Обследование пациентов с тяжелой политравмой

Основой для установления предварительного диагноза является анамнез, кото­рый у тяжело пострадавших собирают по системе AMPLE

Allergies	Аллергия
Medications	Употреблял ли медикаменты, наркотики, алкоголь
Previous illnesses	Сопутствующие заболевания
Last meal	Время последнего приема пищи
Events surrounding injury	Время и обстоятельства травмы

Главным в диагностике является определение опасных для жизни повреждений мозга, органов грудной клетки, живота, таза, повреждения сосудов, спинного мозгаи нервов, а целенаправленный поиск таких повреждений составляет важный принцип диагностики при острой травме. Синонимами тяжелых повреждений является автомобильная и кататравма.

Обследование с одновременным оказанием помощи должно проводиться в пределах «золотого часа». Дежурные специалисты должны тренироваться для отработки своих действий по оказанию помощи тяжело больным. При поступлении больного в противошоковую палату применяют следующий план диагностики и лечения:

1. Неотложный осмотр-проверка:

· пациент стабилен, нестабилен, декомпенсирован, умирает;

· одновременное исследование дыхания, АД, ЦНС;

· как можно более быстрое раздевание пациента.

2. Проведение мероприятий, поддерживающих жизнь:

· обеспечение двух доступов к большим венам;

· обеспечение проходимости дыхательных путей, включая интубацию;

· дренаж плевральной полости;

· операции для спасения жизни.

3. Обеспечение оксигенации и перфузии:

· замещение объема;

· дыхание;

· гемодинамический и вентиляционный мониторинг.

4. Неотложная диагностика:

Клиническая:

· голова, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности;

· неврологические выпадения, периферическая пульсация;

· катетер в мочевом пузыре, измерение почасового диуреза.

Лабораторная диагностика:

· гомограмма (Нв, Нт, повторный контроль);

· свертываемость крови;

· группа крови, перекрестная проба на совместимость;

· токсикологический скрининг, моча + кровь.

Сонография: живот.

Рентгенография груди, живота, таза, позвоночника (боковой).

Компьютерная томография — черепа, позвоночника, таза, живота, если есть подозрения и для формулирования диагноза.

Ангиография — при отсутствии пульса на конечностях, отрыве конечности, проксимальной травме ее.

Определение тяжести травмы по шкале ISS, SCG. 5.

5. Неотложная терапия:

· лечение шока;

· стабилизация дыхания;

· первичные хирургические вмешательства;

· интенсивная терапия.

Хирурги, принимающие пациентов с травмой, прежде всего, должны выделить пациентов, у которых возможна спинальная травма. Это пациенты с политравмой после дорожно-транспортной травмы или кататравмы, пациенты без сознания, с челюстно-лицевой травмой, а также жалующиеся на боль в позвоночнике. У этих пациентов уже на месте происшествия следует иммобилизировать шейный отдел позвоночника прочным воротником. Повреждение спинного мозга у пострадавших без сознания диагностируют по арефлексии, диафрагмальному дыханию, брадикардии и гипотермии.

При обследовании пострадавших с политравмой, кроме клинического обследования, применяют рентгенографию, сонографию, доплерографию, компьютерную томографию, ЯМР-исследование, ангиографию, лабораторные и другие методы исследования.

Традиционно для предоперационной диагностики достаточно следующих рентгенограмм:

· черепа в двух проекциях;

· шейного отдела позвоночника, зубовидного отростка 2 шейного позвонка, перехода шейного отдела в грудной проекции;

· грудной клетки в переднезадней проекции, ребер, грудины, боковой снимок легких;

· таза в переднезадней проекции, входа и выхода из таза, крестца в двух проекциях;

· ключицы — переднезадний снимок, плечевого сустава в переднезадней и боковой проекциях, трансторакальный;

· плеча и предплечья в двух проекциях, локтевого сустава в двух проекциях, головки лучевой кости — специальная проекция;

· суставов запястья в двух проекциях, ладьевидной кости, кисти и пальцев в двух проекциях;

· тазобедренного сустава — переднезадняя и аксиальная проекция, бедра в двух проекциях, коленного сустава в двух проекциях, проксимального отдела большеберцовой кости в двух проекциях и аксиальные снимки, тенгенциальный снимок надколенника;

· голеностопного сустава в двух проекциях, пяточной кости — боковой и аксиальный снимки;

· рентгенограммы мягких тканей конечностей.

Для оценки необходимо принимать только качественные рентгенограммы. Это касается как экспозиции, так и направления центрального луча. Выполнение сравнительных снимков здоровой стороны имеет значение прежде всего при оценке спорных переломов в детском возрасте.

Наиболее частыми показаниями для сонографии являются:

· плечо (повреждение манжеты ротаторов, сухожилия двуглавой мышцы);

· ахиллово сухожилие (подтверждение разрыва);

· голеностопный сустав (смешение таранной кости);

· тупые повреждения мягких тканей (пункция гематомы, структурные повреждения);

· локальные инфекции (протяженность в глубину):

o травма живота,

o гемоторакс,

o синовит, бурсит, теносиновит,

o абсцесс мягких тканей.

Компьютерная томография целесообразна для диагностики травм позвоночника и дорзального отдела таза, интраторакальных нарушений.

Ядерно-магнитно-резонансное исследование в травматологии применяют при:

· травмах головного и спинного мозга;

· повреждениях мышц и связок;

· тендинитах, тендосиновитах;

Ангиографию применяют для диагностики спорных повреждений периферических сосудов (сегодня, как правило, применяют доплеровскую зонографию). Если травматические повреждения сосудов сонографически диагностируются плохо, то показана ангиография.

Стандартное лабораторное обследование в приемном отделении для амбулаторных пациентов является следующим: общий анализ крови, группа крови, кровь на сахар, спирт.

При обследовании стационарных больных необходимо выполнить общий анализ крови, группу крови, кровь на сахар, спирт, электролиты, анализ мочи общий и на креатинин, дополнительно при политравме определяют гемоглобин (быстрый тест в течение 3 мин) и газы крови в течение 10 мин.

Стандартное обследование для наркоза заключается в выполнении: общего анализа крови, определении группы крови и резус-фактора, электролитов, свертывае­мости крови лицам старше 50 лет, определении сахара крови. Пациентам старше 50 лет производят рентгенографию грудной клетки, лицам старше 40 лет — ЭКГ.

Для взрослых перед наркозом последняя еда за 6 часов до операции, чистая вода до 2 часов до операции, орально медикаменты с 30 - 60 мл воды за час до операции.

ФАЗЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.

В первые минуты в противошоковой палате или реанимационном отделении диагностические и лечебные мероприятия проводят параллельно, но на первом месте ставят задачу устранения угрозы опасных для жизни симптомов. Реанимационные мероприятия проводят по классической схеме ABCD:

· A (airway) – дыхательные пути, контроль шейного отдела позвоночника.

· B (breathing) – дыхание.

· C (circulation) – обеспечение циркуляции крови (непрямой массаж сердца, остановка кровотечения, инфузионная терапия).

· D (disability) – неврологический статус.

· E (environment) – раздевание.

При безвыходных положениях ориентируются на следующую шкалу:

Phase Alpha – операции по спасению жизни – мероприятия в течение 1 мин.

Phase Bravo – неотложные немедленные мероприятия в течение 5 мин.

Phase Charlie – неотложные обязательные мероприятия в течение 1 часа 30 мин.

Phase Delta – комплексная диагностика и лечение.

Рекомендуем выделять несколько фаз лечения пострадавших с политравмой (Wolf, 1978).

В первой фазе реанимации проводят мероприятия по сохранению жизни, интубируют, обеспечивают достаточный объем подачи кислорода, добиваются стабилизации дыхания, восстанавливают кровообращение, проводят противошоковую терапию с переливанием крови, эритромассы, плазмы, альбумина, корригируют солевой и щелочной обмен, производят аналгезию и седирование.

Параллельно с мероприятиями по спасению жизни в этой фазе проводят клинические исследования, нацеленные на выявление нарушений кровообращения, дыхания, симптомов сдавления мозга, повреждения спинного мозга. При повреждении черепа необходимо выявить открытый перелом, при травме шеи — повреждение гортани, трахеи сосудов, при травмах груди — открытое повреждение, нестабильность, подкожную эмфизему, со стороны органов брюшной полости — признаки массивно­го кровотечения, гематурию, при травмах конечностей выявить открытые переломы.

В диагностике важнейшее значение придают рентгенографии грудной клетки и сонографии брюшной полости. При наличии в брюшной полости свободной жидкости или нестабильности кровообращения никакие другие диагностические мероприятия не проводят, так как считают показанной немедленную лапаротомию. Если при сонографии брюшной полости определяется лишь незначительное количество свободной жидкости, лаваж не проводят. Достаточным считают повторное сонографическое исследование и интенсивное медицинское наблюдение за пациентом. Если необходимо нейрохирургическое или травматологическое оперативное лечение, следует установить интраабдоминальный катетер для обеспечения непрерывного наблюдения с целью исключения разрыва паренхиматозных органов.

Во всех других случаях после ориентировочных клинических исследований проводят ряд других исследований. У пациентов, в бессознательном состоянии всегда необходима рентгенография черепа, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, а также таза. В большинстве случаев производят компьютерную томографию черепа и по показаниям рентгенографию конечностей, ангиографию, уретроцистографию.

К манипуляциям первых минут относят операцию наложения торакального дренажа. Показаниями к данной манипуляции считают напряженный пневмоторакс, пневмо- или гемоторакс, относительными показаниями — подкожную эмфизему при неясной рентгенологической картине, переломы ребер у пациентов с нарушением дыхания. После наложения дренажа проводят контрольное рентгенографическое исследование.

Открытые переломы костей грудной клетки закрывают стерильными повязками, воздухонепроницаемым герметичным пластырем или наложением шва.

Хирургическим вмешательствам должна предшествовать адекватная перфузия и оксигенация всех жизненно важных органов. Приоритет имеют неотложные хи­рургические вмешательства для остановки массивного кровотечения в полости тела, декомпрессивная трепанация, устранение тампонады сердечной сумки — то есть операции, спасающие жизнь пациента.

Важно, чтобы пациент подвергался полноценной интенсивной терапии. Интенсивное лечение в посттравматической фазе должно быть направлено на увеличение содержания кислорода, восполнение энергетических затрат. Имеет значение поддержание дыхания, восполнение объема, поддержание сердечно-сосудистой дея­тельности с помощью инотропных и сосудисто-активных субстанций.

Все эти мероприятия прослеживаются и направляются с помощью адекватного мониторинга. При возможности верхней части тела придают возвышенное и при необходимости вынужденное положение. Важным считают адекватную стабилизацию переломов длинных костей, нестабильных повреждений позвоночника, тазового кольца, крупных суставов.

Во второй фазе — первой операционнойпроизводят:

1. Операции по жизненным показаниям — остановку массивного кровотечения при разрыве печени или селезенки, повреждении крупных торакальных или абдоминальных сосудов, открытом повреждении таза, повреждении магистральных сосудов, открытом кровотечении из полостей, синусов.

Операции с целью устранения патологического давления: в плевральной полости (спонтанный пневмоторакс, гемоторакс), при подострой эпидуральной гематоме, при тампонаде сердечной сумки.

Одновременно с операциями по жизненным показаниям проводят интенсивное лечение шока. При гарантии витальных функций больным с политравмами выполняют необходимый объем хирургической помощи. Очередность выполнения операций и объем лечебных мероприятий в каждом конкретном случае определяют хирург и анестезиолог. Если позволяют технические условия, то операции проводят параллельно. К этим операциям относят:

· установку мониторинга,

· трепанацию черепа для устранения сдавления мозга или при открытом повреждении мозга,

· оперативные вмешательства при внутреннем кровотечении и повреждении полых органов,

· операции при повреждении магистральных сосудов,

· хирургическую обработку сильно кровоточащих ран, особенно лицевого черепа,

· хирургическую обработку и остеосинтез открытых переломов, открытых повреждений суставов, ран со свободно лежащими сухожилиями, сосудами, нервами,

· фасциотомию при компартмент-синдроме,

· внешнюю фиксацию при нестабильных повреждениях тазового кольца,

· ампутацию конечности,

· устранение грубой скелетной нестабильности при переломах бедра, позвоночника, переломе диафиза плечевой кости, костей голени.

B первую очередь останавливают опасное для жизни кровотечение в брюшной прости, эвакуируют эпидуральную гематому, устраняют тампонаду сердечной сумки. При сочетании черепно-мозговой травмы и внутрибрюшного кровотечения приоритет отдают лапаротомии. Если же имеется клиника нарастания внутричерепного давления, то одновременно с лапаротомией вторая хирургическая бригада должна производить трефинацию, а затем трепанацию. Удаление субдуральной гематомы желательно в первые два часа после несчастного случая, поэтому во время проведения лапаротомии после остановки кровотечения следует начинать нейрохирургическую операцию. При сочетанных травмах живота и нестабильных повреждениях таза после остановки внутрибрюшного кровотечения производят стабилизацию тазового кольца аппаратом внешней фиксации.

При открытых переломах третьей степени перед восстановлением магистрального сосуда стабилизируют перелом аппаратом внешней фиксации или блокированным стержнем. В этой стадии продолжают мероприятия по поддержанию адекватного дыхания, коррекции нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия с учетом полученных результатов анализов крови, электролитов.

Диагностика в этой стадии заключается в контроле за зрачками, температурой тела, мочевыделением, измерении артериального и центрального венозного давления, ЭКГ-мониторинге, повторных исследованиях гемоглобина, гематокрита, газа крови.

В этой фазе преобладает деятельность хирурга и нейрохирурга под прикрытием анестезиологических мероприятий.

В третьей фазе — стабилизации после выполнения операций по жизненным показаниям больному в условиях отделения интенсивной терапии проводят инфузионную терапию с целью нормализации функций дыхания, сердечно-сосудистой системы, свертывающей системы крови, периферического тканевого обмена. В зависимости от тяжести травмы фаза стабилизации продолжается от 6 - 12 часов до нескольких дней.

Цель этой фазы — стабилизация важнейших органов и систем и возможно быстрая подготовка к операциям следующей очереди. В этой фазе выполняют компьютерную томограмму черепа, рентгенографию груди, живота, таза, конечностей, по показаниям выделительную урограмму. Анестезиолог, хирург, нейрохирург после консилиума принимают стратегию лечения травмы. Из лабораторных анализов производят исследование свертывающей системы крови, артериальные газы крови, из хирургических манипуляций в этой фазе выполняют перитонеальный лаваж, вправление вывихов, в первую очередь бедра, иммобилизацию переломов.

В четвертой фазе — второй операционной стабилизируют все диагностированные переломы конечностей. Переломы длинных трубчатых костей, нестабильные повреждения тазового кольца, выраженная нестабильность позвоночника имеют приоритет отсроченного вмешательства после противошоковой терапии и стабилизации витальных функций. Стабилизация переломов дает возможность устранить боль и стресс, предупредить дальнейшую травматизацию тканей, остановить кровотечение и лечить черепно-мозговую травму и травму груди возвышенным положением верхней половины тела или свободным дренажным положением.

При множественных переломах в некоторых случаях выполняют одновремен­ные операции двумя бригадами хирургов. При черепно-мозговой травме, переломе бедра, голени операции проводят одновременно или последовательно через 1 - 2 часа после окончания первой. Перечень отсроченных оперативных вмешательств, выполняемых после гарантии витальных функций, следующий:

· нестабильные повреждения позвоночника,

· перелом диафиза плечевой кости, костей голени,

· повреждения, без первичного лечения которых имеется угроза потери функции,

· раннее наложение первичных швов,

· пластическое закрытие раны,

· ранняя смена метода фиксации (смена аппарата на гвоздь),

· реконструкция суставов,

· периферический остеосинтез,

· переломы лицевого черепа, челюстей.

В пятой фазе — реабилитации производят неотложные операции и комплексное лечение всех повреждений. Предпосылкой к проведению окончательного лечения является нормальная функция легких, гемодинамика, водно-электролитное и кислотно-щелочное равновесие, обмен веществ и свертываемость.

В этой стадии проводят операции челюстно-лицевые хирурги, окулисты, урологи и другие специалисты, производят раннее наложение первичных швов, пластическое закрытие раны, раннюю смену метода фиксации (замену аппарата на гвоздь или пластину), реконструкцию суставов.