История настоящего заболевания

Ф.И.О.ххххх

Возраст: 22 года (20.03.1981 г.)

Профессия: безработный

Домашний адрес:г. Москва

Время поступления в клинику: 23.04.2003 г.

Направившее учреждение:поликлиника №147

Клинический диагноз:острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.

Жалобы при поступлении на:

· слабость, недомогание, ломоту в теле

· повышение температуры тела

· пожелтение склер, кожи

· тошноту, нарушение аппетита

· однократную рвоту

· боли в поясничной области

· потемнение мочи

История настоящего заболевания

С 19.03.2003 г. больной отметил ухудшение общего состояния, слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела, бессонницу. 21.02 произошло потемнение мочи, и появилась тошнота, которая сохранилась по настоящее время. 22.02 утром больной отметил пожелтение склер и кожных покровов. Обратился в поликлинику по месту жительства и был направлен в инфекционную больницу с предположительным диагнозом вирусный гепатит.

Эпидемиологический анамнез

За последнее время никуда не выезжал, контактов с приезжими не имел. Инфекционных заболеваний среди окружающих (дома, на работе) не было. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Недоброкачественные продукты не употреблял. С животными не общается.

История жизни больного

Родился в срок. Рос и развивался соответственно возрасту.

Социально-бытовые условия: удовлетворительные.

Семейное положение – холост, живет один.

Питание: регулярное, сбалансированное.

Вредные привычки: курит по 1пачке в день, употребление алкоголя умеренное.

Перенесенные заболевания

Краснуха, ОРЗ, ОРВИ, грипп, аппендицит в 1987 г, листериоз в 1992 г., ушивание раны лица в 1997 г., варикоцеле в 2000 г.

Наследственность

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез

Со слов больного, непереносимость тетрациклина.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения нормостенический. Нарушений осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений.

Кожные покровы

Окраска кожных покровов желтушная. Кожные покровы чистые, влажные, эластичные, склеры желтушные, инъецированы. Видимые слизистые оболочки влажные, розовой окраски. Волосяной покров развит умеренно, оволосение по мужскому типу. Ногти не изменены. Отеков нет.

Лимфатическая система

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система

Общее развитие мышечной системы – хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система

При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов

При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полостью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Система дыхания

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия

1.Высота стояния верхушек:

Высота стояния верхушек легких спереди на 3,0 см выше ключицы справа и 3,5 см - слева. Высота стояния верхушек легких сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка - справа и на 0,5 см выше - слева.

2.Ширина полей Кренига: справа – 5,5 см, слева - 5 см

3.Расположение нижних границ легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	5 ребро	-
Среднеключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Аускультация легких

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония проводится во все точки выслушивания.

Система кровообращения

При осмотре грудной клетки над проекцией сердца изменений формы не обнаружено. Пульсации, набухания сосудов шеи не наблюдается. Симптом Мюссе отсутствует.

Пальпация:верхушечный толчок определяется визуально, пальпируется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный и неусиленный. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости:

¨ правая – по правому краю грудины;

¨ левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье;

¨ верхняя - на уровне 2 межреберья по левой окологрудинной линии;

Поперечник сосудистого пучка – 5 см.

Аускультация сердца.

Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений - 86 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный.

Исследование сосудов.

При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой - 86 ударов в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет.

Артериальное давление – 120/70 мм рт. ст.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

Система пищеварения

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, один раз в день. Испражнения оформленной консистенции, ахоличный, без примесей крови и слизи. Отхождение газов свободное, умеренное.

Осмотр полости рта

Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно - розовой окраски, не кровоточат.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, покрыт белым налетом. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Осмотр живота

Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Перкуссия живота

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптомы флюктуации и Менделя отсутствуют.

Осмотр полости рта

Осмотр живота

Перкуссия живота

Исследование селезенки

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости:

¨ верхняя - на уровне 9 ребра;

¨ нижняя - на уровне 11 ребра;

¨ передняя - не выходит за linea costoarticularis sinistra;

Границы селезеночной тупости не выходят за пределы передней и задней подмышечной линии.

Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 8 см.

Селезенка не пальпируется.

Аускультация живота

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Система мочеотделения

При осмотре области почек изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек и точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Эндокринная система

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные.

Нервно – психическая сфера

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться не одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Головных болей, головокружения, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7 – 8 часов. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

Менингеальных симптомов нет. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений нет. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.

Предварительный диагноз

Острый вирусный гепатит , желтушная форма, средней степени тяжести.

План обследования

Клинический анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов
Исследование крови на ВИЧ
Реакция Вассермана
Исследование протромбинового индекса

Обоснование диагноза

У данного пациента заболевание началось остро, продромальный период составил 3 – 4 дня, что в целом типично для вирусного гепатита В. Продромальный период развивался по смешанному типу, т. е. гриппоподобному (слабость, недомогание, ломота в теле, повышение температуры тела) и по диспепсическому (нарушение аппетита, тошнота, рвота).

Развитие интоксикационного (слабость, повышение температуры тела, потливость) и диспепсического синдромов (тошнота, снижение аппетита, рвота) уже позволяет думать о возможности развития у данного пациента поражение печени, хотя, безусловно, на данном этапе необходима дифференциальная диагностика с другими генерализованными инфекциями с вовлечением пищеварительной системы.

Учитывая то, что на следующий день после ухудшения самочувствия, у больного потемнела моча (холурия) и обесцветился кал (ахолия), на второй день – пожелтели склеры и кожные покровы, при физикальном обследовании обнаружено увеличение печени, определенно имеет место быть нарушение пигментного обмена в печени, которое бывает при гепатите.

Для уточнения диагноза необходимо использовать вспомогательные диагностические признаки. Такие как биохимический анализ крови (увеличение билирубина и АлАт, АсАТ), общий анализ мочи (появление билирубина), но результаты анализов не позволяют окончательно поставить с диагноз вирусного гепатита. Это можно сделать только при использовании специфический диагностики, основанной на обнаружении маркеров вирусных гепатитов – антигенов и антител. При проведении лабораторных исследований были обнаружены HbsAg и антитела к вирусу гепатита В – анти-НВ класса Ig M. Данные результаты свидетельствуют о наличии у больного острого вирусного гепатита В.

Таким образом, можно справедливо заключить, что у данного больного развился острый вирусный гепатит В, желтушной формы (клиническое проявление заболевание), средней степени тяжести (умеренная интоксикация, яркая желтуха (билирубинемии – 127,5 мг %)).

Дифференциальный диагноз

В данном случае, прежде всего, необходимо провести дифференциальную диагностику с алкогольными и медикаментозными поражениями печени. Итак, при остром алкогольном гепатите клинические проявления развиваются спустя 1 – 3 дня после злоупотребления алкоголем схожими с вирусными гепатитами симптомами: желтуха, кожный зуд, лихорадка, боли в эпигастрии, тошнота и рвота. Но алкогольным гепатитам свойственен нейтрофильный лейкоцитоз (в данном случае – нейтрофилы в норме), увеличение СОЭ (в данном случае – 5 мм/ч – в пределах нормы), повышение холестерина и В-липопротеидов в сыворотке крови, более низкий уровень АлАТ (в данном случае - 3025 нмоль/с*л). Кроме того, при алкогольном гепатите в биоптате печени выявляют нейтрофильную инфильтрацию, алкогольный гиалин, жировую инфильтрацию, перивенулярный фиброз.

Распознавание токсических гепатитов основывается на указании на контакт с ядом или лекарственными препаратами, что в данном случае отсутствует. Кроме того, при подобных поражениях печени преобладают симптомы холестаза, в данном же случае доминирует цитолиз.

Важно провести дифференциальный диагноз с острым холециститом, желчнокаменной болезнью, восходящим холангитом, которые сопровождаются развитием обтурационной желтухи. Обтурационная желтуха не имеет такой четкой стадийности, которую можно наблюдать у данного пациента, а клинико-биохимические показатели холестаза преобладают над цитолизом, а в данном случае картина обратная.

Острый гепатит может имитировать недостаточность правого желудочка сердца с пассивным печеночным застоем, но удовлетворительное состояние сердечно-сосудистой системы, позволяет исключить развитие этого синдрома у данного больного.

Лечение

1. Лечебно-охранительный режим

§ постельный режим

2. Рациональная диета

§ стол № 5 (по Певзнеру)

§ обильное питье (щелочные минеральные воды, чай, соки, кисели) – 2-3 л в сутки

3. Дезинтоксикационная терапия

§ гемодез 200,0

§ в/в капельно: раствор глюкозы 5% - 400,0

инсулин 6 ЕД,

р-р аскорбиновой кислоты 5% – 5,0,

раствор папаверина - 2,0,

раствор KCl 4% - 10,0.

4. Средства, улучшающие секреторную работу поджелудочной железы.

§ Мезим форте 1 табл. / 3 раза в день

5. Спазмолитики

§ но-шпа по 1 табл. / 3 раза в день

6. Витаминотерапия

§ аскорутин 1 табл / 3 раза в день

Дневник курации

От 24.04.03.

Состояние средней тяжести.

Жалобы на слабость, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье, носовые кровотечения.

Кожа и склеры ярко-желтушны. Зуда и геморрагий нет.

Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, патологических дыхательных шумов нет. Сердце – тоны ритмичные, АД 120/70 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, при пальпации мягкоэластической консистенции, гладкая, безболезненная. Моча темная, кал осветлен.

Больной контактен, адекватен, ориентирован, тремора нет.

От 06.05.03.

Эпикриз

Комаров Евгений Евгеньевич, 22 года (20.03.1981), находится в клинике с 23.04.03 по 06. 05.2003 г. с диагнозом острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести

Жалобы больного при поступлении на пожелтение склер, кожи, слабость, повышение температуры тела, тошноту, нарушение аппетита, слабость, недомогание, потемнение мочи.

Anamnesis morbi

19.04.2003 г. больной отметил ухудшение общего состояния, слабость, недомогание, ломоту в теле, тошноту, снижение аппетита, повышение температуры тела. 20.04 потемнела моча, 21.04 утром больной отметил пожелтение склер и кожных покровов, в связи, с чем обратился в поликлинику и был направлен в инфекционную больницу с предположительным диагнозом вирусный гепатит.

Перенесенные заболевания: краснуха, ОРЗ, ОРВИ, аппендицит в 1987 г., листериоз в 1992 г., ушивание раны лица в 1997 г., варикоцеле в 2000 г.

Status praesens

Объективный статус при поступлении: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы влажные, ярко-желтушной окраски, чистые. Видимые слизистые и склеры желтушные. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, подвижны. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций. Частота дыхательных движений 18 в минуту. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Область сердца не изменена. Пульс 96 ударов в минуту, АД 120/70 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, плотноватой консистенции, гладкая, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в область верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением

Клинический анализ крови от 24.04.03.: гемоглобин – 158 г/л, лейкоциты – 5,8 *10 / л, нейтрофилы палочкоядерные – 2 %, нейтрофилы сегментоядерные – 61 %, эозинофилы – 1 %,лимфоциты - 29% ,моноциты – 7 %, СОЭ – 4 мм/ч.

Биохимический анализ крови от 24.04.03.: общий белок – 68 г/л, билирубин общий – 202,8 мг %, билирубин прямой – 127,5 мг %, АлАТ – 3025 нмоль/с*л, АсАТ – 1497 нмоль/с*л, Фосфатаза щелочная – 351 нмоль/с*л, γ – ГТ – 134.

Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ от 24.04.03.:HbsAg – пол., а – HB cor Ig M – пол., а – HAV Ig M – отр., а – HCV – Ig G – отр., ВИЧ – АТ к ВИЧ не обнаружены.

Общий анализ мочи от 24.04.03.: Цвет – насыщенно-желтый, Плотность – 1020, Реакция – кислая, Белок – отс., Глюкоза – отр., Билирубин – пол., Лейкоциты – 2 – 4 в п/зр, Слизь небольшое кол-во.

Проведенное лечение: стол № 5 (по Певзнеру), обильное питье– 2-3 л в сутки, гемодез 200,0, в/в капельно: р-р глюкозы 5% - 500,0 / инсулин 6 ЕД, р-р аскорбиновой кислоты 5% – 5,0, р-р папаверина - 5,0; Мезим - форте 1 табл. / 3 раза в день, но-шпа по 1 табл. / 3 раза в день, аскорутин 1 табл / 3 раза в день.

Рекомендации. Щадящий режим. Физическая нагрузка под контролем за клинико-биохимическими показателями спустя 3 – 6 мес после выписки. Диетические ограничения с исключением трудноперевариваемых жиров в течение 6-8 мес после выписки. Диспансерное клинико-лабораторное наблюдение в течение 3 мес.