Характеристики болезни и личности

Форма невроза Неврастения с ДПВКБ Истерия с ФСВКБ
Пол больных	Мужчины	Женщины
Этап развития	Острый	Невротическое развитие
Длительность нев-	Менее 5 лет	Более 5 лет
роза
Концепция болезни	«Психогенная»	«Соматогенная»
Нозофобный эле-	Болезнь как частичное	Болезнь как «тупик» в
мент ВКБ	и временное препятст-	жизни
	вие
Нозофильный эле-	Демонстративно-за-	Демонстративно-рент-
мент ВКБ	щитное поведение	ное и рентное поведение
Уровень осознания	Высокий (особенно при	Низкий (особенно при
причин невроза	ФПВКБ)	ДСВКБ)
Жизненные интере-	Работа, семья, личност-	Здоровье, утилитарная
сы	ное развитие	ориентация
Стереотипы реаги-	Противодействие	Перенесение ответст-
рования в трудных		венности на других
ситуациях
Тип фрустрацион-	Экстрапунитивная на-	Интрапунитивная на-
ных реакций	правленность, тип реак-	правленность, самоза-
	ции «продолжения пот-	щитный тип реакции
	ребности»
Механизмы ком-	Гиперкомпенсация,	Уход в болезнь, рацио-
пенсации и защиты	уход в работу, интел-	нализация, нетерапев-
	лектуализация	тическое отреагирова-
		ние
Характеристики терапии
Тип мотивации к	Установка на измене-	Установка на получение
лечению	ние поведения и само-	«вторичного выигрыша»
	познание
Постановка лечеб-	Высокий уровень реа-	Низкий уровень реали-
ных задач	листичности	стичности
Симптоматическое	Снижение уровня об-	Сохранение жалоб со-
улучшение	щеневротических жа-	матического круга
	лоб
Осознание конф-	Повышение уровня осо-	Сохранение или сниже-
ликтов	знания	ние уровня осознания
Уровень самооцен-	Повышение уровня ак-	Сохранение конфликт-
ки	тивных положительных	ности, низкого уровня
	черт	самооценки и отрица-
		тельных черт
Динамика меха-	Уменьшение выражен-	Сохранение пассивных
низмов защиты	ности пассивных типов	типов (их ригидность)
Тип контакта	Эмпатическое партнер-	Эмоционально-нейт-
«врач — больной»	ство (при ДПВКБ) и	ральное партнерство
	руководство (при	(при ДСВКБ) и руко-
	ФПВКБ)	водство (при ФСВКБ)

ляющие определить благоприятные и неблагоприятные факторы при оценке его эффективности, а также прог­ноза непосредственных и отдаленных результатов те­рапии. В табл. 2 представлены основные из этих фак­торов. Данные анализа динамики симптомов (жалоб) в ходе лечения показали в целом более выраженный терапевтический эффект у пациентов с ДПВКБ, преи­мущественно больных неврастенией, и ФПВКБ, чаще при фобическом неврозе. Резистентнее к терапии на уровне динамики симптоматики, в частности жалоб «соматического» круга, оказались пациенты с ФСВКБ, особенно с истерией. Эта резистентность к терапии объясняется особенностями данного варианта ВКБ: фобическому типу восприятия болезни свойствен более высокий уровень выраженности симптомов, а сомати зированный тип концепции болезни влияет на закреп ление симптомов. При сравнении «групповых» и «не групповых» пациентов у первых снижение первона чального уровня симптомов в ходе терапии было менее выраженным. В то же время по данным катамнеаа у «групповых» пациентов чаще отмечалось более значи­тельное уменьшение жалоб. Следует отметить изме­нение отношения в процессе лечения «групповых» па­циентов к имеющейся симптоматике. На первый план по значимости у них выдвигается личностная пробле­матика.

Анализ внешних конфликтов, переживаемых в сфе­ре межличностных отношений, показал их несущест­венную роль для терапевтической динамики. Важной для развития и сохранения невротического расстрой­ства является не столько внешняя конфликтная ситуа­ция, сколько связанный с нею внутриличностный конф­ликт потребностей, мотивов. Целенаправленно разре­шить внутренний конфликт можно лишь на основе до­стижения в ходе терапии осознания его пациентом. В ряд факторов, влияющих на процесс осознания, входят и особенности ВКБ, в частности имеющаяся у пациента концепция болезни. «Соматогенная» концеп­ция болезни у пациентов с СВКБ ограничивала про­цесс осознания ими связи между неврозом и психо­генными факторами. Однако увеличение уровня осо­знания причин невроза показало динамику преобразо­вания «соматогенной» концепции в «психогенную» (у 60% больных, остальные сохранили «двойственную» ориентацию в оценке причин своей болезни). У боль­ных с ПВКБ показатели осознания психологических

причин болезни выше, чем при СВКБ. Наиболее высо­кий уровень понимания причин болезни в конце лече­ния отмечен у больных со всеми формами невроза и ФПВКБ, самый низкий — в случае ДС с ФСВКБ, осо­бенно при истерии. У «групповых» пациентов по срав­нению с «негрупповыми» к концу терапии значительно возрастает уровень осознания психологических причин невроза. В меньшей степени это определялось у боль­ных с СВКБ. В отношении данной категории больных необходима предшествующая групповой психотерапии более интенсивная индивидуальная психотерапия по коррекции неадекватной ВКБ.

Анализ динамики осознания пациентами внутрен­них конфликтов выявил связь этого процесса с типом ВКБ. Больные с ДВКБ (особенно ДСВКБ) в ходе ле­чения стали значительно выше осознавать имеющийся у них конфликт между нормами поведения и их агрес­сивными тенденциями, а больные с ФВКБ — меж­ду потребностями зависимости и независимости (ФПВКБ), а также потребностью достижений и стра­хом неудачи (ФСВКБ). Степень идентификации внут­ренних конфликтов в ходе терапии повысилась в боль­шей мере у «групповых», чем «негрупповых» пациен­тов.

Рассмотрение самооценки больных показало, что такие важные для психотерапевтической коррекции черты у больных с ДВКБ, как недоверчивость и нега­тивизм в процессе лечения значительно уменьшились. У больных с ФВКБ, преимущественно ФПВКБ, к кон­цу терапии уменьшилась выраженность черт зависимо­сти. Среди различных вариантов ВКБ наиболее выра­женное повышение самооценки отмечалось у больных ДПВКБ. Такая черта, как «уверенность в себе», в ходе терапии на значимом уровне возрастала в большей мере у «групповых», чем «негрупповых» пациентов. Важным для эффективной психотерапии является хо­рошее знание врачом внутреннего мира больных. Меж­ду тем, как показал анализ, лечащие врачи в целом имели неадекватные представления о самооценке больных и тем самым не могли достаточно дифферен­цированно устанавливать контакт с пациентом и изби­рать наиболее эффективные психотерапевтические воз­действия на личность больного.

При изучении динамики механизмов психологиче­ской защиты установлено, что наиболее выраженные и тесно связанные с ВКБ защитные механизмы «выте-

снения», «рационализации» и «ухода в болезнь» в про­цессе психотерапии значительно уменьшаются при всех вариантах ВКБ. Именно на раскрытие и перера­ботку этих механизмов защиты психотерапевты на­правляли свои основные усилия. Значительным умень­шением проявлений невротической защиты характери­зовались пациенты с ДП и ФПВКБ, отличающиеся более высокими результатами лечения. Отсутствие значимой динамики защитных механизмов в ходе лече­ния чаще определялось при ДС и ФСВКБ. Наличие «соматогенной» концепции болезни у пациентов, осо­бенно с истерическим и фобическим неврозами, спо­собствовало ригидности защитной деятельности, сни­жало эффективность проведения психотерапии. Успех терапии в этом случае возможен лишь при интенсив­ной коррекции концепции болезни у данных больных с самого начала терапии. Снижение выраженности за­щитных механизмов, особенно механизма рационали­зации, к концу лечения было более выраженным у «групповых», чем «негрупповых» пациентов. В усло­виях групповой психотерапии пациенты при анализе особенностей своего вербального и невербального реагирования познают защитные механизмы на основе эффекта «зеркала» и обратной связи чаще, чем в усло­виях индивидуальной психотерапии. Раскрытие и пере­работка групповыми психотерапевтами одних компен­саторно-защитных механизмов использовались для укрепления концепции «Я» пациентов (в частности, замещение целей и гиперкомпенсация), других (интел­лектуализация, рационализация, нетерапевтическое отреагирование) — для обучения контролю и управле­нию ими, третьих (уход в болезнь, проекция, отрица­ние) — для преодоления их совместно с пациентами. В случае СВКБ при раскрытии защитной деятельно­сти пациентов необходимо чаще прибегать к конста­тации у них связи «соматических» проявлений невроза и эмоционально-личностных способов реагирования. В двух группах больных, выделенных по катамне-стической оценке «значительное улучшение или выздо­ровление» (50 человек) и «ухудшение» (50 человек), был сопоставлен ряд клинико-психологических харак­теристик, связанных с ВКБ, с целью определения их значимости для отдаленного терапевтического прогно­за (см. табл. 2). В частности, незначительная динами­ка в ходе лечения и сохранение к его окончанию высо­кого уровня невротических жалоб, связанных с пере-

живанием тяжести болезни, повышенной возбудимо­стью, пониженной работоспособностью и немотивиро­ванным страхом, являются существенными прогности­ческими факторами неблагоприятного исхода терапии, особенно у пациентов с ФСВКБ.

У пациентов со «значительным улучшением» или «выздоровлением» в катамнезе по сравнению с другой группой перед началом лечения были в большей мере выражены активные мотивационные установки на по­знание причин невроза и изменение собственного пове­дения. В группе с оценкой «ухудшение» преобладал тип пассивной мотивационной установки, направлен­ной к достижению «вторичного выигрыша» от лечения. Отчетливо указанные закономерности проявлялись при активной установке у больных с ДПВКБ, а при пассивной — у больных с ФСВКБ. Повышение уровня понимания больными причин невроза в ходе лечения, отражающее положительную динамику концепции болезни у пациентов, особенно с СВКБ, является высо­ко значимым фактором благоприятного терапевтиче­ского прогноза. Существенным фактором прогноза эф­фективности терапии для ее оценки в отдаленном пери­оде являются особенности защитной деятельности «Я» больных в ходе лечения. У больных с оценкой в катам­незе «значительное улучшение или выздоровление» преобладали активные механизмы психологической компенсации и защиты — «гиперкомпенсация», «уход в работу, деятельность какого-либо рода» и «интеллек­туализация». У пациентов с «ухудшением» в катамнезе преобладали такие неадаптивные, пассивные механиз­мы психологической защиты, как «нетерапевтическое отреагирование», «рационализация» и «уход в бо­лезнь».

Анализ показал, что высокий уровень эмпатической коммуникации между врачом и больным является бла­гоприятным прогностическим фактором успешности терапии при неврозах. Эмпатическое партнерство как стиль поведения врача является прогностически наи­более благоприятным, а эмоционально-нейтральное партнерство и руководство — наименее благоприят­ным фактором эффективности лечения. Изучение сти­ля поведения групповых психотерапевтов (исследова­ние проводилось совместно с S. Kratochvil, 1983) пока­зало важность для диагностики и решения эмоцио­нальных проблем больных неврозами способности психотерапевтов к недирективному, эмпатическому

подходу, сосредоточению на эмоциональных аспектах групповой динамики, активному использованию не­вербальных приемов и ролевых ситуаций.

Устойчивость непосредственных результатов лече­ния была рассмотрена на основании катамнестической оценки лечащими врачами эффективности терапии. Хо­рошие непосредственные результаты лечения имеют высокую прогностическую значимость для благопри­ятных отдаленных результатов, в наибольшей мере — у пациентов с ДПВКБ, в наименьшей — с ФСВКБ. Незначительные непосредственные результаты терапии имеют высокую прогностическую значимость для не­благоприятных отдаленных результатов лечения в наи­большей степени у пациентов с ДС и ФСВКБ, в наи­меньшей — с ДПВКБ. Ухудшение на значимом уровне чаще наступало у «негрупповых», чем у «групповых» пациентов.

Таким образом, знание клинико-психологических типов ВКБ, как дополняющих многомерную диагности­ку неврозов, ориентированную на дифференцирован­ную терапию больных, позволяет повысить эффектив­ность их лечения. При групповой психотерапии следует строить терапевтическую тактику по отношению к пациентам с СВКБ с учетом влияния механизма «со-матизации» на их отношение к болезни и лечению, проводя в начале терапии интенсивную коррекцию «соматогенной» концепции болезни и применяя с этой целью, возможно, технические приемы гсштальт-терапии.

- ГЛАВА 12 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Г. Л. ИСУРИНА, Е. В. КАЙДАНОВСКАЯ, Б. Д. КАРВАСАРСКИЙ, В. А. ТАШЛЫКОВ (СССР),

Б. БИГО, А. КОСЕВСКА, С. ЛЕДЕР, Ч. ЧАБАЛА (В. BIGO, A. KOSEWSKA, S. LEDER, CZ. CZABALA) (ПНР)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ