Биохимические маркеры некроза миокарда

Биохимические маркеры некроза миокарда играют центральную роль в стратификации риска, а также позволяют дифференцировать НС и острый ИМ, что особенно важно при ОКСбпST, когда установить достоверно окончательный диагноз только на основании клиники и ЭКГ бывает невозможно.

Среди доступных в настоящее время для определения биомаркеров предпочтительным является сердечный тропонин (Т или I), отличающийся высокой специфичностью и чувствительностью в отношении некроза кардиомиоцитов. Диагностически значимым повышением уровня тропонина считается показатель выше 99-го процентиля ВРУ, который определяется используемым в лаборатории диагностическим набором.

Учитывая важность повышения уровня тропонина для определения тактики ведения пациента, в отсутствие возможности количественной оценки показателя в ближайшее время допустимо применение качественных тестов. Качественные тропониновые тесты позволяют в течение 10-15 минут определить высокие уровни биомаркера, не прибегая к вызову лаборанта, и не требуют дополнительного обучения. Результат качественного теста оценивается визуально и иногда зависит от субъективного взгляда врача. При первой возможности в дальнейшем рекомендуется получить количественный показатель уровня тропонина.

Забор крови на тропонин должен рутинно осуществляться при первичном осмотре в приемном отделении стационара. Результат исследования должен быть доступен в течение 60 минут, однако при ОКСспST ожидание ответа из лаборатории не должно вызывать задержку с проведением реперфузионной терапии.

У пациентов с острым ИМ повышение тропонина происходит в течение 3-4 часов от появления симптомов. Уровень тропонина снижается постепенно медленно от момента развития некроза кардиомиоцитов и при исходно высоких показателях может определяться в количествах более 99-го процентиля ВРУ в течение 2 недель. В случае ИМ без элевации сегмента ST на ЭКГ небольшой подъем тропонина обычно разрешается в течение 48-72 часов.

В случае, если результат первого анализа крови на тропонин оказался отрицательным или не позволяет сделать окончательного заключения, исследование необходимо повторить через 6-9 часов, а нередко еще и через 12-24 часа. Повторная количественная оценка уровня тропонина также необходима для отслеживания динамического роста/снижения показателя, что позволяет дифференцировать острое повышение биомаркера от хронического, связанного с хронической органической патологией сердца или другими состояниями. Прочие, кроме острого ИМ, причины повышения уровня тропонина крови представлены в таблице 6.

В последнее время для диагностики острого ИМ на более ранних этапах могут использоваться высокочувствительные и ультрачувствительные тесты на тропонин, имеющие более низкий порог детекции.

Менее специфичными и чувствительными являются традиционные миокардиальные ферменты, к которым относятся МВ-фракция креатинфосфокиназы (МВ-КФК) и миоглобин. При невозможности определения тропонина лучшей альтернативой является МВ-КФК. Важной особенностью МВ-КФК и миоглобина является особая динамика показателей после болевого приступа, представленная на рисунке 6 и в таблице 7.

Таблица 6

Причины повышения уровня тропонина

(не острый ИМ)

Хроническая или острая почечная дисфункция.
Тяжелая застойная сердечная недостаточность (острая и хроническая).
Гипертензивный криз.
Тахи- или брадиаритмии.
Тромбоэмболия легочной артерии, тяжелая легочная гипертензия.
Воспалительные заболевания (миокардит).
Острые неврологические заболевания (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние).
Гипертрофическая кардиомиопатия.
Расслоение аорты, поражения аортальных клапанов.
Ушиб сердца, аблация, искусственный водитель ритма, кардиоверсия, эндомиокардиальная биопсия.
Гипотиреоз.
Кардиомиопатия Тако-Тсубо.
Инфильтративные заболевания (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия).
Токсичность лекарственных препаратов (адриамицин, 5-фторурацил, яды змей).
Ожоги (при поражении >30% площади поверхности кожи).
Рабдомиолиз.
Пациенты в критическом состоянии, особенно при наличии дыхательной недостаточности или сепсиса.

биохимические маркеры некроза миокарда - student2.ru

Рисунок 6. Время и степень повышения содержания в крови биомаркеров некроза миокарда при остром ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ.

Таблица 7

Динамика уровня

тропонина, МВ-КФК и миоглобина при остром ИМ

Маркер Начало повышения, часы Пик концентрации, часы Длительность повышения, сутки
Тропонин 3-12 12-48 5-14
МВ-КФК 3-12 2-3
Миоглобин 1-4 6-7

Ранее использовавшиеся биомаркеры (общая креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, трансаминазы) в силу низкой чувствительности и специфичности для диагностики ИМ в настоящее время не рекомендованы к применению.

Наши рекомендации