Желудочно-кишечные кровотечения.

87.Этиология, механизмы патогенеза, особенности клиники при желудочно-кишечных кровотечениях различной этиологии.

По происхождению:

1. Связанные с патологией ЖКТ

2. Несязанные с патологией ЖКТ

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

По клиническим проявлениям делятся на два варианта:

1. Скрытые кровотечения: в клинике на первое место выходит хроническая железодефицитная анемия.

2. Массивные кровотечения: в клинике на первое место выходят проявления гиповолемии вплоть до развития гиповолемического шока.

Скрытые кровотечения позволяют обследовать больного в плановом порядке на предмет:

- скрытых десневых кровотечений из полости рта,

- кровотечений из пищевода (опухоли, эрозии, дивертикулы пищевода), - диафрагмальных грыж,

- эрозивных гастритов,

- язвы желудка,

- язвы двенадцатиперстной кишки,

- опухоли восходящего отдела толстого кишечника,

- опухоли, полипы прямой кишки,

- геморрой.

Ранние и поздние признаки кровотечения.

Ранние признаки острой мас­сивной кровопотери: являются внезапная слабость, головокружение, тахи­кардия, гипотония, иногда обморок.

Поздние признаки: кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотече­нии. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свиде­тельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени — признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию при­вратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде "вишневого желе" или примеси малоизмененной крови.

Активация симпатического нерва ведет к сужению сосудов, что дает бледность. Холодный пот связан с активацией катехоламинами потовых желез. Тахикардия также связана с активацией симпатического нерва. Снижение давления отражает выраженность уменьшения ОЦК.

Если спазм сосудов и тахикардия компенсируют уменьшение ОЦК, то существенного снижения АД не будет или это снижение будет кратковременным. Если компенсации нет, то снижение АД будет значимым. Уровень АД характеризует тяжесть и величину кровотечения.

В периферической крови обнаруживается снижение гематокрита, так как компенсация идет за счет мобилизации жидкости из тканевого пространства. В норме гематокрит: 40% у женщин, 45% у мужчин

Гемоглобин также снижается, но если анализ крови сделан быстро, то нормохромная анемия. Если этот анамнез делается через несколько дней, то гипохромная анемия, причем гематокрит может быть удовлетворительным, так как выброс из костного мозга эритроцитов, их юных форм произошел.

Диагностика гастродуоденального и толстокишечного кровотечений.

нозол. форма	возраст больных	время развития	обьем кровопоте-ри	болевой синдром	сниж. массы тела	данные ФГДС
Распадающаяся раковая опухоль жел.	пожилой	постепенное развитие кровотечения	небольшой	нет	+	с биопсией позволяет опред. наличие и характер опухоли
Синдром Меллори-Вейса	молодой	остро развившийся процесс	обильное кровотечение	+	-	в пищеводно-кардиальной зоне линейные разрывы различной глубины
Геморраг. эрозивный гастрит	различный	остро развившийся процесс	различной степени интенсивности	+	-	единичные и множественные эрозии слизистой
ГДЯК	40-60 лет - 40-50%, до 40 лет - 25-30%, после 60 лет - 20-25%	остро развивающийся процесс	различной степени интенсивности	+/-	-	признаки активно кровоточащей язвы

Наиболее легка диагностика кровотечений из желудка. Наиболее частой причиной этого кровотечения являются рак, язва, полип. Также не сложна диагностика из вен пищевода. В этих случаях кровотечение сопровождается появлением рвоты. В отличие от легочных кровотечений, кровь или кровавые массы, эвакуированные из желудка, имеют темную окраску, так как при желудочном кровотечении идет быстрая реакция с соляной кислотой, в результате чего образуется гематин. Гематин имеет коричневый темный оттенок, так как кровь сворачивается. Т.е. кровавые массы или кровь, эвакуированная из желудка, будет коричневого оттенка или цвета кофейной гущи. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода кровь имеет темный оттенок, это кровотечение венозной кровью.

Если рвоты не было, что может иметь место при небольших кровотечениях из нижней части желудка, особенно, если содержимое желудка хорошо эвакуируется по ходу пищеварения или при кровотечении из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, то в течении 12-24 часов будет черный, дегтеобразный стул.

При массивных кровотечениях из тонкого и толстого кишечника наличие дегтеобразного стула не обязательно, так как дегтеобразный стул образуется за счет дальнейших реакций гемоглобина, который уже прореагировал с соляной кислотой (в норме соляная кислота полностью нейтрализуется в двенадцатиперстной кишке, ниже этой кишки содержимое ЖКТ щелочное). При кровотечениях из кишечника (как тонкого, так и толстого) будет рыхлый, жидкий стул без признаков энтерита или колита.

Кровотечения из сигмы и прямой кишки проявляются появлением того или иного количества крови в стуле. Эти кровотечения, как правило, после стула, сверху стула.

Необходимо учитывать, что иногда кровотечение из ЖКТ могут быть связаны с антикоагулянтами и фибринолитиками. Т.е. при их назначении необходимо учитывать противопоказания к этим препаратам. Противопоказания для назначения антикоагулянтов:
- портальная гипертензия,

- язвенная болезнь,

- язвенный колит,

- кровоточащий геморрой.

Еще одной причиной кровотечения из ЖКТ является ишемия органов брюшной полости, связанная с сердечно-сосудистыми катастрофами:

1)инфаркт миокарда, в результате которого происходит централизация кровообращения и развивается острый эрозивный гастрит. В этом случае в клинике на первое место выступает картина кровотечения.

2)острые нарушения мозгового кровообращения, так как будет рефлекторное нарушение регуляции кровообращения брюшной полости с развитием желудочно-кишечных кровотечений в результате острых эрозивных гастритов или стрессовых язв.

Принципы консервативного лечения, показания к операции, виды оперативных вмешательств.

1. госпитализация больного в хирургический стационар.

2. полный отказ от пищи и питья.

3. строгий постельный режим.

4. холод на живот.

5. Степень тяжести кровопотери может быть определена на основе клинико-лабораторных критериев:

a. 1 степень - легкая: объем кровопотери - около 500 мл; дефицит ОЦК - менее 15%; пульс -до 100 уд/мин; систолическое АД - более 100 мм рт.ст.; гемоглобин - более 100 г/л, гематок­рит более 40%; число эритроцитов - более 3,5 млн/мл.

b. 2 степень - средней тяжести: объем кровопотери - до 1000 мл; дефицит ОЦК - 15-25%; пульс - 100-120 уд/мин; систолическое АД - 90-100 мм рт.ст.; гемоглобин - 80-100 г/л, гематокрит - 30-40%о, число эритроцитов 2-3,5 млн/мл.

c. 3 степень - тяжелая: объем кровопотери - более 1500 мл; дефицит ОЦК - более 25%; пульс - более 120 уд/мин; систолическое АД - менее 90 мм рт.ст.; гемоглобин - менее 80 г/л, гематокрит - менее 30%>, число эритроцитов менее 2,0 млн/мл.

6. Для определения стадий геморраги­ческого шока может быть использовано опреде­ление индекса Альтговера (частное от де­ления частоты пульса на систолическое давле­ние). В норме он не превышает 0,5 (60/120).

a. При 1 стадии (шок угрожаемый) индекс Альтговера 0,5-1,5, при 2-3 стадии (шок манифестирован­ный) - 1,6 и более.

b. При значении индекса равным «1» кровопотеря, как правило, составляет около 20-35%, более 1-30-50%.

7. базисные инфузионные растворы: соле­вые (0,9% р-р хлорида натрия и другие раство­ры), 5% или 10% растворы декстрозы;)

8. сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);

9. плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие);

10. -по показаниям препараты крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма и другие).

11. Для собственно остановки кровотечения применяется эпсилон-аминокапроновая кислота, желатиноль, CaCl₂, дицинон, свертывающие факторы крови, такие как свежая кровь.

12. При кровотечении из вен пищевода используют зонд Дельфора. Зонд заводится на уровне перехода пищевода в желудок и раздувается, что способствует тромбозу этих вен.

13. Виды оперативных вмешательств:

a. При кровотечениях из верхних отделов ЖКТ эти вмешательства могут быть осуществлены через фиброгастроскоп, который вводится под контролем глаза, что дает возможность уточнить место кровотечения и осуществить лазерное прижигание, криотерапию и другие методы.

b. При некупирующихся кровотечениях показана лапаротомия.

14. Больные с тяжелой и средней тяже­сти кровопотерей в первые минуты поступле­ния в больницу в сопровождении врача при­емного отделения направляются в операци­онную с немедленным вызовом туда анесте­зиолога, эндоскописта и ответственного дежур­ного хирурга.

a. Проводится экстренно катетеризация вены и начинается инфузионная. терапия. Вы­полняется экстренная эзофагогастродуоденоскопия с попыткой эндоскопического гемостаза.

15. Больные с легкой степенью кровопотери и компенсированным состоянием функ­ций жизненно важных органов и систем в кратчайшие сроки направляются в эндоскопи­ческий кабинет (отделение), где им выполня­ется диагностическая и, по показаниям, лечеб­ная эндоскопия.

16. При продолжающемся кровотечении и при неэффективности эндоскопического гемостаза показана экстренная операция.

17. Показанием к экстренной операции является также рецидив кровотечения в стационаре независимо от времени начала пре­дыдущего кровотечения.

18. При тяжелой и легкой степени кровопотери у больных старше 60 лет с декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний предпочтительно консервативное лечение. Опе­рация у них может быть выполнена по жизнен­ным показаниям.

19. Объем оперативных вмешательств индивидуален и определяется следующими об­стоятельствами: характером патологического процесса, функциональным состоянием больно­го, квалификацией хирургической бригады и материальным обеспечением операции.

20. Антибактериальная терапия

21. Анальгетики:

a. наркотические (тримепередин п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% р-р через 4-6 часов; морфин п/к 1 мл 1% р-р через 4-8 часов);

b. ненаркотические (метамизол в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов и другие);

22. Коррекция метаболических на­рушений:

a. - базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие), 5% или 10%р-ры декстрозы;

b. - сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);

c. - плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие),

d. - коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала;

e. - р-ры аминокислот для в/в введения;

f. - жировые эмульсии;

g. - препараты крови (альбумин, свежезаморо­женная плазма, эритроцитарная масса и другие).

Острый и хронический медиастинит.

88.Топографическая анатомия средостения. Классификация медиастинитов. Принципы лечения медиастинитов различной этиологии. Правила и способы дренирования средостения.

Средостением называют часть грудной полости, ограниченной снизу диафрагмой, спереди — грудиной, сзади — грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков — плевральны­ми листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Условной верхней границей средостения являет­ся горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Условная ли­ния, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к ее телу по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее. Фронтальная плоскость, прове­денная по задней стенке трахеи, делит верхнее средостение на передний и задний отделы. Сер­дечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и нижний отделы . В переднем отделе верхнего средостения располагаются проксимальные отделы трахеи, вилочковая железа, дуга аорты и отходящие от нее ветви, верхний отдел верхней полой вены и ее магистральные притоки. В заднем отделе располагается верхняя часть пищевода, симпатиче­ские стволы, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток. В переднем средостении ме­жду перикардом и грудиной находятся дистальная часть вилочковой железы, жировая клетчатка, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикарди-альные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, бифуркационные лим­фатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и пери­кардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположены пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасимпатические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы.

Нисходящий некротизирующий острый медиастинит - острое гнойное воспаление клетчатки средостения протекает в большин­стве случаев в виде некротизирующей быстро прогрессирующей флегмоны.

Этиология и патогенез.

· из острых гнойных очагов, расположенных на шее и голове.

· Средний возраст 32—36 лет, мужчи­ны заболевают в 6 раз чаще, чем женщины.

· Причина - одонтогенная смешанная аэробно-анаэробная инфекция, ре­же инфекция исходит из ретрофарингеальных абсцессов, ятрогенных повре­ждений глотки, лимфаденита шейных лимфатических узлов и острого тиреоидита.

· Инфекция быстро спускается по фасциальным пространствам шеи (преимущественно по висцеральному — позадипищеводному) в средо­стение и вызывает тяжелое некротизирующее воспаление тканей последне­го.

· быстрое развитие воспалительного процесса и тяжелого сепсиса, который может закончиться летальным исхо­дом в течение 24—48 ч

· Несмотря на агрессивное хирургическое вмешатель­ство и современную антибиотикотерапию, летальность достигает 30 %.

Клиническая картина и диагностика.

· высокая температура те­ла, озноб,

· боли, локализованные на шее и в ротоглотке, нарушение дыха­ния.

· покраснение и припухлость в подбородочной об­ласти или на шее.

· Крепита­ция в этой области может быть связана с анаэробной инфекцией или эмфи­земой, обусловленной повреждением трахеи или пищевода.

· Затруднение дыхания является признаком угрозы отека гортани, обструкции дыхатель­ных путей.

· Rg: увеличение ретровисцерального (позадипищеводного) пространства, наличие жидкости или отека в этой области, смещение трахеи кпереди, эмфизема средостения, сглаживание лордоза в шейном отделе позвоночника.

· Для подтверждения диагноза следует немедленно произвести компьютерную томографию. Об­наружение отека тканей, скопления жидкости в средостении и в плевраль­ной полости, эмфиземы средостения и шеи позволяет установить диагноз и уточнить границы распространения инфекции.

Лечение.

1. Необходимо поддерживать нормальное дыхание (При отеке гортани и голосовых связок проходимость дыхательных путей обеспе­чивают интубацией трахеи или трахеотомией.)

2. применять массивную антибиотикотерапию,

3. раннее хирургическое вмешательство.

4. Интенсивная терапия

Послеоперационный медиастинит

Чаще после про­дольной стернотомии, применяемой при операциях на сердце.

Возбудителями более чем в 50 % случаев являются Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, реже Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli, Serratia.

Факторами риска развития медиастинита являются ожирение, пе­ренесенные ранее операции на сердце, сердечная недостаточность, длитель­ность искусственного кровообращения.

Клиническая картина и диагностика.

· усиливающиеся болевые ощущения в области раны,

· смещение краев рассеченной грудины при кашле или при пальпации,

· повышение температуры тела, одышка,

· по­краснение и отечность краев раны.

Лечение.Как можно раннее оперативное лечение. + антибиотики + интенсивная терапия.

Склерозирующий (хронический, фиброзный) медиастинит - редкое заболевание, характеризующееся острым и хроническим воспалением и прогрессирующим разрастанием фиброзной ткани в средостении, что вызы­вает сдавление и уменьшение просвета верхней полой вены, мелких и круп­ных бронхов, легочной артерии и вены, пищевода. Склерозирующиий ме­диастинит поражает лиц в возрасте 20—40 лет, мужчины заболевают не­сколько чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез.Истинная причина болезни неизвестна. В на­стоящее время наиболее вероятной причиной болезни считают ненормаль­ную острую и хроническую воспалительную реакцию на грибковые антиге­ны, указывая на определенную связь этого заболевания с гистоплазмозом, аспергиллезом, туберкулезом, бластомикозом. Некоторые авторы считают, что склерозирующий медиастинит имеет аутоиммунную природу, подобную ретроперитонеальному фиброзу, склерозирующему холангиту, тиреоидиту Риделя.

Фиброз образует ограниченные опухолевидные структуры в области кор­ня легкого или разрастается диффузно в средостении. Локализованные узлы связаны с формированием гранулемы, которая иногда содержит отложения кальция и сдавливает соприкасающиеся с ней анатомические структуры. Диффузные формы фиброза поражают все средостение. Фиброзная ткань может сдавливать верхнюю полую вену, легочную артерию и вены, трахею и главные бронхи.

При оперативных вмешательствах обнаруживаются плотные, словно бе­тон, фиброзные массы, сдавливающие анатомические элементы средосте­ния. При биопсии обнаруживаются гиалинизированный склероз, скопление фибробластов, лимфоцитов и плазматических клеток, коллагеновые волок­на и гранулемы с участками кальцификации.