Показания к резекции желудка

Подготовка к операции

Общая подготовка больного к резекции желудка в основ­ном не отличается от подготовки ко всякой тяжелой операции и проводится соответственно установленным общехирургиче­ским правилам.

В тех случаях, когда при внимательном обследовании боль­ного не обнаруживаются расстройства со стороны отдельных органов и систем, требующие специальных методов лечения, и когда общее состояние больного не внушает каких-либо опасений, предоперационную подготовку мы проводим следую­щим образом.

С момента поступления в клинику больной систематиче­ски занимается дыхательной гимнастикой. Цель ее — научиться хорошо дышать грудью, лежа на спине.

За два-три дня до операции мы назначаем как общее тони­зирующее средство азотнокислый стрихнин в количестве 1 мл раствора 1:1000 один раз в сутки.

В течение предшествующих операции трех дней больной получает легко усваиваемую пищу, по возможности лишенную клетчатки.

Накануне операции при помощи клизмы очищается кишеч­ник, а утром в день операции промывается желудок. Если имеются явления застоя содержимого в желудке, промывания его производятся систематически в течение всего периода предоперационной подготовки.

Сильно истощенным и обезвоженным в результате непро­ходимости привратника или иных причин ежедневно вводится подкожно физиологический раствор поваренной соли и 5% раствор глюкозы до полного восстановления водного баланса, определяемого по количеству мочи. Выделение до 1,5 л мочи в сутки указывает на достаточное насыщение организма водой. У тяжело больных, даже при нормальных цифрах содержа­ния эритроцитов и гемоглобина в крови, мы считаем необхо­димым перед операцией 2—3 раза произвести переливание крови по 250 мл с промежутками в 2—3 дня.

У подобных больных очень полезно введение жидкости через прямую кишку при помощи капельной клизмы. Лучше всего вводить обычную кипяченую воду, подогретую до 37—38°. В течение минуты можно ввести до 50—60 капель, что соот­ветствует 3—4 мл. Таким образом, за час может быть введено около 200 мл, а всего за сутки—1—1,5 л. Большинство боль­ных хорошо переносит подобные клизмы в течение неопреде­ленно долгого времени. Применяя такие клизмы, мы соответ­ственно уменьшаем количество жидкости, вводимой парэнтерально. Вводить в прямую кишку какие-либо растворы, в частности растворы глюкозы и поваренной соли, не следует, так как они больше раздражают кишку, а всасываются довольно медленно, особенно это относится к гипертоническим раство­рам, которые вызывают обильный приток жидкости из организма в кишку и действуют как слабительное.

Издавна при невозможности нормального питания приме­нялись питательные клизмы. В настоящее время еще прихо­дится встречаться с мнением о целесообразности введения

через прямую кишку кровяной сыворотки, цельной крови и иных питательных веществ.

Однако известно, что неизмененные белки в толстой кишке не всасываются. Здесь могут всасываться только продукты расщепления белков, а поскольку в толстой кишке ферментов, действующих на белок, нет, расщепление белка может проис­ходить только под влиянием деятельности гнилостных микро­организмов. Всасывание же образующихся при этом продуктов, так называемых протеиногенных аминов, в лучшем случае бесполезно для организма, так как они, обезвреживаясь в пе­чени, полностью выводятся с мочой.

Возможность всасывания в толстой кишке жиров до сего времени никем не доказана. Кроме того, введение в прямую кишку содержащих жир веществ действует послабляюще. Поэтому применение их нерационально.

Толстая кишка хорошо всасывает углеводы, в частности глюкозу. Однако при помощи клизмы можно вводить только гипотонические ее растворы, поскольку гипертонические раст­воры, как уже указывалось, действуют послабляюще. Таким образом, при помощи клизмы можно ввести в прямую кишку лишь 20—40 г глюкозы за сутки. Из этого количества значи­тельная часть будет разрушена микроорганизмами прежде, чем успеет всосаться. Поэтому применение таких клизм прак­тически не дает какого-либо питательного эффекта.

Следовательно, вводить какие бы то ни было питательные вещества в прямую кишку не следует. Не принося больному пользы, они только усиливают процессы брожения и гниения в кишке и быстро приводят к ее раздражению, которое в дальней­шем препятствует использованию этого пути для введения жидкости.

При наличии ахилии больному полезно до операции назна­чить разведенную соляную кислоту по 20 капель три раза в день. Это ведет к изменению флоры желудка в благоприят­ную сторону.

Обезболивание

При резекции желудка мы в принципе являемся сторон­никами ингаляционного наркоза с добавлением местной анестезии новокаином. Применение современной аппаратуры, позво­ляющей вводить эфир совместно с необходимым количеством кислорода, в руках умелого наркотизатора делает этот метод практически безопасным и наиболее удобным для хирурга. Добавление местной анестезии дает возможность достигнуть необходимого эффекта при введении минимальных доз эфира даже при самых сложных операциях. В тех случаях, когда проведение наркоза не может быть обеспечено по техническим причинам или при наличии противопоказаний к его применению, операция проводится под местной анестезией.

Для местного обезболивания у больных, имеющих слабое развитие жировой клетчатки, мы применяем 0,5°/о раствор новокаина в количестве 200 — 250 мл. При обширном развитии клетчатки такого количества для необходимой инфильтрации тканей недостаточно, поэтому у упитанных пациентов мы пользуемся 0,25% раствором, который можно вводить в значи­тельно больших количествах.

Кожа и подкожная клетчатка инфильтрируются раствором новокаина от мечевидного отростка до пупка и рассекаются. Через обнаженный апоневроз по белой линии новокаин вводится в предбрюшинную клетчатку, после чего апоневроз и брюшина вскрываются. У больных, имеющих обильное отло­жение жировой клетчатки, инфильтрацию предбрюшинных тканей раствором новокаина можно производить, не вскрывая кожу: следует, проведя через кожу и подкожную клетчатку иглу до апоневроза, который определяется по соответствую­щему сопротивлению, осторожно проколоть его и, не смещая иглу, вводить раствор. У истощенных больных этот прием применять не следует, так как конец иглы, пройдя апоневроз, может легко проникнуть и через брюшину. При анестезии брюшной стенки у мечевидного отростка не следует проводить иглу глубоко за апоневроз: известен случай смертельного ранения сердца из-за несоблюдения этого правила.

По вскрытии брюшины и фиксации ее к простыням брюш­ная стенка приподнимается острыми крючками за один из краев раны, и предбрюшинная клетчатка инфильтрируется через брюшину со стороны брюшной полости вдоль всего припод­нятого края сначала с одной стороны, а затем с другой. Обязательно инфильтрируется новокаином круглая связка печени.

Края раны разводятся зеркалами (см. рис. 3) так, чтобы по возможности широко была открыта малая кривизна желудка.

Желудок без извлечения из брюшной полости осторожно оттягивается одним из помощников вниз и влево, причем натягивается малый сальник. Длинной иглой новокаин вводится между листками малого сальника по возможности в верхний его отдел. Иглу нужно вкалывать у края желудочной стенки по ходу левых желудочных сосудов, так как здесь листки малого сальника разделены выраженным слоем клетчатки, а ближе к печени они срастаются, образуя тонкую бессосу­дистую пластинку. Вводить новокаин нужно очень осторожно» чтобы, пройдя через передний листок малого сальника, не повредить расположенные под ним ветви сосудов. Новокаин вводится в таком количестве, чтобы туго инфильтрировать верхний отдел малого сальника. У истощенных людей для этого достаточно 15—20 мл, у тучных—требуется значи­тельно большее количество.

Открывая зеркалами привратниковый отдел желудка и не­сколько натягивая его вверх, вводят новокаин под передний листок lig. hepatolienale и в нижний отдел малого сальника непосредственно у привратника.

Отведя салфеткой толстую кишку вниз так, чтобы натянуть самый правый отдел 1^. еаз^госоНсит, прокалывают передний ее листок у привратника и вводят новокаин в клетчатку, заключенную между толстой кишкой и начальной частью двенадцатиперстной.

После этого извлекают из брюшной полости и поднимают вверх поперечную ободочную кишку и вводят новокаин под нижний брюшинный листок ее брыжейки по возможности ближе к корню. Конец иглы не должен углубляться в клет­чатку брыжейки, так как тут расположены крупные сосуды, которые у тучных людей не видны.

Когда рассечена желудочно-ободочная связка, новокаин вводится под брюшину задней стенки сальниковой сумки не­посредственно над поджелудочной железой.

Вполне понятно, что каждый хирург, выбирая метод обез­боливания, в каждом отдельном случае прежде всего основы­вается на своем опыте и на своих привычках. Однако всегда нужно помнить о том, что при операции, производимой по поводу профузного желудочного кровотечения, следует при­менять только местную анестезию. Иные методы обезболивания у обескровленного больного при производстве такой длитель­ной и тяжелой операции могут оказаться для него неперено­симыми. Напротив, при прободной язве одной местной анестезией пользоваться не следует. Задачей хирурга здесь является не только прекращение поступления желудочного содержимого в брюшную полость, но и удаление экссудата и пищевых масс из всех ее отделов. Это возможно только при полном обезбо­ливании всех имеющихся в брюшной полости образований, что одной местной анестезией достигнуто быть не может.

Поэтому, если при операции по поводу прободения язвы хирург лишен возможности дать больному наркоз, приходится прибегать к спинномозговой анестезии. Для этого лучше применять 1°/о раствор совкаина, который вводится под второй поясничный позвонок в количестве 0,7 мл. Новокаин обладает значительно меньшей токсичностью, но действие его кратко­временно (30 — 40 минут) и применять его можно лишь тогда когда предполагается сравнительно небольшая операция (зашивание перфорационного отверстия). Главная опасность спинномозговой анестезии—падение кровяного давления По­этому перед анестезией больному необходимо сделать инъекцию 1 мл 5/о раствора эфедрина, тотчас за введением совкаина опустить головной конец стола, наклоняя стол на 5—10°,

и сразу начать внутривенное капельное введение физиологи­ческого раствора.

ГЛАВА Н

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

После особо трудных и продолжительных операций, а также больным, находящимся в тяжелом состоянии, следует про­должать капельное 'введение жидкостей внутривенно и после операции. Это необходимо делать до тех пор, пока состояние больного не перестанет внушать каких-либо опасений в отно­шении возможности падения кровяного давления в результате послеоперационного шока.

Если по истечении первой половины суток после операции состояние больного остается тяжелым, показано переливание крови, обычно значительно улучшающее течение послеопера­ционного периода. Целесообразно одновременное применение различных средств, повышающих сердечно-сосудистый тонус.

В течение первых суток после операции не следует вводить более 2000 мл глюкозы или физиологического раствора внутри­венно. Вместе с той жидкостью, которую больной уже полу­чил внутривенно во время операции (1000—1500 мл), это соста­вит более 3000 мл в сутки. У ослабленных больных введение больших количеств жидкости может привести к тяжелым последствиям, вплоть до отека легких.

Описанные выше мероприятия, направленные на повышение сердечно-сосудистого тонуса как во время операции, так и непосредственно после нее, как правило, предупреждают воз­никновение послеоперационного шока. Однако с этим осложне­нием в отдельных случаях все же приходится встречаться. Чаще шок развивается при обширных хирургических вмеша­тельствах, особенно тогда, когда операция производилась у ослабленных больных. Впрочем, явления шока иногда при­ходится наблюдать и у крепких людей после самой обычной резекции. Повидимому, это следует объяснить недостаточ­ным проведением указанных профилактических мероприятий в результате переоценки сил больного.

Шок может развиться как во время операции, так и непо­средственно после ее окончания или же в более поздние сроки — в течение первых суток и даже в первой половине

вторых. Рецидивы шока могут быть и в более отдаленное время. При недостаточном наблюдении за больным очень легко пропустить начальные признаки этого осложнения. Дело в том, что самочувствие больного при развитии шока не всегда отра­жает ухудшение общего состояния. Многие больные в таких случаях вообще не предъявляют каких-либо жалоб, а некото­рые даже заявляют, что им стало значительно лучше, несмотря на явное ухудшение состояния. Поэтому в послеоперационном периоде нужно внимательнейшим образом следить за состоя­нием пульса и кровяного давления, систематически измеряя его. Мы считаем необходимым измерять кровяное давление тяжело больным каждый час в течение первых суток после операции.

При падении кровяного давления следует сразу же начать проведение противошоковых мероприятий, интенсивность кото­рых должна соответствовать степени ухудшения состояния больного. Нужно всегда помнить о том, что чем раньше при­менены противошоковые мероприятия, тем они более эффек­тивны.

Первые меры, которые необходимо применять при начи­нающемся падении кровяного давления,—это подкожное вве­дение 5 мл камфорного масла и 1 мл 10°/о раствора кофеина. Одновременно внутривенно вводится 50 мл 40% раствора глюкозы с добавлением 1—2 капель настойки строфанта или 0,25—0,5 мл строфантина. Раствор нужно вводить медленно, не быстрее, чем за 3—4 минуты. При внутривенном введении строфант значительно усиливает сердечную деятельность, поэтому является весьма ценным средством в борьбе с паде­нием сердечно-сосудистого .тонуса. Учитывая это, перед опе­рацией не следует назначать наперстянку, так как после ее применения парэнтеральное введение строфанта противопока­зано в течение 7—10 дней из-за возможности кумулятивного действия.

Естественно, что во всех случаях, где отмечаются явления развивающегося шока, прежде всего необходимо введение больному морфина.

Если описанные меры не приводят к желаемым результа­там, следует произвести капельное переливание крови, плазмы или кровяной сыворотки. Необходимо ввести внутривенно 20 мл винного спирта, разведенного в 50 мл 40% раствора глюкозы.

В особо тяжелых случаях нужно использовать все имею­щиеся противошоковые средства, применяя их повторно. Иногда приходится прибегать к обильным вливаниям изотони­ческих растворов глюкозы и поваренной соли, количественно далеко превосходящим указанные ранее цифры, хотя это и представляет значительную опасность. Нужно отметить, что некоторые больные прекрасно переносят внутривенное введе-

ние очень больших количеств жидкости. Однако мы не имеем каких-либо средств для того, чтобы предугадать подобную возможность или даже для того, чтобы во время введения жидкости установить тот момент, когда дальнейшее введение ее окажется вредоносным. Поэтому значительное превышение дозы вводимой внутривенно жидкости допустимо только в исключительных случаях, когда нет иных средств для под­держания достаточного для жизни кровяного давления. Впро­чем, и при этом вводить внутривенно более 4000 мл жидкости в сутки (с учетом того, что введено во время операции) не следует. Нужно стремиться получить необходимые результаты посредством введения тонизирующих средств и гипертониче­ских растворов (в частности, 40% раствора глюкозы). Послед­ние, повышая осмотическое давление крови, ведут к притоку жидкости из тканей в кровяное русло.

Следует здесь указать на то, что при правильной подго­товке к операции и при правильном проведении дальнейших профилактических мероприятий после резекции желудка необ­ходимости в столь энергичных мероприятиях мы не встретили ни разу.

Очень хорошее действие в начале операционного шока оказывает введение в вену новокаина. Медленное введение 50 мл 0,5% раствора не только уменьшает болевые ощуще­ния, испытываемые больным, но и значительно улучшает дея­тельность сердца и другие жизненные функции. Введение новокаина должно быть очень осторожным, так как индиви­дуальная чувствительность организма к нему различна.

При нормальном течении послеоперационного периода мы проводим его следующим образом.

В 1-е сутки больной через рот ничего не получает. Жид­кости вводятся под кожу в виде физиологического раствора пова­ренной соли и 5% раствора глюкозы общим количеством 3000 мл с добавлением новокаина до 0,1%- Последнее избавляет боль­ного от болей при введении больших количеств жидкости. Введение жидкости производится капельным способом сразу в оба бедра при помощи удвоенной системы трубок с иглами, соединенных между собою тройником.

Жидкость по трубкам идет самотеком из сосуда, располо­женного на 100—120 см выше койки больного. Регулируя количество капель в счетчике, можно вводить жидкость с лю­бой необходимой скоростью.

На 2-е сутки после операции мы разрешаем больному сде­лать два-три небольших глотка воды. Если после этого не появляется отрыжки или иных неприятных ощущений, через некоторое время введение воды через рот повторяется в не­сколько большем количестве. При отсутствии отрыжки после повторного введения воды через рот, больному разрешают выпить за сутки 400—500 мл воды небольшими порциями.

Одновременно больной получает 1500 мл жидкости под кожу и 1000 мл в прямую кишку.

На 3-й сутки больной получает через рот, в прямую кишку и подкожно по 1000 мл жидкости.

С 4-го дня все необходимое количество жидкости больной получает через рот. С этого времени разрешаются бульон, кисель, фруктовые соки.

На 5-й день к диэте добавляется 50 г сливочного масла, 2 сырых яйца или 50 г сметаны. С 6-го дня разрешается манная каша, протертые супы-пюре. На 7—8-й день больные перево­дятся на обычную диэту, предназначенную для язвенных больных.

При совершенно гладком течении с 6-го дня мы разрешаем больному садиться, а с 10-го дня ходить. Швы с кожи сни­маем не ранее, чем на 15-й день.

После операции всем больным профилактически вводится внутримышечно пенициллин в течение 5—6 дней в количестве 250000—300000 ед. в сутки.

При описанной выше методике операции послеоперацион­ная отрыжка или рвота представляет собою исключительную редкость. Это осложнение, являющееся следствием нарушения эвакуаторной способности желудка, нам приходилось наблю­дать только у тех больных, у которых во время операции выделение желудка или начальной части тощей кишки из обширных сращений было связано со значительной травмой этих органов. В частности, это наблюдалось тогда, когда резек­ция производилась по поводу пептической язвы анастомоза или иной „болезни оперированного желудка". Вообще же причиной застоя в желудке может являться излишняя травма стенок желудка и тощей кишки в месте их соединения. Внутри-стеночные кровоизлияния, происходящие в результате грубых манипуляций при наложении шва, и последующий отек области анастомоза препятствуют достаточному опорожнению желудка. Кроме того, здесь, несомненно, имеют место и чисто рефлек­торные расстройства моторной деятельности желудка, возни­кающие в ответ на раздражения, поступающие из места опе­рации. Эвакуаторные нарушения такого происхождения обычна непродолжительны и легко поддаются лечебным мероприятиям. Более тяжелыми являются нарушения эвакуации в результате непроходимости анастомоза, обусловленной перегибом отводя­щей кишечной петли или другими последствиями неправиль­ного подшивания кишки к желудку. Подобное осложнение может потребовать повторного хирургического вмешательства.

Наконец, отрыжка или рвота могут быть вызваны разви­тием явлений перитонита.

В тех случаях, когда в послеоперационном периоде появ­ляется отрыжка или рвота независимо от их происхождения, необходимо осторожно ввести зонд в желудок и откачать его содержимое. Это нужно делать не откладывая, так как чем

скорее желудок будет опорожнен, тем раньше восстановится его моторная способность. Введение зонда в желудок можно производить, уже начиная со вторых суток после операции. Если отрыжка или рвота приобретают упорный характер, нужно через нос ввести в желудок тонкий зонд и непрерывно отка­чивать содержимое желудка при помощи водоструйного насоса или иного приспособления. В таких случаях больному можно разрешить пить без ограничения, так как вся задерживающаяся в желудке жидкость будет удаляться через зонд. Водный баланс и питание при этом приходится поддерживать искус­ственными способами.

Если моторные расстройства распространяются на весь кишечник, развивается картина так называемого послеопера­ционного пареза кишок. Этот термин не полностью отражает сущность имеющихся явлений. Правильнее говорить не о парезе, а о регуляторных расстройствах моторной деятельности кишеч­ника, приводящих к нарушению нормального процесса эва­куации кишечного содержимого. Действительно, у больных при наличии такого состояния, если оно не вызвано разлитым перитонитом, нередко отмечается периодически возникающая усиленная перистальтика, сопровождающаяся характерными шу­мами, схваткообразными болями и, однако, не приводящая к опорожнению кишечника.

Расстройство деятельности кишок может достигать значи­тельной степени и приводить к выраженному метеоризму. Боли в животе, частая отрыжка или рвота, присоединяющиеся реф­лекторные расстройства сердечной деятельности и дыхания весьма тягостны для больного и всегда вызывают законную тревогу у лечащего врача. До развития яркой клинической картины очень трудно бывает выяснить причину имеющихся явлений и никогда нельзя быть уверенным в том, что они не обусловлены инфекционным процессом в брюшной полости. Это понятно, так как описываемое состояние может быть пер­вым проявлением начинающегося перитонита.

В общем же при решении вопроса о характере осложнения нужно иметь в виду следующее. При асептическом течении расстройства моторной деятельности желудочно-кишечного тракта обычно не сопровождаются столь значительным учаще­нием пульса, которое свойственно перитониту. Язык остается влажным. При внимательной аускультации живота удается прослушать перистальтические шумы, иногда даже усиленные. Пальпация живота может быть очень болезненной, чаще — по ходу толстых кишок, а иногда и во всех отделах. Однако характерные перитонеальные явления отсутствуют. Я не при­даю какого-либо значения симптому Щеткина-Блюмберга. При наличии раны брюшной стенки осторожное, постепенно усили­вающееся давление рукой на живот будет менее болезненным, чем быстрое отнятие руки, вызывающее резкое сотрясение

поврежденной брюшной стенки^даже тогда, когда никаких воспалительных явлений в брюшной полости нет. Здесь гораздо большее значение имеет исследование болезненности при пер­куссии живота. Осторожное постукивание концом пальца, вызывающее только локальное сотрясение брюшной стенки, всегда болезненно при перитоните и безболезненно при его отсутствии. К сожалению, все приведенные здесь признаки не имеют решающего значения. В трудных случаях только харак­тер течения процесса и успешность применяемых лечебных мероприятий позволяют разрешить этот вопрос. Впрочем иногда, даже по излечении больного, трудно бывает решить вопрос о том, какого происхождения была развившаяся у больного картина — явилась ли она результатом собственно операцион­ной травмы или же результатом раздражения брюшины под влиянием микрофлоры. Дело в том, что как бы асептично ни проводилась операция, в брюшную полость всегда попадают микроорганизмы. Это приводит к возникновению более или менее выраженной реакции со стороны больного, препятствую­щей развитию инфекционного процесса и в подавляющем большинстве случаев предотвращающей перитонит в хирурги­ческом понимании этого слова. Несомненно, послеоперацион­ный метеоризм во многих случаях обусловлен главным обра­зом указанной реакцией.

Лечебные мероприятия при метеоризме следует начинать с назначения раствора 1 :1000 атропина в количестве 1 мл под кожу 3 раза в день и стрихнина в той же дозе 1—2 раза в день. Кроме того, необходимо сразу же ввести в прямую кишку газоотводную трубку. Хорошее действие в отдельных случаях оказывает внутривенное вливание 20 мл 10% раствора поваренной соли. Если эти мероприятия не оказывают должного действия, в прямую кишку вводят гипертонический раствор поваренной соли в количестве 200—250 мл, производят промы­вание желудка (особенно в тех случаях, когда имеется отрыжка или рвота) и, наконец, прибегают к сифонным клизмам. Одно­временно следует увеличить дозу вводимого пенициллина, так как имеющиеся явления могут быть первыми признаками начи­нающегося перитонита. Нередко в подобных случаях хорошее действие оказывает околопочечная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому.

Усовершенствование техники резекции желудка и введение в хирургическую практику антибиотиков и сульфаниламидов привело к тому, что послеоперационный перитонит после ре­зекции желудка стал исключительной редкостью. В настоящее время с этим осложнением приходится встречаться только у очень ослабленных больных и в тех случаях, когда имелись явные погрешности в технике операции.

Послеоперационный перитонит может быть следствием инфицирования брюшной полости в момент операции, следствием

несостоятельности швов -или же следствием грубого механи­ческого повреждения органов, приводящего к их непосредствен­ному разрушению на отдельных участках или же к нарушению их кровоснабжения с последующим некрозом и перфорацией стенки.

Если причиной перитонита является инфицирование брюшной полости в момент операции, обычно все явления нарастают постепенно. К описанной картине моторных расстройств более или меьее быстро начинают присоединяться явления, характер­ные для перитонита. Язык становится сухим, пульс значительно учащается, появляются постоянные сильные боли в животе, и вздутие его нарастает. Брюшная стенка напрягается и делается болезненной при малейшем прикосновении. Появляется частая рвота. Стул и газы задержаны. Иногда может быть скудный зловонный стул. Состояние больного быстро ухудшается, и по прошествии нескольких дней наступает смерть.

Перитонит первоначально может протекать только местно, с образованием скоплений экссудата, ограниченных верхним этажом брюшной полости. Для такого течения характерны боли в верхнем отделе живота, напряжение и болезненность верхних отделов брюшной стенки, изредка — наличие опреде­ляемых на ощупь болезненных инфильтратов в подреберье, явления застоя в желудке, иногда метеоризм и, как правило, известнее повышение юмпературы. Совершенно такую же кар­тину дает нагноение предбрюшинной клетчатки в области раны. Отличить эти два осложнения можно только по расположению инфильтрата, если он пальпируется.

Наличие ясно прощупываемого инфильтрата в верхнем от­деле живота всегда указывает на хорошее отграничение про­цесса. Если отграничение недостаточно прочно, соответствующая реакция со стороны париетальной брюшины препятствует прощу­пыванию инфильтрата из-за напряжения мышц брюшной стенки.

Хорошо прощупываемые инфильтраты редко приводят к развитию разлитого перитонита. Обычно они постепенно рас­сасываются, в отдельных случаях могут самостоятельно вскры­ваться через брюшную рану и только крайне редко, при про­грессирующем течении, требуют оперативного вскрытия.

В тех случаях, когда происходит распространение перво­начально ограниченного процесса на всю брюшную полость, внезапно развивается картина бурно текущего разлитого пери­тонита, быстро приводящего к смерти.

У сильно истощенных и ослабленных больных симптомы перитонита могут быть настолько стертыми, что до последних часов жизни больного ухудшение его состояния объясняют самыми различными причинами: сердечной слабостью, пневмо­нией, нарушением проходимости анастомоза и т. д. Действи­тельная же причина смерти — разлитой перитонит — выясняется только во время вскрытия.

При несостоятельности швов анастомоза или культи две-

надцатиперстной кишки явления разлитого перитонита могут развиться внезапно. Главная причина расхождения швов — не­достаточно тщательное наложение их при операции. Недоста­точность швов проявляется в течение первых же дней после операции, иногда непосредственно после ее окончания.

У ослабленных больных расхождение швов может наблю­даться и при безупречной технике операции в результате за­медленной регенерации. При этом сшитые между собою участки тканей еще не успевают достаточно прочно срастись к тому моменту, когда швы, постепенно прорезаясь сквозь стягиваемые ими ткани, уже сами по себе перестают держать. В таких случаях недостаточность швов может проявиться поздно. Не­сомненно, что большое значение имеет здесь и интенсивность разыгрывающегося в области шва инфекционного процесса, нарушающего нормальное течение процессов регенерации.

Явления перитонита и характер его начала при несостоя­тельности швов могут весьма напоминать картину перфорации язвы желудка. Однако, как правило, при перитоните все явле­ния нарастают гораздо быстрее и общее состояние больного делается крайне тяжелым в течение ближайшего времени. Впрочем, в отдельных случаях перитонит развивается посте­пенно, в течение нескольких дней. Повидимому, здесь имеет место первоначальное отграничение процесса или же постепен­ное просачивание кишечного содержимого через швы еще до полного их расхождения.

При остро развившемся послеоперационном перитоните, позволяющем предполагать внезапно наступившую несостоя­тельность швов или прорыв отграниченного гнойного очага в свободную брюшную полость, единственным возможным способом лечения нужно считать лапаротомию с целью ликви­дации источника инфицирования или хотя бы его отграничения от остальных отделов брюшной полости. Рассчитывать на изле­чение при помощи антибиотиков не следует, особенно тогда, когда они уже профилактически применялись в достаточных дозах. Если введение антибиотиков не предотвратило развития перитонита, то вряд ли можно надеяться на то, что это меро­приятие будет действительным при уже развившемся процессе.

При повторной операции необходимо по возможности уда­лить имеющийся в брюшной полости выпот, найти источник процесса и тщательно отграничить его тампонами от окру­жающих отделов брюшной полости. При обнаружении расхо­ждения швов попытки сшивания разошедшихся участков могут быть целесообразными только тогда, когда это не связано с большими техническими трудностями, могущими настолько затянуть операцию, что сделают ее непереносимой для боль­ного. Если зашить разошедшийся участок не удается, целе­сообразно наложение свища на верхний отдел тощей кишки с целью последующего введения через него питательных ве-

ществ. Питание больного через рот в таких случаях следует совершенно прекратить до тех пор, пока не закроется свищ, образовавшийся в результате расхождения швов. Если состоя­ние больного позволяет несколько продлить операцию, нало­жение свища на тощую кишку (еюностомию) не следует откла­дывать. Через несколько дней образовавшиеся в результате воспалительного процесса спайки чрезвычайно затруднят это вмешательство или даже сделают его невозможным.

При разлитом перитоните я не видел какой-либо пользы от наложения разгружающих кишечных свищей. Эта операция рекомендуется с целью эвакуации содержимого из парализо­ванного кишечника. Однако, если кишечник парализован, уча­сток кишки, опорожнившийся при наложении свища, сдавли­вается окружающими его вздутыми неподвижными кишечными петлями, поступление в него содержимого из соседних отделов прекращается, и свищ не функционирует. Разгрузка кишечника через свищ происходит только тогда, когда сохранена доста­точная моторная деятельность кишок, а в таком случае они могут опорожняться естественным путем, и, следовательно, наложение свища излишне.

Следует особо предостеречь от наложения „подвесной** энтеростомии. При этой операции кишка не подшивается к брюшной стенке, а фиксируется только к вшитой в нее трубке, протягиваемой через отверстие в брюшной стенке до плотного соприкосновения поверхности кишки в окружности трубки с париетальной брюшиной передней брюшной стенки. В нормальных условиях плотно прилегающая к брюшной стенке кишка быстро срастается с ней, и к тому моменту, когда фик­сация трубки в кишке делается недостаточной, это сращение бывает уже достаточно прочным. При наличии выраженного перитонита к моменту ослабления фиксации трубки в кишке сращения петли кишки с париетальной брюшиной может еще не наступить и кишка может соскользнуть с трубки. В резуль­тате этого через имеющееся в кишке отверстие содержимое начинает поступать в брюшную полость. Впрочем, нам прихо­дилось наблюдать такой исход подвесной энтеростомии и у боль­ных, не имевших до этого каких-либо перитонеальных явлений.

На эффект от операции при внезапно начавшемся разлитом перитоните можно рассчитывать только тогда, когда операция производится немедленно вслед за развитием явлений. Какое-либо промедление делает здесь операцию уже невыполнимой. Отсюда понятно, что при постепенном нарастании перитонеаль­ных явлений хирургическое лечение обычно не дает положи­тельных результатов, поскольку мысль о его необходимости возникает в подобных случаях только в связи с безуспешностью консервативного лечения тогда, когда всякое вмешательство уже запоздало. Здесь приходится рассчитывать только на отграничение процесса.

А. А. Русанов 65

Вне зависимости от того, было ли применено хирургическое лечение послеоперационного перитонита или нет, необходимо энергичное введение антибиотиков (800000—1000000 ед. пени­циллина в сутки), средств, поддерживающих сердечную дея­тельность (камфора, кофеин, строфант и др.), обильное введе­ние физиологического раствора поваренной соли и растворов глюкозы, переливание крови, сыворотки и проведение всех изложенных ранее мероприятий по борьбе с метеоризмом и застоем в желудке.

Одним из редких, но весьма тяжелых осложнений после резекции желудка является послеоперационное кровотечение в желудок. Если кровотечение наступает непосредственно после операции, то причиной его, как правило, служит недо­статочно тщательное наложение первого этажа швов на стенки желудка и кишки. Кровотечение, возникающее в более поздние сроки, обусловливается вторичным разрушением сосудов или расплавлением образовавшихся в них тромбов при воспали­тельном процессе в области шва. В редких случаях кровоте­чение может быть результатом прорыва травматической анев­ризмы, образовавшейся вследствие ранения сосуда во время операции. О подобной возможности упоминалось при описании способов закрытия культи двенадцатиперстной кишки.

Кровотечения, возникающие в результате погрешностей при наложении шва, проявляются в первые же часы после операции.

При незначительном кровотечении может быть отрыжка желудочным содержимым с большей или меньшей примесью крови, иногда имеющей вид кофейной гущи. Могут быть и рвоты такого же характера. Если выделение крови невелико и видимых явлений кровопотери не отмечается, можно рассчи­тывать на самостоятельную остановку кровотечения. Тем не менее следует применить имеющиеся кровоостанавливающие средства: переливание гемостатической дозы крови (50—250 мл), введение таких же количеств сыворотки или плазмы, внутри­венное вливание 10% раствора хлористого кальция. Через сутки после операции, если указанные явления не исчезают, нужно опорожнить желудок при помощи зонда. В том случае, когда после опорожнения желудка выд