Терминология и классификация острого коронарного синдрома
ОКС – термин, обозначающий группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или НС. Внедрение в клиническую практику этого термина обусловлено частой невозможностью разграничения острого ИМ и НС при первом контакте с медицинским работником (ПКМР), а также необходимостью оперативного принятия решения о тактике ведения пациента. Таким образом, ОКС является временным диагнозом, позволяющим быстро выбрать правильный подход к лечению больного до окончательного определения варианта обострения ИБС. Диагноз острого ИМ или НС должен быть верифицирован в течение 24 часов от момента установления ОКС. Классификация ОКС представлена на рисунке 2.
Рисунок 2. Классификация ОКС.
Среди больных ОКС могут быть выделены две группы пациентов:
· острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на ЭКГ (ОКСспST): боль в грудной клетке и стойкий (>20 минут) подъем сегмента ST (или остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ)) на ЭКГ, который указывает на острую полную окклюзию коронарного сосуда с трансмуральным ишемическим повреждением миокарда (в дальнейшем обычно диагностируется острый ИМ с/без формирования патологического зубца Q);
· ОКСбпST: боль в грудной клетке без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (нередко отмечается стойкая или транзиторная депрессия сегмента ST, инверсия, уплощение или псевдонормализация зубца Т), что характерно для неокклюзирующего атеротромботического поражения коронарного сосуда (в дальнейшем по динамике ЭКГ и результатам оценки уровня биомаркеров некроза констатируется НС или острый ИМ с/без формирования патологического зубца Q).
Таким образом, по положению сегмента ST на ЭКГ можно косвенно судить об особенностях патоморфологии процесса, что важно при выборе тактики ведения больного.
Окончательная формулировка диагноза у пациента, госпитализированного с клиникой ОКС, предполагает четкое разделение понятий НС и острого ИМ. В обоих случаях имеет место острый процесс ишемии миокарда, однако при ИМ тяжесть и продолжительность ишемии, в отличие от НС, достаточны для развития некроза. Диагноз острого ИМ правомочен при наличии доказательств некроза миокарда, среди которых принципиальное значение имеют результаты исследования крови на биомаркеры. Современные критерии и универсальная классификация ИМ представлены в таблицах 1, 2.
Рецидивирующий ИМ констатируется при развитии его в сроки до 28 дней от предыдущего события на основании затяжного болевого приступа, сопровождающегося отрицательной динамикой ЭКГ и повышением уровня тропонина более чем на 20% от исходного показателя, если показатель оставался стабильным или снижался.
НС составляет до 80% всех эпизодов острой коронарной недостаточности. С целью формирования единообразного подхода к этой категории больных рабочей группой экспертов во главе с E. Braunwald была предпринята попытка создания системы объективной оценки тяжести НС. Классификация НС представлена в таблице 3. С введением новых подходов к оценке риска у пациентов с ОКСбпST значение данной классификации для выбора тактики ведения снижается.
Таблица 1
Критерии ИМ
(ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012)
| Динамическое повышение и/или снижение уровня биомаркеров некроза миокарда (предпочтительно сердечного тропонина) со значениями хотя бы одного показателя выше 99-го процентиля верхнего референсного уровня (ВРУ) в сочетании с одним из следующих признаков: · симптомы ишемии; · новые или предположительно новые значимые изменения ST-T или новая блокада ЛНПГ; · появление патологического зубца Q на ЭКГ; · визуализация новых зон миокарда с утраченной жизнеспособностью или нарушенной сократимостью; · выявление интракоронарного тромба при ангиографии или аутопсии. |
| Кардиальная смерть с симптомами, предполагающими наличие ишемии миокарда, и предположительно новыми ишемическими изменениями на ЭКГ или новой блокадой ЛНПГ (в случае, если смерть наступила до забора крови на биомаркеры или до возможного повышения их уровня). |
Окончание табл. 1
| Связанный с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) ИМ диагностируется при уровне сердечного тропонина, более чем в 5 раз превышающем 99-й процентиль ВРУ, у пациентов с исходно нормальными значениями тропонина (≤99-го процентиля ВРУ) или при повышении тропонина более чем на 20% от исходных значений, если они были выше нормы, но оставались стабильными или снижались в динамике. Дополнительно необходимо наличие одного из следующих признаков: · симптомы, предполагающие ишемию миокарда; · новые ишемические изменения на ЭКГ; · ангиографические признаки, указывающие на осложнение процедуры; · визуализация новых зон миокарда с утраченной жизнеспособностью или нарушенной сократимостью. |
| ИМ, ассоциированный с тромбозом стента, определяется с помощью коронарной ангиографии (КАГ) или на аутопсии при появлении ишемии миокарда с повышением и/или снижением в динамике уровня биомаркеров при наличии хотя бы одного значения выше 99-го процентиля ВРУ. |
| Связанный с аорто-коронарным шунтированием (АКШ) ИМ констатируется при уровне сердечного тропонина, более чем в 10 раз превышающем 99-й процентиль ВРУ, у пациентов с исходно нормальными значениями тропонина (≤99-го процентиля ВРУ). Дополнительно необходимо наличие одного из следующих признаков: · новые патологические зубцы Q или новая блокада ЛНПГ; · ангиографически документированная окклюзия нового шунта или новая окклюзия собственной коронарной артерии; · визуализация новых зон миокарда с утраченной жизнеспособностью или нарушенной сократимостью. |
Таблица 2
Универсальная классификация острого ИМ
(ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012)
| Тип 1: Спонтанный ИМ. |
| Спонтанный ИМ, связанный с повреждением, изъязвлением, эрозированием или диссекцией атеросклеротической бляшки и формированием тромбоза в одной или более коронарных артериях, что ведет к уменьшению миокардиального кровотока или дистальной эмболизации тромботическими массами и развитию некроза миоцитов. Пациент может иметь исходно тяжелую ИБС, но возможно развитие при необструктивной ИБС или отсутствии ИБС в анамнезе. |
| Тип 2: Вторичный ИМ при ишемическом дисбалансе. |
| В качестве причины повреждения миокарда выступает другое (кроме ИБС) состояние, ведущее к дисбалансу в миокарде доставки/потребности в кислороде, например, эндотелиальная дисфункция коронарных артерий, спазм коронарных артерий, эмболия в коронарные артерии, тахи-/ брадиаритмия, анемия, дыхательная недостаточность, артериальная гипотония, гипертензия с/без левожелудочковой сердечной недостаточностью. |
| Тип 3: ИМ с летальным исходом при отсутствии данных биомаркеров. |
| Кардиальная смерть с симптомами, предполагающими наличие ишемии миокарда, и предположительно новыми ишемическими изменениями на ЭКГ или новой блокадой ЛНПГ (в случае, если смерть наступила до забора крови на биомаркеры, до возможного повышения их уровня или в редких случаях, когда кровь на биомаркеры взята не была). |
| Тип 4а: ИМ в результате ЧКВ. |
| Связанный с ЧКВ ИМ диагностируется при уровне сердечного тропонина, более чем в 5 раз превышающем 99-й процентиль ВРУ, у пациентов с исходно нормальными значениями тропонина |
Окончание табл. 2
| (≤99-го процентиля ВРУ) или при повышении тропонина более чем на 20% от исходных значений, если они были выше нормы, но оставались стабильными или снижались в динамике. Дополнительно необходимо наличие одного из следующих признаков: · симптомы, предполагающие ишемию миокарда; · новые ишемические изменения на ЭКГ; · ангиографические признаки, указывающие на осложнение процедуры; · визуализация новых зон миокарда с утраченной жизнеспособностью или нарушенной сократимостью. |
| Тип 4b: ИМ, связанный с тромбозом стента. |
| ИМ, ассоциированный с тромбозом стента, определяется с помощью КАГ или на аутопсии при появлении ишемии миокарда с повышением и/или снижением в динамике уровня биомаркеров при наличии хотя бы одного значения выше 99-го процентиля ВРУ. |
| Тип 5: ИМ в результате АКШ. |
| Связанный с АКШ ИМ констатируется при уровне сердечного тропонина, более чем в 10 раз превышающем 99-й процентиль ВРУ, у пациентов с исходно нормальными значениями тропонина (≤99-го процентиля ВРУ). Дополнительно необходимо наличие одного из следующих признаков: · новые патологические зубцы Q или новая блокада ЛНПГ; · ангиографически документированная окклюзия нового шунта или новая окклюзия собственной коронарной артерии; · визуализация новых зон миокарда с утраченной жизнеспособностью или нарушенной сократимостью. |
Таблица 3
Классификация НС
(C.Hamm, E.Braunwald, 2000)
| А – развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда. | В – развивается без экстракардиальных факторов. | С – возникает в пределах 2 недель после ИМ. | |
| Вторичная НС | Первичная НС | Постинфарктная НС | |
| I – первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя. | IA | IB | IC |
| II – стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 часов (стенокардия покоя подострая). | IIA | IIB | IIC |
| III – стенокардия покоя в предшествующие 48 часов (стенокардия покоя, острая). | IIIA | IIIB IIIB – тропонин - IIID – тропонин + | IIIC |