Основные синдромы при заболеваниях печени – лабораторная диагностика.

К биохимическим показателям поражения печени относят:

АЛТ и АСТ, активность которых повышается при поражении гепатоцитов. АЛТ обнаруживается в основном в печени. АСТ менее специфична и содержится во многих тканях, в том числе в сердце, мышцах, почках, головном мозге;

ЩФ, повышение активности которой отражает увеличение синтеза гепатоцитами и клетками эпителия желчных путей, и в меньшей степени обратное поступление фермента в кровь, обусловленное обструкцией желчных путей. При повышении активности ЩФ целесообразно дополнительное определение активности 5’-нуклеотидазы, поскольку повышение активности обоих ферментов подтверждает поражение печени;

альбумин, поскольку образуется в печени, причем его синтез нарушается лишь при обширном поражении печени. Следует помнить, что концентрация альбумина зависит от многих внепеченочных факторов: особенности питания; гормональных воздействий; при усиленном выведении (энтеропатии);

протромбиновое время, зависящее прежде всего от функционально активного фактора VII (печень — основное место синтеза практически всех факторов свертывания). Увеличение протромбинового времени имеет неблагоприятное прогностическое значение при заболеваниях печени;

билирубин и его фракции;

гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТ) — самый чувствительный показатель поражения желчных путей, однако он неспецифичен, его активность возрастает и при болезнях поджелудочной железы, сердца, почек, легких, сахарном диабете и алкоголизме;

5’-нуклеотидаза — фермент, распространенный во всех тканях, но повышение его активности обычно наблюдается при болезнях печени и желчных путей, хотя нормальные ее значения не исключают поражения печени. Активность 5’-нуклеотидазы определяется главным образом для того, чтобы подтвердить или исключить печеночные причины повышения ЩФ.

Следует помнить, что чувствительность и специфичность определения активности перечисленных сывороточных ферментов ограничены, и ни один из них не позволяет достоверно диагностировать локализацию поражения, хотя правильная интерпретация может оказать существенную помощь.

К ферментам эндотелия желчных протоков относятся щелочная фосфата­за (ЩФ), гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТ). Наиболее распространенным тестом холестазаявляется повышение в сыворотке активности ЩФ. Если по­вышена активность в сыворотке только ЩФ, то, при отсутствии костной пато­логии, это самый ранний показатель возможного обширного вовлечения пече­ни в патологический процесс.В ранние сроки внутрипеченочного холестаза повышение активности ЩФ является следствием активации синтеза; по мере прогрессирования патологии увеличение ЩФ, особенно в форме макро-ЩФ, связано с деструкцией желч­ных канальцев. В условиях хопестаза макро-Щф в крови является комплек­сом фермента с фрагментами мембраны. Эти комплексы одновременно про­являют высокую активность ггт. Совместное повышение в сыворотке ЩФ и ГП - четкий признак синдрома холестаза. В тоже время в педиатрии предпоч­тительнее определять активность ГГТ Уровень активности ЩФ помогает при дифференциальной диагностике внутри- и внепеченочного холестаза: при внутрипеченочной обтурации ЩФ может быть увеличенной более чем в 10 раз, при внепеченочной обтурации - в 2-3 раза, что объясняется меньшей степенью повреждения желчных протоков. Для синдрома холестаза характерно также повышение конъюгиро­ванного билирубина.

Синдром недостаточности синтетических процессов в гепатоцитах Гепатоциты отвечают за синтез альбумина, фибриногена, протромбина, факторов V, VII, IX, Х, некоторых глобулинов, многих белков острой фазыСинтетическая способность печени ухудшается, как правило, при тяже­лых и продолжительных заболеваниях. Для оценки синтетической способности гепатоцитов используют определение в сыворотке концентрации альбумина, протромбина (протромбинового времени), активности холинэстеразы Время полужизни альбумина в плазме 15-20 дней, в день синтезируется 150-250 мг/кг массы тела. В организме содержится 310-330 г альбумина, из которых примерно 40 % присутствует в кровяном русле. Поэтому в острых си­туациях, в частности при остром гепатите, уменьшение количества альбумина в сыворотке крови отражает перераспределение жидкости, потерю альбумина в выпотные жидкости, с мочой, а не снижение его синтеза. При хроническом гепатите гипоальбуминемия может быть результатом уменьшения синтеза. Протромбиновое время может удлиняться при холестазе, так как синтез протромбина зависит от наличия витамина К, а всасывание ви­тамина К в кишечнике происходит в присутствии желчных кислот, без них он не всасывается. Поэтому, если через 1 сутки после внутримышечного введения витамина К протромбиновое время нормализуется или уменьшается более чем на 30%, то это говорит о нарушении метаболизма витамина К, если нет, то это свидетельство тяжелой патологии печени с нарушением синтетической способности Гепатоциты синтезируют холинэстеразу (ХЭ). В условиях паренхиматозно­го поражения печени ее синтез и активность в крови снижены. Наиболее часто снижение активности ХЭ является следствием токсического влияния лекарс­твенных препаратов (цитостатики), инсектицидов, флюоридов и др.

Синдром токсического поражения гепатоцитов Алкоголь оказывает прямое повреждающее действие на клетки печени, од­нако серьезные клинические поражения печени возникают только у 10-20% алкоголиков. Хотя клинически острое алкогольное поражение печени напоми­нaeт по течению острый вирусный гепатит, тем не менее, в плазме крови активность трансаминаз и содержание билирубина повышаются незначительно. Повышение активности ГТТ при приеме алкоголя является первым сим­птомом токсического влияния на печень. Длительное повышение в плазме ак­тивности ГТТ ассоциируются с макроцитозом, гиперурикаемией и гипертригли­церидемией и доказывает хроническое алкогольное поражение. Но эти данные не могут быть использованы для диагностики алкоголизма. Спектр алкоголь­ных поражений печени достаточно велик.

Жировая дистрофия печени - наиболее частая патология у больных хро­ническим алкоголизмом, а также у больных сахарным диабетом и у пациентов с ожирением. В отсутствии других поражений протекает часто бессимптомно. При обследовании больных выявляется гепатомегалия и небольшое повыше­ние активности печеночных ферментов (обычно ЩФ). Алкогольный гепатит может протекать как легко, так и тяжело с быстрым развитием печеночной недостаточности. В типичных случаях при лабораторном обследовании выявляют повышение активности АСТ, АЛТ и ЩФ с более вы­сокими цифрами повышения АСТ, чем АЛт. Иногда определяется увеличение протромбинового времени, не корректируемое введением витамина К.

Синдром воспаления Развитие острой фазы воспалительного ответа инициируется и регулирует­ся медиаторами, некоторые из них выделяются непосредственно в очаге воспа­ления активированными макрофагами, лимфоцитами, фибробластами и други­ми клетками и могут оказать как местное, так и общее воздействие. Концентрация белков острой фазы меняется, как правило, в течение пер­вых 24-48 часов воспаления. Классически острая фаза длится несколько дней, что указывает на защитную природу этого важного ответа. Особенностью боль­шинства белков острой фазы является их неспецифичность и высокая корреля­ция концентраций в крови с активностью заболевания, стадией процесса. Это выгодно отличает белки острой фазы от таких показателей как СОЭ, количест­во лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы и даже повышенная активность ферментов. В связи с этим наиболее эффективно использовать тесты на белки острой фазы для мониторинга течения заболеваний, контроля лечения. В то же время диагностическая значимость этих тестов в силу их неспецифичности мо­жет быть ограниченной.