Принципы психоделической терапии
Процедура психоделической терапии состоит из трех различных, но взаимосвязанных фаз. Первая - подготовительный период. Это ряд бесед без использования медикаментов, во время которых человек подготавливается к психоделическому опыту. Время, которое для этого необходимо, зависит от личности клиента, характера его проблем, от того, какие вещества предполагается использовать, и некоторых других обстоятельств. В течение этой фазы необходимо получить достаточную информацию об эмоциональных трудностях и личной истории клиента, Еще более важно создать отношения доверия между терапевтом и клиентом, которые являются важнейшим фактором, определяющим течение и результат сеанса.
Когда эти цели достигнуты, необходима специальная встреча для обсуждения специфических вопросов, связанных с психоделическим сеансом. Это касается детальной информации о действии препарата, который будет использован, его возможностях и связанным с ним риском и о том, какого рода переживания он может вызвать. Терапевт должен обьяснить клиенту принципы терапевтического подхода, его стратегию, правила проведения психоделического сеанса. В конце этой встречи клиент должен подписать контракт, предусматривающий его информированность.
Вторая фаза - сам психоделический сеанс. Он должен проходить в обстановке защищенности, где человека не будут беспокоить посторонние влияния, а сам он будет иметь возможность полного самовыражения, если это окажется необходимым. Помещение должно быть обставлено по-домашнему и комфортно и со вкусом декорировано. По возможности оно должно быть расположено в красивом загородном окружении, поскольку возвращение к природе является важным аспектом психоделических переживаний. Ванна и туалет должны быть легко доступны. Поскольку музыка является важным элементом психоделической терапии, хорошая звуковоспроизводящая система и фонотека принадлежат к абсолютно необходимым составляющим оборудования для психоделической терапии.
Перед психоделическим сеансом человек должен поститься или есть совсем немного. Пост способствует необычным состояниям сознания и уменьшает возможность проблем с желудком и кишечником. Предпочтительно, чтобы перед сеансом человек был в спокойном, расслабленном и медитативном состоянии, а не в состоянии стресса или хаотической деятельности. Приняв препарат, человек большую часть сеанса должен оставаться в положении лежа или полулежа, с повязкой на глазах и наушниками. Если дозы невелики, возможен и экстернализованный сеанс, во время которого человек держит глаза открытыми. Это в особенности касается производных амфетамина, таких, как МДА и МДМА. Они могут усилить чувственное восприятие окружающего, углубить межличностные отношения и вести к одухотворению обыденной жизни. Однако если принимаются большие дозы, то сосредоточенность на внутренних процессах ведет к большей глубине и меньшей спутанности переживаний, а также способствует их лучшей интеграции. Основное правило безопасности психоделического сеанса состоит в том, что весь материал, который появляется из бессознательного, должен быть принят сознанием, полностью пережит и интегрирован. В экстернализованной сессии это условие не соблюдается, так как различные внешние отвлекающие факторы мешают сосредоточению на внутренних процессах.
Во время интенсивных психоделических переживаний разговоры сводятся к минимуму. Большую часть сеанса пациент держит глаза закрытыми, за исключением моментов, когда ему необходимо прерваться для посещения ванной или туалета. По крайней мере один сидящий должен все время быть рядом, чтобы менять музыку, помогать в случае необходимости и следить за безопасностью внешней ситуации.
Постоянное присутствие сидящих - важная предпосылка для хороших и безопасных психоделических переживаний, даже если несложный сеанс потребует от них минимума вмешательства. Гид выбирает подходящую музыку в соответствии с переживаниями испытателя, кратко осведомляется каждые полчаса, каковы эти переживания, может принести воды, помочь дойти до ванной в случае необходимости и т. д.
Во время кульминационных часов сеанса специфические вмешательства могут быть необходимы, если клиент сопротивляется переживаниям, отказывается сидеть с повязкой на глазах и в наушниках или проявляет стремление к проекциям и активным действиям. Описание этих ситуаций и обсуждение уместных в разных случаях вмешательств читатель может найти в моей книге "ЛСД-психотерапия" (Gгоf, 1980).
Во время постепенного исчезновения фармакологических эффектов психоделического вещества сидящему следует попросить испытателя рассказать о своих переживаниях. В большинстве случаев сеанс приводит к спонтанному заключению с хорошим разрешением проблем, возникших в нем. Подробное обсуждение переживаний в конце сеанса или на следующий день может помочь интеграции; полезными в этом отношении могут быть также написание отчета, рисование или медитация.
Если к моменту ослабления фармакологического эффекта не произошло разрешения проблемы, может понадобиться активное вмешательство. Здесь сидящие могут использовать техники холотропной терапии, описанные ранее. Короткий период усиленного дыхания, соединенного с фокусированной работой над телом, обычно ведет к быстрому разрешению остающихся эмоциональных или психосоматических проблем. В случае необходимости работа может быть продолжена на следующий день, пока не будет достигнута хорошая интеграция.
Третья фаза, работа после сеанса, обычно состоит из нескольких интервью без фармакологического вмешательства, во время которых пациент обсуждает с ведущим свои переживания и возможности их интеграции в повседневную жизнь. Возможны групповые взаимодействия, а также различные художественные выражения психоделических переживаний. Уже упоминалась возможность дополнительных нефармакологических эмпирических сеансов и работы с телом. В крайних случаях может возникнуть необходимость повторного психоделического сеанса в течение той же недели, чтобы завершить гештальт. В идеале курс психоделической терапии не должен быть ограничен заранее установленным количеством сеансов. Терапевт и пациент должны иметь возможность решать, насколько необходимы последующие сеансы. В целом работа по раскрытию предпочтительнее назначения транквилизаторов, которые в этом случае заморозили бы процесс в тяжелом состоянии и воспрепятствовали бы разрешению проблемы.
Психоделические вещества - это мощный инструмент раскрытия глубин бессознательного, равно как и вершин сверхсознательного. Они обладают значительными позитивными возможностями, но вместе с этим представляют также и серьезную опасность в определенных обстоятельствах. К работе с ними нужно подходить с достаточной осторожностью. Как показывает история психоделического движения, исследования в этой области приводили к опасным срывам не только у новичков-экспериментаторов, но и у опытных исследователей. Если психоделики вернутся в клиническую практику, они должны будут использоваться при работе с группой, под постоянным контролем коллег и взаимным наблюдением.
Холотропная терапия в целом не столь глубокая, как сеансы с большими дозами ЛСД или псилоцибина, обеспечивает доступ к тем же эмпирическим областям и терапевтическим механизмам. Постепенное развитие переживаний и необходимость поддержания их собственными усилиями пациента делает этот подход гораздо более безопасным и легче применимым в широком масштабе. Если в будущем психоделическая работа вновь станет возможной, то холотропная терапия может стать хорошей подготовкой как для терапевтов, так и для пациентов. Привыкнув к ярким эмоциональным и психосоматическим переживаниям, они легче воспримут переход к психоделикам как логичный следующий шаг.
Эта ситуация будет сильно отличаться от ситуации в начале 50-х годов, когда появление ЛСД застало большинство профессионалов совершенно неподготовленными. Привыкшие к уютной атмосфере фрейдовских свободных ассоциаций (интервью один на один) или к бихевиористскому "разобуславливанию", мыслящие в строго ньютоно-картезианской парадигме, они оказались неспособными ассимилировать чуждый мир ЛСДфеноменов как практически, так и теоретически. Что бы ни произошло в будущем с психоделической терапией как таковой, теперь уже трудно игнорировать тот факт, что подобные смущающие наблюдения не всегда требуют странных экзотических веществ, но могут быть вызваны такими простыми средствами, как дыхание и звук. Нужно лишь время, для того чтобы этот факт был признан и следствия из него революционизировали психиатрию, психологию и психотерапию.
До сих пор мы говорили об общих принципах терапевтической работы с психоделиками. Хотя эти вещества относительно неспецифическим образом активизируют биографические, перинатальные и трансперсональные области психики, в определенных аспектах своего фармакологического действия они различны и выборочно акцентируют различные параметры психоделического опыта. Далее я хочу добавить несколько специфических замечаний относительно наиболее важных веществ, использовавшихся в психотерапевтическрй работе.
ЛСД-25 (диэтиламид лизергиновой кислоты) после нескольких декад клинических исследований остается наиболее примечательным и интересным из всех психоделиков. Его невероятная эффективность и биологическая безопасность не знают себе равных среди других психоактивных веществ. Всего лишь 25 микрограмм могут вызвать заметные психологичесхие изменения, продолжающиеся 6 - 8 часов. Оптимальная доза для терапевтической процедуры, описанной выше, от 250 до 500 мкг. Наибольший недостаток ЛСД состоит в том, что в больших дозах он может привести к глубоко дезорганизующим переживаниям и при определенных обстоятельствах и неправильном обращении может спровоцировать опасное поведение.
Псилоцибин, чистый алкалоид, выделенный из мексиканских священных грибов, похож по своему действию на ЛСД. Как исследователи в условиях контролируемого эксперимента, так и опытные эксперты с трудом различали эти вещества, разве что по более быстрому действию псилоцибина. Доза, оптимальная для психотерапевтических целей, - между 25 и 35 мг. Несмотря на то что индианка-курандера Мария Сабина сочла синтетически полученный псилоцибин вполне удовлетворительной заменой священных грибов, большинство экспертов предпочитают вещество естественного происхождения. Свежие или сушеные псилоцибиновые грибы считаются в психоделических кругах наиболее мягким психоактивным веществом и рекомендуются как идеальное средство для введения неофитов в мир психоделического опыта.
Сульфат мескалина, вещество, определяющее психоделическое действие пейота, по своему действию напоминает два названных вещества. Наиболее значительная разница состоит в богатстве цвета в мескалиновых визуализациях, а также частых проблемах с пищеварительным трактом (обычно это тошнота и рвота). Мескалин никогда не был популярен в качестве психотерапевтического средства. Один из его недостатков, кроме побочного действия на пищеварительную систему, высокая токсичность и небезопасность. Даже дозы, обычно используемые в клинической работе (150 - 500 мг) оказывают влияние на печень и дают изменения, отмечаемые лабораторными тестами. Токсичность мескалина достигает опасного уровня при дозах около 1000 мг. В отличие от этого, натуральный пейот имеет среди индейцев репутацию лекарства с широким спектром применения. Его медицинские возможности признаются даже теми индейцами, которые возражают против его использования в религиозных ритуалах. Горький вкус пейота и рвотный эффект служит фактором, ограничивающим количество перевариваемого вещества.
Среди краткодействующих производных триптамина два заслуживают специального внимания. Дипропилтриптамин (ДПТ) специально исследовался как вспомогательное средство при работе с алкоголиками и раковыми больными и оказался сравнимым с ЛСД (Grof et al., 1973; Richards et al., 1979). Как все производные триптамина, его нужно вводить посредством укола; воздействие ингаляции недостаточно предсказуемо. Оптимальная терапевтическая доза - от 75 до 125 мг, действие резко прекращается через четыре часа. 5-метокси-ДМТ - терапевтически интересное вещество, так как дает возможность получить мощные переживания в течение одного часа. В зависимости от дозы оно может быть использовано для работы на биографическом уровне, на уровне перинатальных и трансперсональных исследований или для глубоких трансформирующих переживаний совершенно абстрактной, бессодержательной природы, которые пациенты часто сравнивают с первичным ясным светом, описанным в "Тибетской книге мертвых".
Йаге считают "великим лекарством" среди аяхуаскеро в Южной Америке, причем принимать его может либо пациент, либо целитель. Попытки проверить это в условиях западной клиники были немногочисленными. Наиболее существенные результаты относительно терапевтического эффекта йаге и гармалиновых алкалоидов получил Клаудио Нараньо (Narahjо, 1973). Он описывает драматические терапевтические изменения у десяти из тридцати пациентов, принимавших гармалин. Интересный аспект этого опыта состоял в необычно частых появлениях специфических образов коллективного бсссознательного, в том числе огромных кошек, змей и обнаженных черных женщин. Наряду с этим имели место и более обычные переживания - прохождение через утробу, смерть, визуализации половых органов, космические пейзажи и др. Эффективная доза гармалина, по Шульгину, - между 300 и 400 мг перорально.
Опыт относительно ибогаина так же невелик, как и в предыдущем случае, и также основным источником данных является отчет Клаудио Нараньо, основанный на 40 сеансах с тридцатью пациентами, где использовался либо ибогаин, либо экстракт ибоги (Naranjо, 1973). Он отмечает, что ибогаин вызывает проявление инстинктивных аспектов психики, преобладание агрессивных и сексуальных тем и образов животных. Оптимальная доза ибогаина, по-видимому, между 3 и 5 мг на килограмм веса.
В отличие от ЛСД, являющегося биологически безопасным, но обладающим глубоким и сильным психологическим действием, психоделические амфетамины (за исключением ДОМ или СТР) психологически мягки, в то время как их физиологические свойства могут вызывать проблемы. Они безопасны лишь в небольших количествах, а их симпатомиметические свойства делают их опасными для людей с сердечно-сосудистыми нарушениями, в особенности для людей с больным сердцем или повышенным давлением. Большинство психоделических амфетаминов (эмпатогенов) вызывают лишь минимальное изменение сенсорного восприятия, одновременно сильно увеличивая эмоциональную реакцию, стимулируя философское мышление и вызывая глубокие духовные переживания. Они раскрывают каналы эмпатии и увеличивают чувство связи с другими людьми и с окружающей природой. Их можно использовать в группах полностью или частично экстернализованного типа.
Во время недавней волны профессионального и общественного интереса к МДМА ( "Адам" или "Экстаз") это вещество считалось "напитком любви", открывающим сердечную чакру. Прежде чем его широкое использование вызвало реакцию законодателей, установивших за ним строжайший контроль, оно использовалось многими профессионалами при консультировании супругов и в семейной терапии, а также как средство восстановления доверия к людям и человеческим отношениям у пациентов, подвергшихся значительным травмам. Терапевтическая работа с эмпатогенами требует иного выбора музыки, чем работа с ЛСД или псилоцибином. Мягкая, текучая, тихая музыка лучше всего соответствует психологическому воздействию этих веществ. Среди эмпатогенов два вещества заслуживают специального упоминания: ДОМ, или СТР, обладает значительной длительностью действия (до нескольких дней), а 2С-B сочетает общее эмпатогенное воздействие с богатыми изменениями визуального восприятия, что заставляет поместить его где-то между МДМА и ЛСД.
Гидрохлорид кетамина - вещество, сочетающее анестетические и психоделические свойства, - особенно интересно с эвристической точки зрения. Оно дает доступ к наиболее необычным областям опыта, часто к значительным философским или духовным открытиям и к прозрениям космического процесса творения самой реальности. Его недостаток состоит в том, что пациент в значительной степени теряет координацию, испытывает трудности вербального выражения, а также трудности последующего воспоминания своих переживаний. Кетамин наименее интересен с терапевтической точки зрения, так как переживания под его воздействием в наименьшей степени ведут к устойчивым эмоциональным и психосоматическим трансформациям. Его ценность состоит в глубоких и устойчивых изменениях мировосприятия и радикально новом понимании смерти. Оптимальная доза составляет от одной десятой до одной шестой анестетической дозы, то есть от 100 до 150 мг внутримышечно. Музыка, используемая для сеанса с кетамином, должна быть медленной, выразительной, "космической" и соответствовать характеру переживаний.
Возможно, что некоторые недостатки кетамина могут быть преодолены посредством разделения его активных компонентов, поскольку кетамин является смесью декстро- и леворотационных фракций. Существует гипотеза, что анестетические и психоделические свойства селективно связаны со способностью двух компонентов вращать поляризованный свет направо или налево. Поскольку они могут быть разделены, психоделические эффекты кетамина могут быть изучены отдельно от анестетических.