Проведение инфузионной терапии.

Принципиальная схема инфузионной терапии (ИТ):

Объём и скорость введения растворов зависит от объёма кровопотери и времени транспортировки. “Стартовый” раствор: физиологический раствор, т.к. его можно вводить в больших объемах струйно, что необходимо при массивной кровопотере, потом вводят полиглюкин или гидрооксиэтилкрахмал с целью достижения волемического эффекта. / В мире существует два подхода к ИТ: американская и европейская. Американская доктрина рекомендует начинать ИТ с введения кристаллоидных растворов в объеме, превышающем объем кровопотери, что обеспечивает кратковременное поддержание системной гемодинамики; европейская рекомендует начинать ИТ с введения коллоидных растворов, чем достигается волемический эффект. И та и другая имеют свои преимущества и недостатки./

Гидрооксиэтилкрахмал- коллоидный раствор, синтезированный из амилопектина, производного крахмала. Раствор, приготовленный для клинического применения, содержит 6 г гидрооксиэтилкрахмала на 100 мл физиологического раствора. Осмолярность раствора 310 мОсм/л, рН - 3,5-7,0.

При компенсированной кровопотере темп введения 40-60 кап/мин. При екомпенсированной кровопотере - 200-500 мл/мин. до повышения уровня АД до 80-90 мм рт. ст. Для достижения такого темпа растворы вводят струйно под давлением. Диаметр иглы или катетера должен быть не меньше 2 мм, лучше использовать пластиковые пакеты типа “Флекспак”. ИТ считается адекватной, если не позднее 10 минут удается повысить АД выше критического (70 мм рт. ст.). Общий объём коллоидных растворов не должен превышать 1-1,5 л из-за нарушения свертывания крови, поэтому при необходимости введения жидкости в большем объёме, в состав ИТ вводятся кристаллоидные препараты: раствор Рингера, лактасол и др. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2; 1:1. Повышение объёма кристаллоидов в 2 раза выше объёма кровопотери вызывает отечный синдром, нарушение регенерации и иммуногенеза.

Количество вводимых плазмозаменителей на догоспитальном этапе зависит от величины кровопотери и времени транспортировки. Ориентировочный расчет: при кровопотере до 1000 мл (20% ОЦК) и времени транспортировки до 30 минут общий объем экспандеров составит 1200 мл. При кровопотере 1000 - 2000 мл (20-40% ОЦК) -2200 мл. При кровопотере свыше 2000 мл (более 40% ОЦК) - 3000 мл. При кровопотере до 1000 мл и сроке транспортировки от 30 до 60 минут объем вводимых экспандеров составит 1400 мл. При кровопотере от 1000 мл до 2000 мл -2700 мл. При кровопотере свыше 2000 мл -4000 мл.

Полноценное восполнение количественного и качественного состава кровопотери возможно только в условиях стационара с применением гемотрансфузий, коррекцией метаболизма, кислотно-основного состояния, свертывающей системы крови.

В начальной стадии шока при нарушениях периферического кровообращения эффективны реологически активные кровезаменители: реополиглюкин, реоглюман. Введение вазопрессоров противопоказанно. В последнее время появились сведения об успешном применении при травме и острой кровопотере гипертонических растворов хлорида натрия. 7,5% раствор хлорида натрия в дозе 4 мл/кг повышает АД, восстанавливает сердечный выброс и уменьшает летальность. Наиболее важным механизмом его действия является быстрая мобилизация эндогенной жидкости с увеличением внутрисосудистого объёма. Он стимулирует осморецепторы сосудистого русла, опосредованно действует на вазопептидную противошоковую систему, вызывает рефлекторную стимуляцию секреции вазопрессина и образование лейкокефалинов в кровеносном русле.

Для более длительного и стойкого действия его сочетают с декстранами с целью увеличения осмолярности плазмы и обеспечения высокого онкотического давления. Дозы: 4 мл/кг 7,5% раствора хлорида натрия (2400 мосм/л) и 250 мл полиглюкина в объеме 10% кровопотери.

Есть данные о применении нового препарата - гелофузина. Это 4% раствор сукцинированного желатина с молекулярной массой 30000 Д, осмолярностью 274 мОсм/л, КОД - 453 мм вод.ст.(33,3 мм рт ст.). Его целесообразно применять при исходной гипокоагуляции и тромбоцитопении с риском развития ДВС синдрома.

Перспектива в медицине катастроф за использованием в инфузионной терапии фторуглеродов (перфторан, перфукол).

Медикаментозная коррекция.

Если введение 800-1000 мл кровезаменителей с большой объёмной скоростью не ведет к повышению АД, значит имеется децентрализация кровообращения со снижением ОПСС (общее периферическое сосудистое сопротивление), необходимо вводить глюкокортикоиды: преднизолон 30 мг/кг в течении первых 30 минут (удобнее пользоваться солу-медролом во флаконах) и постоянно капельно допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин. Ориентировочный расчет дозы и темпа введения допамина: 200 мг допамина разводят в 400 мл физиологического раствора и вводят увеличивая скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до 10 мкг/кг/мин под контролем АД. Для такого темпа введения необходимы шприцы-дозаторы.

При длительной гипотензии, когда, объём кровезаменителей значительно превышает объём кровопотери, требуется комплексная терапия с включением антигипоксантов (амтизол, гутимин), антиоксидантов, витаминов.

Контроль за проведением ИТ осуществляется по клиническим признакам/аускультация легких/, динамике АД, ЦВД, ЭКГ, диурезу. Превышение объёмной нагрузки может привести к отеку легких и мозга. Объём ИТ при острой почечной недостаточности (ОПН) должен быть строго ограничен, не более 600 мл в сутки.

Следует помнить, что при выраженной гиповолемии ЦВД может быть нормальным или сниженным. В то же время и при гиповолемии может наблюдаться артериальная гипертензия как результат централизации кровообращения или развития острой почечной недостаточности на фоне гиповолемии, что ведет к ошибочному прекращению инфузионной терапии.

Поэтому грамотное проведение инфузионной терапии невозможно без измерения ЦВД, что не всегда возможно на догоспитальном этапе.

Значения ЦВД от 0 до 5 см вод. ст. свидетельствуют о гиповолемии, от 6 до 13 - о нормоволемии, свыше 14- о сердечной недостаточности.

Совместимость растворов.

Несовместимы:

Растворы глюкозы и эуфиллин, гидрокортизон, барбитураты.

Растворы, содержащие лактат и глюконат или хлорид кальция.

Маннитол и барбитураты.

Раствор гидрокарбоната натрия и наркотические анальгетики, новокаин, норадреналин, хлорид и глюконат кальция, барбитураты, инсулин, гидрокортизон.

0,9% раствор хлорида натрия и норадреналин, алкоголь.

Допамин со щелочными растворами.

Жировые эмульсии несовместимы со всеми препаратами, кроме гепарина.

Растворы аминокислот несовместимы со всеми препаратами.

Эвакуация с места катастрофы осуществляется одновременно с проведением противошоковых мероприятий при транспортировке.

Объём помощи, осуществляемый реанимационными, хирургическими и бригадами интенсивной терапии может быть расширен до включения элементов квалифицированной помощи при наличии оснащения:

- катетеризация центральных вен, венесекция, вагосимпатическая , паравертебральная, паранефральная блокады, пункция перикарда, высокочастотная ИВЛ при множественных двусторонних переломах ребер