поднимают вверх поперечную ободочную кишку и вводят новокаин под нижний брюшинный листок ее брыжейки по возможности ближе к корню. Конец иглы не должен углубляться в клет­чатку брыжейки, так как тут расположены крупные сосуды, которые у тучных людей не видны.

Когда рассечена желудочно-ободочная связка, новокаин вводится под брюшину задней стенки сальниковой сумки не­посредственно над поджелудочной железой.

Вполне понятно, что каждый хирург, выбирая метод обез­боливания, в каждом отдельном случае прежде всего основы­вается на своем опыте и на своих привычках. Однако всегда нужно помнить о том, что при операции, производимой по поводу профузного желудочного кровотечения, следует при­менять только местную анестезию. Иные методы обезболивания у обескровленного больного при производстве такой длитель­ной и тяжелой операции могут оказаться для него неперено­симыми. Напротив, при прободной язве одной местной анестезией пользоваться не следует. Задачей хирурга здесь является не только прекращение поступления желудочного содержимого в брюшную полость, но и удаление экссудата и пищевых масс из всех ее отделов. Это возможно только при полном обезбо­ливании всех имеющихся в брюшной полости образований, что одной местной анестезией достигнуто быть не может.

Поэтому, если при операции по поводу прободения язвы хирург лишен возможности дать больному наркоз, приходится прибегать к спинномозговой анестезии. Для этого лучше применять 1°/о раствор совкаина, который вводится под второй поясничный позвонок в количестве 0,7 мл. Новокаин обладает значительно меньшей токсичностью, но действие его кратко­временно (30 — 40 минут) и применять его можно лишь тогда когда предполагается сравнительно небольшая операция (зашивание перфорационного отверстия). Главная опасность спинномозговой анестезии—падение кровяного давления По­этому перед анестезией больному необходимо сделать инъекцию 1 мл 5/о раствора эфедрина, тотчас за введением совкаина опустить головной конец стола, наклоняя стол на 5—10°,

и сразу начать внутривенное капельное введение физиологи­ческого раствора.

ГЛАВА Н