Диф. диагностика обтурационной желтухи.

Обтурация происходит за счет:

- камня

- опухоли

- рубцовой стриктуры протоков

Опухоль: ахолия, холемия.

Закупорка камнями: присоединяется инфекция (холангит), что отягощает течение обтурационной желтухи.

· Триада Шарко: желтуха, сопровождающаяся увеличением печени+боли+лихорадка.

· В тяжелых случаях может развиться сепсис: пентада Рейнольда: триада Шарко + гипотония и спутанное сознание.

· Чаще всего камни вентильные.

· В крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево, анемия.

· В моче - желчные пигменты.

· Кал не окрашен, но при вентильном камне кал то окрашен, то нет.

· В биохимическом анализе крови щелочная фосфатаза не увеличена.

· Паренхиматозных поражений нет.

· гнойная инфекция + синдром холестаза.

Закупокра опухолью: клиника скудная, симптом Курвуазье - увеличенный, безболезненный желчный пузырь (+ при раке головки поджелудочной железы).

· Однако, если опухоль высокой локализации, то симптома Курвуазье не будет. Высокая локализация: рак желчного пузыря, пузырного протока. При высокой локализации опухоли будет синдром блокады доли печени: длительная время обтурационная желтуха, а билирубинемия не более 170 (норма 17-20). Происходит закупорка одного из печеночных протоков (правого или левого).

· Если рак головки поджелудочной железы, то билирубинемия достигает 300-400-500 Ед.

· В клиническом анализе крови при опухоли может быть незначительное увеличение СОЭ.

· Повышен прямой билирубин.

· Щелочная фосфатаза и пировиноградная фосфатаза не изменены.

Особенности операций у пациентов с желтухой, их предоперационная подготовка, послеоперационное лечение.

Лечение.

Комплексная лекарственная терапия механических желтух:

- инфузионная терапия (глюкоза+инсулин, солевые растворы, реополиглюкин)

- кокарбоксилаза, эссенциале

Оперативное лечение - Декомпрессия ЖП:

- Эндоскопическая папиллосфинктеротомия - Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия - Пункционная или хирургическая холецистостомия - Билиодигестивные анастомозы (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия, холецистогастростомия) - Открытая хирургическая папиллосфинктеротомия

- Т-образный дренаж Кера - Г - образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону двенадцатиперстной кишки) расположено в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутов к стенке общего желчного протока. - Трубчатый дренаж Холстеда-Пиковского проводят в культю пузырного протока.

Другие операции:

- интраоперационная холангиография

- холецистэктомия

- холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)

- ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.

Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока.

- пальпация камня в просвете общего желчного протока

- увеличение диаметра общего желчного протока

- эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе

- мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке

- холангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Синдром кишечной непроходимости.

66.Определение понятия, Классификация, этиология, патогенез.

Кишечная непроходимость (лат. — ileus) — нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное различными причинами. Тер­мин неоднозначен по своему содержанию, поскольку кишечная непроходи­мость может выступать в роли синдрома (вторичного процесса, обусловленного рядом заболеванием) и являться нозологической единицей заболевания, имею­щей свой код в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1999).

КЛАССИФИКАЦИЯ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

• По фактору врожденности: а) врожденная; б) приобретенная.

• По механизму возникновения:

а) динамическая (функциональная):

1) спастическая;

2) паралитическая;

б) механическая:

1) обтурационная;

2) странгуляционная;

3) смешанная.

• По уровню обструкции:

а) тонкокишечная:

1) высокая;

2) низкая;

б) толстокишечная.

• По течению: а) острая; б) хроническая.

• По стадии:

а) начальная (нейро-рефлекторная или «илеусного крика») — 2-12 часов;

б) промежуточная (токсическая или стадия острых расстройств внутристеночной гемоциркуляции) — 12-36 часов;

в) поздняя (перитонита) — позже 36 часов (по И.А. Ерюхину с соавт., 1999).