Нарушение крово- и лимфообращения.
53.Некрозы. Гангрены: сухая гангрена, влажная гангрена. Пролежни. Язвы. Свищи. Классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.
Некроз (от греч. nekros – мертвый) – это гибель клеток, тканей или органов в живом организме.
Выделяют следующие виды некроза по причине его возникновения:
· травматический;
· аллергический;
· токсический;
· сосудистый;
· трофоневротический
Среди расстройств кровообращения, приводящих к омертвлению тканей можно выделить:
- тромбозы и эмболии;
- облитерирующий эндортериит и атеросклероз;
- сдавление сосудов;
- повреждение сосудистой стенки;
- декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности
Трофические нарушения также могут приводить к некрозам. У больных с повреждением спинного мозга на теле быстро появляются пролежни.
Скорость развития некроза зависит от ряда факторов, среди которых необходимо выделить следующие:
- анатомо-физиологические особенности (общие и местные);
- условия окружающей среды;
- наличие или отсутствие микроорганизмов.
К общим анатомо-физиологическим относятся особенности, характерные для всего организма. Это:
- истощение;
- авитаминоз;
- интоксикация;
- анемия;
- СС недостаточность и др.
К местным относятся особенности, характерные для конкретного органа или ткани. Среди них можно выделить:
- строение сосудистой системы;
- состояние сосудистой стенки;
- степень дифференциации тканей.
Среди клинико-морфологических форм некроза выделяют:
- коагуляционный;
- колликвационный;
- гангрену;
- секвестр;
- инфаркт.
Гангрена – (от греч. gangraina – пожар) – омертвение части тела, органа, соприкасающихся с внешней средой.
В зависимости от клинического течения гангрена бывает сухой и влажной.
Сухая гангрена возникает при медленно прогрессирующей ишемии тканей у худых обезвоженных больных. Она развивается в тканях с малым содержанием жидкости. К таким тканям можно отнести верхние и нижние конечности. Мертвая ткань под воздействием воздуха уплотняется, высыхает, сморщивается, приобретает черную или темно-коричневую окраску, становится похожей на ткань мумий.
Омертвление тканей начинается с дистальных сегментов конечности и постепенно поднимается до места закупорки сосуда. Если хорошо развит коллатеральный кровоток, то гангрена не поднимается до места закупорки сосуда. На границе омертвевших и жизнеспособных тканей образуется демаркационный вал. В случае присоединения микробной флоры, что особенно опасно в начальных стадиях заболевания сухая гангрена может перейти во влажную. Явления интоксикации выражены незначительно, ткани высыхают и продукты распада в кровоток не поступают.
Клинически начало заболевания сопровождается сильными болями, которые возникают в результате спазма магистральных артерий и коллатералий.
Характерно появление чувства онемения, похолодания, слабости в конечности. Вначале конечность бледная, затем появляется мраморный оттенок, наступает контрактура суставов.
Оперативное лечение – ампутация выполняется после полного отграничения зоны некроза демаркационным валом.
Влажная гангрена.
Влажная гангрена возникает при быстром нарушении кровообращения, чаще в тканях, богатых влагой. Этот вид омертвения наблюдается в следующих ситуациях:
- у тучных больных;
- при омертвении внутренних органов;
- при тромбозе крупных вен со слабо выраженными коллатералиями.
Ее возникновению способствуют нарушение венозного оттока и лимфостаз.
Омертвевшие ткани подвергаются воздействию гнилостных микроорганизмов, становятся отечными, набухают. Продукты распада и токсины микроорганизмов попадают в общий кровоток и вызывают выраженную интоксикацию больного. Микроорганизмы ускоряют процессы некроза и распространение гангрены, утяжеляя степень интоксикации.
Клиническая картина. В отличие от сухой гангрены, при влажной ткани отечны, появляется отслойка эпидермиса с образованием пузырей, заполненных серозно-геморрагической жидкостью. Омертвевшие ткани серо-зеленого цвета, издают зловонный запах. Отсутствует тенденция к отграничению зоны поражения от здоровых тканей.
Тяжелая интоксикация приводит к быстрому ухудшению общего состояния и становится причиной смерти в случае несвоевременно выполненной операции. Ранняя ампутация позволяет спасти жизнь больному и предупредить развитие сепсиса.
Лечение
Консервативное
- дезинтоксикационная терапия;
- применение антиагрегантов и
антикоагулянтов;
- назначение спазмолитиков;
- фибринолитическая терапия;
- а/б терапия
Оперативное
- тромбэмболэктомия;
- шунтирование и
протезирование сосудов;
- некрэктомия;
- ампутация
Пролежни.
Пролежни – хроническая язва мягких тканей, развивавшаяся в результате сдавливания, трения или смещения кожи, или в результате сочетания этих факторов. Традиционно пролежнями называют язвы мягких тканей, возникающие в результате их длительного сдавливания. Пролежни являются серьезной проблемой, особенно для больных с травмой спинного мозга и нередко становятся основной причиной смерти. В США на консервативное лечение одного больного с пролежнями ежегодно тратиться 25000 долларов. Около 95% пролежней можно предотвратить.
Локализация пролежней.
Затылок 2,6%, лопатка 4,3%, остистые отростки 1,3%, подвздошная кость 1,8%, крестец 37,4%, большой вертел 3,8%, седалищный бугор 9,2%, пятка 15,9%, ребра 1,7%, локоть 2%, половые органы 4,4%, колено 1,5%, лодыжка 3%, стопа 4,5%.
Этиология и патогенез пролежней.
Основное внимание уделяется механическим воздействиям, приводящим к ишемии кожи: давлению и силе смещения кожи. Очень важным фактором повреждения кожи является трение. Его считают основным фактором поверхностных повреждений кожи, так как стирается наружный защитный слой эпидермиса. К другим этиологическим факторам образования пролежней относят старение кожи, питание, увлажнение. Плохое питание имеет непосредственное отношение к образованию пролежней, в то время как витамин “С” оказывает профилактическое и заживляющее действие. В патогенезе пролежней у больных с повреждением спинного мозга важное значение имеет нарушение регуляции тканевого метаболизма ЦНС. Наиболее тяжелые пролежни возникают при повреждении шейного и грудного отделов. Многие авторы считают, что развитию пролежней способствует нарушение чувствительности кожи. Присоединение инфекции, нарушение иммунного статуса способствуют формированию гнойной раны, приводят к тяжелому септическому состоянию с интоксикацией, анемией, гипопротеинемией. Развивается амилоидоз внутренних органов, результатом чего становятся почечная и печеночная недостаточность.
Классификация пролежней.
В.И. Кондратенко выделяет 7 клинических стадий развития пролежней:
1) гиперемии;
2) пузырей;
3) инфильтрата;
4) некроза;
5) грануляций;
6) эпителизации;
7) рубцевания.
Клинические формы:
· поверхностный пролежень;
· глубокий пролежень;
· глубокий пролежень с боковыми карманами;
· глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащей кости;
· пролежень рубца.
Стадии развития:
1) первичной реакции;
2) некротическая;
3) некротически – воспалительная;
4) воспалительно-регенеративная;
5) рубцевания.
Классификация пролежней (1992г.)
I степень – эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи. Повреждение, предшествующее язвообразованию.
II степень – частичное уменьшение толщины кожи. Поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера.
III степень – полная потеря толщины кожи вследствие некроза или повреждения тканей, но не глубже фасции.
IV степень – III + разрушение мышц, костей и других опорных структур. В III и IV степенях возможны свищи и полости в тканях.
Профилактика образования пролежней.
Предохранение тканей от сдавления и раздражения, улучшение функции спинного мозга, кровообращения и чувствительности кожи в опасных зонах восстановление контроля за функцией тазовых органов, контроль за состоянием кожи в области сдавления, обучение больных и медперсонала контролю и правилам ухода за кожей существенно снижают риск появления пролежней.
В настоящее время используются специальные функциональные кровати, матрасы и подушки, которые заполняют пеной, водой, гелем, воздухом.Важное значение имеет положение больного с максимальной площадью соприкосновения тела с кроватью без сдавления в местах с костными выступами. Положения больного на спине, животе, боках должны чередоваться. Seiler рекомендует укладывать больного с поворотом в 300, используя подушки и приспособления. Для профилактики пролежней пациентов нужно обучать приемам, позволяющим уменьшить давление и трение в поясничной, ягодичной областях, в области седалишных бугров.
За состоянием локального кровообращения позволяют следить лазерный доплеровский флексиметр, а так же локальная термография.
Лечение пролежней.
Пролежни I и II степени, а также большинство пролежней VI степени лечат консервативно, неэффективность консервативного лечения является показанием к оперативному лечению. В консервативном лечении важная роль отводится рациональной антибиотикотерапии и местному антибактериальному лечению пролежней.
Основой консервативного лечения является санация пролежней с использованием местных антисептиков и других препаратов.
Используют:
· бактерицидные и фунгицидные препараты (йодопирон, йодинол, йодонат, ксероформ, борная кислота, хлоргексидин, диоксидин).
· Некролитические: коллагеназа – ируксол, дезоксирибонуклеаза – фибролан, трипсин, химотрипсин, террилитин.
· Дегидратирующие – гиперосмолярные (димексид, альгипор).
· Улучшающие микроциркуляцию – пармидин, трибенозид.
· Противовоспалительные – дексометазон, гидрокортизон, преднизолон.
· Стимуляторы репаративных процессов – метилурацил, комбутек, альгипор, винилин, солкосерил, эктерицид, микроцид).
Для подготовки пролежня к операции используют СО2-лазер, магнитную стимуляцию, ультразвуковую кавитацию.
Оперативное лечение может заключаться в некрэктомии, вскрытии и дренировании гнойных затеков.
Чаще выполняется иссечение пролежня с последующей пластикой местными тканями.
Пластику местными тканями выполняют при пролежне небольших размеров с подлежащей полостью и гнойным поражением кости. В дальнейшем используется промывная дренажная система.
Пластика перемещенным кожным лоскутом используется при длительно существующих, рецидивирующих больших и гигантских пролежнях любой локализации.
Свободная кожная пластика используется при отсутствии гнойных полостей, некротических тканей и остеомиелита, с наличием хорошей грануляционной ткани.