Прогрессивный паралич (случаи 25—33)
Из группы сифилитических заболеваний головного мозга паралич выделяется прежде всего сроком своего развития — большей частью 8—15 лет после заражения, затем частым отсутствием других сифилитических болезненных явлений, в особенности же своим течением, ведущим неизбежно в короткий срок (в среднем 2—3 года) к самому тяжелому физическому маразму и к смерти. К этому присоединяется его неподатливость антисифилитическому лечению и постоянное присутствие сильно выраженной Вассермановской реакции в цереброспинальной жидкости. Наконец, своеобразные анатомические данные, которые указывают на общее поражение мозговой ткани и даже, может быть, всего организма (распространенная гибель клеток коры и нервных волокон, утолщение мягкой мозговой оболочки над лобными, теменными и височными долями, пролиферация глии с нарушением архитектоники коры, инфильтрация сосудистых стенок лимфоцитами и плазматическими клетками; затем гибель волокон задних и боковых столбов спинного мозга, аортит, всякого рода изменения в сердце, в печени, в почках). Все эти данные говорят зато, что паралич не есть простое сифилитическое заболевание, а стоит с сифилисом в особой, правда еще невыясненной, но строго причинной связи (“метасифилис”).
Болезнь начинается (по большой части в 35—50 лет, у мужчин в 2—5 раз чаще, чем у женщин) обыкновенно постепенно, реже внезапно, вслед за припадком, и проявляется рассеянностью (больной сбивается с дороги, путает важные дела), слабостью памяти (неуверенность при счете), забывчивостью, особенно относительно времени (неспособность охватить отношения во времени, указать точно, без противоречий год свадьбы, число лет, прошедших с тех пор, собственный возраст в то время), небрежностью (непонятные упущения по службе), повышенною утомляемостью, недостатками суждения. К этому присоединяется эмоциональная тупость, потеря деликатности, раздражительность, слабодушное колебание настроения, недостаток энергии, внушаемость. При дальнейшем течении ослабление памяти и духовное оскудение быстро прогрессируют. Больные делаются бестолковыми слабоумными, равнодушными, смутно воспринимают окружающее, делают все неправильно, пока, в конце концов, окончательно не потухают у них все душевные движения. Такое развитие болезни может задерживаться благодаря более или менее выраженным улучшениям, которые, впрочем, по большей части длятся лишь несколько месяцев, но иногда продолжаются несколько (2—5) лет.
Со стороны физической, важны прежде всего зрачковые расстройства. Помимо различия в ширине зрачков наблюдается часто на одной или обоих сторонах их рефлекторная неподвижность (наличность реакции на конвергенцию при отсутствии реакции на свет), иногда с миозом, реже полная неподвижность, по большей части с мидриазом; при сохраненной реакции на свет часто отсутствует вторичное сужение при освещении другого зрачка. Большое значение имеют далее расстройства речи и письма. Иногда бывает афазия и аграфия, особенно после припадков. Гораздо более характерными являются обусловленное расстройством координации речевых движений “спотыкание на слогах”, пропуски, удвоения, перестановки, смешения слогов и букв в речи и письме, внезапные запинки, неуверенность, далее смазывание (“смазанная речь”), что обусловливается замедлением и затруднением речевых движений. В письме бросается в глаза неотчетливость, неравномерность и неаккуратность почерка. Заставляя повторять трудные слова (электричество, экстерриториальность, третья конная артиллерийская бригада) можно особенно ясно обнаружить эти расстройства, но гораздо большее значение имеют менее значительные расстройства в обыкновенном беглом разговоре.
“Смазанная речь” соответствует вполне расстройству речи при бульварном параличе и может быть объяснена аналогичными изменениями в нервных ядрах продолговатого мозга, между тем как в основе спотыкания на слогах лежит заболевание выше лежащих отрезков речевого моторного аппарата. Случайно может наблюдаться также скандированная речь, как при множественном склерозе, или логоклония, ритмическое повторение конечных слогов, как это бывает в наиболее выраженном виде при Альцгеймеровской болезни. Движения делаются неуклюжими, неловкими, нескладными; походка неуверенная, больной широко расставляет ноги; при более сложных движениях больной легко сбивается. Язык дрожит, высовывается грубыми толчками; мимика — вялая, иногда констатируются односторонние парезы, опускание одного угла рта, парез века; далее, лишние движения при выполнении требований: участие всего лица при показывании языка или при разговоре. В ногах констатируется в соответствии с локализацией спинномозговых изменений — спастические явления, повышение пателлярных рефлексов, клонус стопы, иногда (после припадков) также симптом Бабинского (заболевание боковых столбов) или же (случай 29-й) отсутствие пателлярных рефлексов, часто с атаксией, гипотонией, симптомом Romberg'a (заболевание задних столбов). Иногда табес предшествует на много лет развитию паралитических расстройств (“табопаралич”). Болевая чувствительность обычно резко понижена. К концу болезни по большей части развиваются контрактуры в ногах, а позднее и в руках. Паралич мускулатуры пузыря ведет, с одной стороны, к непроизвольному мочеиспусканию, с другой к задержанию мочи с последующим ее истечением по каплям; нередко бывает атония кишек, длительное вздутие живота.
Паралитические припадки (случай 32), которые в одиночку или группами (иногда в течение нескольких дней) наблюдаются в начале, в течение болезни (приблизительно в 60—70% всех случаев), носят по большей части характер корковой эпилепсии (ограниченные подергивания, переходящие с одной двигательной области на другую соответственно расположению корковых центров, сопровождаемые по большей части глубокой потерей сознания). Вместе с тем появляются также приступы головокружения, обмороки, апоплектиформные припадки, преходящие параличи языка или конечности. После припадка часто остаются гемипарезы, расстройство речи и письма (затруднение в подборе слов, ошибки в словах, спотыкания на слогах, “смазанная речь”), которые обыкновенно быстро сглаживаются, так как основу припадка образуют не кровоизлияния или закупорки сосудов, а микроскопические поражения нервной ткани (по-видимому, токсического характера). В последних стадиях болезни появляются расстройства глотания, наклонность к пролежням, ритмическое скрипение зубами, ломкость костей, отэматома, неудержимое падение веса (который в начале болезни часто сильно повышается), и при явлениях ослабления деятельности сердца наступает смерть, если она не наступила еще гораздо раньше вследствие случайной инфекции, глотательной пневмонии или паралитического припадка. Связь паралича с сифилисом, уже давно предполагавшаяся на основании анамнеза, нашла свое подтверждение в нахождении Вассермановской реакции в крови почти во всех случаях прогрессивного паралича без исключения; эта реакция почти всегда резко выражена и в спинномозговой жидкости; кроме того в ней, как правило, удается констатировать нуклеоальбумин (“фаза 1” Nonne). Число клеток в цереброспинальной жидкости более или менее резко увеличено; преимущественно это лимфоциты, а кроме того плазматические клетки и клетки, служащие для удаления продуктов распада (Abraumzellen).
Из клинических форм паралича можно выделить следующие:
A) Дементная форма (случаи 27, 31). При ней констатируется простое умственное оскудение, развивающееся то более медленно, то более быстро, особенно после припадков, с равнодушным, большею частью довольным настроением и ослаблением воли. Временами скудные бредовые образования и бессмысленные действия. По большей части равномерно прогрессирующее, но не очень быстрое течение, без значительных колебаний (много припадков). Самая частая форма.
B) Депрессивная форма (случаи 25, 29). Начало с расстройства настроения тоскливого или тревожного характера; ипохондрические бредовые идеи, часто совершенно бессмысленные (“микромания”; иногда идеи греховности или преследования; иногда состояния сильнейшего страха и возбуждения, попытки на самоубийство. Несколько более быстрое течение; не очень частая форма.
Встречаются также ступорозные состояния с кататоническими (ср. II. 6, Е) явлениями или без них (автоматическая подчиняемость, негативизм, стереотипии).
С. Экспансивная (классическая) форма (случ. 26, 30). Начало с депрессивного или повышенного настроения, раздражительность, беспокойство. Развитие бессмысленного, нелепого, нестойкого и доступного внушению бреда величия (“мегаломания”) с необыкновенными планами, расточительностью и бестолковою деятельностью. Быстрое нарастание, через некоторое время успокоение или постепенное побледнение идей величия при прогрессирующем слабоумии. Сравнительно медленное течение. Возможны далеко идущие и иногда длительные улучшения (случ. 30); припадки довольно редки. К этой форме относится приблизительно у всех случаев.
Иногда наблюдается нерегулярная смена депрессивных и экспансивных состояний (циркулярная форма; случ. 30).
D). Ажитированная форма (случай 28). Начинается часто сразу. Развитие нелепого, спутанного бреда величия с очень сильным все нарастающим возбуждением. Иногда стремительный душевный и телесный распад в течение немногих недель (галопирующий паралич). Редкая форма; часто улучшения.
Иногда в начале паралича наблюдаются даже у не алкоголиков состояния, которые очень похожи на delirium tremens.
Е). Атипические формы. В незначительном числе случаев наблюдаются разного рода более редкие формы паралича: Лиссауеровская, с преобладающим заболеванием задней части мозга и
ясно выраженными очаговыми явлениями, далее случаи, при которых сильнее поражены другие части мозга: мозжечок, зрительный бугор. При совсем единичных случаях “стационарного” паралича течение болезни может затянуться от одного до двух десятилетий с многократными ремиссиями и небольшими ухудшениями.
F). Юношеская форма (случай 33) Паралич может также развиться на почве наследственного сифилиса, обыкновенно в возрасте ю лет. Часто предшествуют разного рода сифилитические расстройства, сыпи, детские судороги, атрофия зрительного нерва, кератит, заболевания уха, инфантилизм, умеренное слабоумие. Клиническая картина соответствует обыкновенно дементной форме с медленным течением, растягивающимся на многие годы. Нередко наблюдаются необыкновенно многочисленные, кратковременные эпилептиформные припадки без последующих явлений паралича, далее наличность рефлекса Бабинского, с длительной дорсальной флексией большого пальца. Юношеский паралич показывает, что сифилис представляет из себя единственную основную причину страдания и что все другие влияния играют лишь второстепенную роль.
При лечении прогрессивного паралича до сих пор можно отметить до некоторой степени удовлетворительные результаты лишь в смысле борьбы с отдельными болезненными явлениями (постельное содержание, длительные ванны, успокоительные средства при состояниях возбуждения; самая тщательная чистота, частая перемена положения, в случае надобности содержание в ванне — для предохранения от пролежней; промывание пузыря при расстройстве мочеиспускания и т. п.). Результаты антисифилитического лечения сомнительны, иногда даже неблагоприятные. По-видимому, иногда способствует наступлению ремиссий комбинация вливаний сальварсана (каждые 8 дней по 0,3—0,6 до общего количества 4,5) с последующими впрыскиваниями Natrium nucleinicum (каждые 5—6 дней по 0,5—2,0). Рекомендуются также впрыскивания туберкулина.
Дизаденоидные заболевания
А. Тиреогенные психозы.
а) Психозы при Базедовой болезни. Обыкновенными сопутствующими явлениями при этом страдании бывают — повышенная эмоциональная возбудимость, живые колебания настроения, неустойчивость и беспокойство, которые присоединяются к соматическим симптомам (мягкая диффузная струма, ускорение пульса, экзофтальм, отставание движения век при взгляде вниз, редкость моргания, слабость конвергенции, дрожание, мускульная слабость, легкое покраснение, потение, поносы). Совершенно в виде исключения наблюдаются делирантные состояния со страхом и возбуждением, которые должны быть поставлены в связь, как и отмеченные выше расстройства, с отравлением секретом щитовидной железы. Не очень редко бывает, по-видимому, комбинация с маньякально-депрессивными заболеваниями, еще чаще наличность истерических явлений. Прогноз в выраженных случаях сомнителен; приблизительно четвертая часть больных погибает большею частью от паралича сердца. Лечение молоком коз, лишенных щитовидной железы (“родаген”), повидимому, приносит мало пользы; несколько действительнее, пожалуй, сыворотка баранов, у которых вырезана щитовидная железа (“анти-тиреоидии”). В более тяжелых случаях рекомендуется частичное удаление щитовидной железы; в других случаях ограничиваются ледяными обертываниями шеи, постельным содержанием, обильным молочным питанием, применением бромистых солей, ваннами.
Более частые, медленно протекающие и сравнительно безобидные формы обозначаются Stern'OM, как “базедовоид” и отграничиваются от настоящей Базедовой болезни.
в) Микседема. Утрата всех функций щитовидной железы вследствие ее заболевания (атрофия), разрушения или оперативного удаления влечет за собою у взрослого кроме тестообразного “микседематозного” утолщения кожи и слизистых оболочек (уменьшение выделения пота и слез, запоры, расстройства питания волос, ногтей, зубов), затруднение понимания и мышления, ослабление способности запоминания и памяти, равнодушие и безволие, иногда также состояние депрессии. Иногда наблюдаются эпилептиформные судороги или припадки тетании. Безошибочным, быстро и блестяще действующим лечебным средством является тиреоидин (по 0,1 ежедневно 1—3 раза).
с) Кретинизм (случ. 75). Разрушение или перерождение щитовидной железы у ребенка влечет за собою кроме явлений мекседемы тяжелые расстройства роста, карликовый рост, запоздалое окостенение, неправильность основания черепа (запавшее основание носа) с расширением черепной коробки, искривление позвоночника, укорочение и утолщение пальцев, выпячивание живота с пупочной грыжей, замедление или отсутствие полового развития, замедление обмена веществ. Эта картина болезни может обусловливаться единичными заболеваниями щитовидной железы (инфекционными болезнями, сифилисом, туберкуле-
зом) — спорадический кретинизм, но гораздо чаще наблюдается эндемический в Альпах (Wallis, Karnten, Steiermark), в Оденваль-де, в Нижней Франконии во всевозможных степенях развития (также и у животных), по-видимому, в связи с питьевой водой (возможно, что возбудителем болезни является микроорганизм), обыкновенно с развитием зоба. Психическое состояние обнаруживает психическую тугоподвижность с добродушием, которая может представлять все степени от самого глубокого слабоумия до самого легкого, граничащего с душевным здоровьем. Улучшение условий жизни, особенно доставление хорошей питьевой воды, повело всюду к постепенному уменьшению эндемического кретинизма. В отдельных случаях ранним длительным применением вещества щитовидной железы (тиреоидин) достигались замечательные результаты.
В. Расстройства вследствие заболеваний других желез внутренней секреции (случай 74). Железы внутренней секреции имеют большое значение для психического и физического развития, ясно из тех расстройств, которые причиняет их заболевание. В области психики дело идет по большей части об известной незрелости, о легкой, реже тяжелой степени слабоумия, детскости эмоциональной жизни, слабости воли; что же касается соматических симптомов болезни, то они различны в зависимости от характера пораженной железы. Так как отдельные железы кроме того состоят из различных составных частей, которые могут заболевать самостоятельно, то получаются весьма разнообразные, сложные, допускающие различное толкование клинические картины. Их психиатрическое значение, вследствие редкости и слабого развития психических расстройств, сравнительно не велико.
Разрастание передней дольки гипофиза влечет за собою гигантский рост, атрофия ее — карликовый рост, поражение задней дольки — тучность с нарушением полового развития (dystrophia adiposo-genitalis). Разрушение шишковидной железы причиняет, по-видимому, ускоренный рост, тучность и раннее половое созревание; подобным же образом действует чрезмерное развитие коры надпочечников, между тем как ее атрофия ведет, по-видимому, к задержке роста и состояниям психической слабости.
Поражение половых желез может сопровождаться гигантским ростом или тучностью, быть может в зависимости от участия различных составных частей железы. Наконец, от преждевременной атрофии вилочковой железы ставится в зависимость слабоумие с карликовым ростом и большою ломкостью костей.
II. Психозы вследствие внутренних болезненных процессов в организме
I. Эндогенные мозговые заболевания
Мозговые опухоли могут вызывать душевное расстройство во-первых путем повышения внутричерепного давления, а затем вследствие разрушения ткани коры. В общем наблюдаются следующие явления: психическая тугоподвижнось, забывчивость, бедность мысли, эмоциональная тупость то с подавленным, то с веселым настроением (опухоли лобных долей), безволие, позднее — недостаток осмышления, дезориентировка, иногда обманы чувств, ложные воспоминания, скудные бредовые образования, состояния возбуждения или ступор.
Затем, в зависимости от местонахождения опухоли наблюдаются нервные явления раздражения или выпадения, к которым могут еще присоединяться психогенные расстройства, осложняющие картину болезни. В тех случаях, когда локализация опухоли может быть точно определена, возможна попытка оперативного ее удаления, однако надежды на успех по большей части бывают не блестящи, принимая во внимание злокачественность заболевания, нерезкость границ опухоли и опасность самого вмешательства.
Редкое заболевание мозга с характером опухоли представляет туберозный склероз (превращение более или менее многочисленных мозговых извилин в разращения глии с гибелью нервной ткани и скоплением разной формы “больших” нервных и глиоз-ных клеток, далее глиозные опухоли желудочков мозга). Туберозный склероз часто сопровождается маленькими кожными опухолями, именно adenoma sebaceum, далее опухолями в почках и сердце. Клинически он представляет картину постепенно нарастающего слабоумия с судорожными припадками. Аналогичные расстройства наблюдаются при “мегаленцефалии” — диффузном разрастании глии с задержками развития и гибелью мозговой ткани при сильном увеличении веса мозга. Следовало бы еще отметить группу еще менее выясненных, более ограниченных, быть может связанных с изменениями сосудов, мозговых заболеваний, которые мы объединяем под названием “лобарного склероза” (гибель нервной ткани с последующим разрастанием глии в более ограниченных участках мозга). Они также обусловливают прогрессирующее слабоумие со сменой явлений раздражения и выпадения, по-видимому преимущественно в детском возрасте.
2. Семейные мозговые заболевания.
В маленькой группе довольно редких заболеваний особое причинное значение предрасположения обнаруживается определенно выраженной посемейностью их возникновения. Эта область сильно суживается, если строго исключать всякую возможность сифилитического происхождения. Классическим примером является хорея Huntington'a, которую иногда можно бывает проследить в целом ряду поколений. Дело идет о незаметно начинающемся в среднем возрасте, медленно прогрессирующем, неизлечимом слабоумии с хорееподобными подергиваниями, в основе которого лежит хроническое заболевание клеток коры и полосатого тела, ведущее к их гибели. Равным образом сюда принадлежит амауро-тическая идиотия, поражающая нескольких братьев и сестер одного за другим в первые годы жизни, особенно в польско-еврейских семьях, и через несколько лет ведущая к смерти. Быстро развивающееся, глубокое слабоумие сопровождается слепотой (бледный диск с вишнево-красным пятном в области macula), параличем и атрофией мышц, контрактурами, судорогами. В основе лежит общее своеобразное заболевание нервных клеток (вздутие, веретенообразное расширение отростков, отложение продуктов распада). Аналогичный болезненный процесс, но медленнее протекающий и не ведущий к смерти, наблюдается и у детей старшего возраста (юношеская форма амауротической идиотии). Наконец, следует упомянуть еще также фамильную форму: “aplasia axialis extracorti-calis congenita” — в детстве наступающее, медленно развивающееся умеренное слабоумие со спастическими явлениями, при котором удается доказать наличность распространенного исчезания миэли-новых оболочек в большом мозгу и мозжечке.
3. Артериосклеротические душевные расстройства
Обслуживающие мозг кровеносные сосуды могут быть изменены болезненным процессом, который мы называем артериоск-леротическим. Развитию артериосклероза благоприятствуют длительные душевные напряжения, сифилис и определенные яды, вводимые извне (алкоголь, табак, свинец) или же развивающиеся на почве обмена веществ (адреналин). Происходит прежде всего поражение стенки сосуда, которое ведет к расщеплению эластической мембраны и к утолщению стенки путем процесса, связанного с разрастанием соединительной ткани; этот процесс ведет к распаду, к образованию язв, гиалиновому перерождению и обизвествлению. Вследствие этого получается, во-первых, сужение просвета сосуда до его полной закупорки, а затем хруп-
кость оболочки, образование аневризм и кровоизлияний в окружающую ткань. Последствием является недостаточное питание соответствующих областей, медленное их расплавление или размягчение и, при известных обстоятельствах, разрушение излившееся кровью. Распространение артериосклеротических изменений может быть весьма различным, касаться больше то тех, то других сосудистых областей, занимать более или менее обширное пространство. Отсюда происходит большое разнообразие клинических картин болезни, общей особенностью которых является одновременное развитие психического упадка и очаговых явлений; они делаются еще многообразнее благодаря тому, что к ним присоединяются довольно часто старческие, алкогольные, сифилитические патологические симптомы, а также последствия артериосклеротических заболеваний других органов (почек, сердца). Обозначение и отграничение отдельных болезненных форм является поэтому довольно произвольным.
А. Артериосклеротические состояния психической слабости. Постепенно развивающаяся на 6 или 7 десятке жизни, реже раньше, недостаточность питания коры выражается прежде всего затруднением усвоения восприятий, ослаблением умственной подвижности, повышенной утомляемостью, рассеянностью, забывчивостью (имена, числа), ослаблением памяти, дезориентировкой, сужением круга идей, затруднением в подборе слов; при этом имеется выраженное ощущение собственной болезни, которое может принять ипохондрическую форму; слабодушие, часто в форме судорожного смеха или плача по всякому поводу, малодушие, нередко недовольство жизнью, потеря работоспособности, потребность в покое, отсутствие планомерности в действиях.
Со стороны физической наблюдаются — вялость черт лица и всей фигуры, гемипарезы или контрактуры, неравномерность пателлярных рефлексов, расстройства ощущений и ложные ощущения, неуверенность походки, речи и письма, припадки, головокружения, обмороки, наконец, инсульт (внезапная потеря сознания с предвестниками или без них; после прихода в себя односторонний паралич, сначала вялый, позднее спастический; в некоторых случаях асимболические, афазические, апрактиче-ские, гемианопсические расстройства; медленное восстановление функций, по большей части неполное). К этому присоединяются общие признаки артериосклероза: извитость и жесткость доступных ощупыванию сосудов, повышение кровяного давления, расширение сердца, твердый, неравномерный, с перебоями пульс, сильное учащение пульса после небольших
напряжений; часто белок в моче. После припадков, которые могут повторяться более или менее часто, во многих случаях в слабой форме, обнаруживается по большей части нарастание умственной слабости, которая в конце концов может достигнуть высокой степени. Вследствие очагового распространения болезненного процесса по большей части удается установить, что наряду с резкими явлениями выпадения, отдельные способности остаются сохраненными сравнительно долго. Часто бывают выражены депрессивные идеи; иногда дело доходит до состояний возбуждения со спутанностью и страхом, в некоторых случаях с быстрым физическим и психическим распадом.
Субстрат страдания образуют сначала быть может лишь более легкие расстройства питания вследствие недостаточности снабжения кровью, а затем также расплавление нервной ткани при медленной закупорке мелких сосудов коры, далее рассеянные мелкие и более крупные очаги размягчения и кровоизлияния. Распространенное заболевание длинных сосудов белого вещества (хронический субкортикальный энцефалит) служит причиной гибели многочисленных проводящих путей и вместе с тем разнообразных очаговых явлений при наличности глубокого слабоумия.
Некоторые, развивающиеся на 5 — 7 десятке жизни, формы поздней эпилепсии (“epilepsia tarda”), вероятно также находятся в причинной зависимости от артериосклероза; алкоголизм при этом, по-видимому, является важным благоприятствующим моментом.
В. Апоплектическое слабоумие (случ. 34) Если удар, как это часто бывает, обусловливается кровоизлиянием во внутренней капсуле, то общее поражение душевной жизни может сначала оставаться незначительным, пока не будет сильнее вовлечено в страдание кровообращения в коре. Поэтому часто наблюдается, что после исчезновения первых бурных явлений (потери сознания, спутанности, возбуждения) удар оставляет после себя сравнительно незначительные психические расстройства, хотя выраженная гемиплегия продолжает долго существовать. Это “апоплектическое слабоумие” характеризуется забывчивостью, умеренным ослаблением памяти, утомляемостью, капризностью, внушаемостью в эмоциональной и особенно волевой сфере; оно может оставаться неизменным в течение многих лет, если новые очаги (наступление афазических расстройств, словесной глухоты, асимболии) или распространение поражения на мелкие сосуды коры,— не повлекут за собой прогрессирующего ухудшения психического состояния.
Поскольку известны причины артериосклероза, приходится думать о профилактических мерах (воздержание от алкоголя и табака, своевременное, энергичное лечение сифилиса, спокойная, регулярная жизнь, простая диета, физический труд). Развившееся страдание мало поддается лечению (покой; пожалуй diuretin три раза в день 1,0, всегда в течение нескольких дней; небольшие дозы иода, 0,5—0,3 в день; нитроглицерин; углекислые ванны).
4. Пресенильные душевные расстройства
Что возраст обратного развития благоприятствует возникновению душевных расстройств, доказывается частным возникновением в этом возрасте меланхолических приступов, относящихся к маниакально-депрессивному психозу (ср. ниже I, i). Некоторые наблюдения говорят далее за то, что существуют, хотя и в небольшом числе, психозы, особенно свойственные этому возрасту; к сожалению, точная характеристика отдельных форм этих психозов в настоящее время еще не возможна. Первую группу составляют быстро развивающиеся, чрезвычайно тяжелые состояния импульсивного возбуждения со страхом, с причудливыми бредовыми образованиями; на эти состояния не оказывают влияния ни психическое воздействие, ни лекарства или другие врачебные мероприятия и, как правило, быстро наступает смертельный исход: патолого-анатомиче-ское исследование обнаруживает тяжелые и распространенные микроскопические разрушения нервной ткани.
Затем, наблюдаются разнообразные клинические картины, при которых обнаруживаются кататонические симптомы (автоматическая подчиняемость, однообразные словесные выражения и движения, разорванность психики, недоступность, бессмысленное противодействие, напряженная связанность, доходящая до ступора), затем то более депрессивная, то более экспансивная окраска настроения и обычно появляющихся здесь бредовых идей. Эта, конечно, еще сборная группа, наверно лишь частью принадлежит к раннему слабоумию (сравн. ниже 6) — “поздние кататонии”. Различные, особенно анатомические данные, говорят за то что наряду с этим существуют еще другие, пока невыясненные заболевания. То же самое следует сказать относительно параноидных психозов, весьма частых в возрасте обратного развития. Хотя многие из них должны быть рассматриваемы как проявления раннего слабоумия, как параноидные деменции, однако такое толкование не может быть обобщено на все случаи.
Своеобразное параноидное заболевание в возрасте обратного развития (у женщин) представляет, по-видимому, довольно редкий “пресенильный бред ущерба” с характерно-расплывчатыми, неустойчивыми, выростающими из недоверчиво-боязливого настроения, поддающимися внушению идеями преследования или ревности, которые проявляются в течение ряда лет, не будучи окончательно коррегированы, но и не подвергаясь дальнейшему развитию. Дело не доходит ни до развития расстройств воли, ни до слабоумия; занятие трудом и отвлечение оказывают благоприятное действие.
5. Старческие душевные расстройства.
А. Старческое слабоумие. Психические изменения, происходящие уже в обычных условиях здоровья в старческом возрасте, могут приблизительно с конца 7-го десятка приобрести болезненный характер. Наряду с затруднением усвоения восприятий, которое сказывается в медленном течении процесса восприятия и быстром его побледнении, а также в недостаточном понимании сложных впечатлений, на первый план выступают расстройства памяти и способности запоминания, которые могут вести к дезориентировке относительно лиц, окружающего и жизненного положения, а также часто к псевдореминисценциям. Далее, обнаруживается оскудение запаса идей, ослабление способности воображения, неспособность к творческой работе мысли, наклонность застывать в привычном круге представлений, недоступность для новых познаний и идей, неподвижность психической жизни. Этим изменениям соответствует в области эмоций и воли безучастность, сужение интересов, эгоизм (страсть к наслаждениям, скупость), раздражительность, капризность; настроение то ворчливо-плаксивое, то нелепо-веселое; далее упрямство и нетерпимость, с одной стороны, слабость воли и подчиняемость, с другой. На этом фоне развиваются нередко состояния депрессии с преобладанием ипохондрических бредовых представлений, а также с причудливыми идеями преследования, реже величия, затем состояние возбуждения, особенно в форме делириозной спутанности. Особенно часто ночное беспокойство с бесцельным блужданием по дому, после чего днем следует утомление и сонливость.
Из физических признаков старости следует отметить дрожание, мускульную слабость, дряхлость, походку маленькими шажками, ослабление реакции зрачков, помутнение хрусталика, притупление слуха, потерю зубов, ломкость костей. Весьма часто присоединяются еще явления более или менее сильно выражен-
ного артериосклероза; приступы головокружения и обмороки, ге-мипарезы, асимболические, парафазичские, апрактические расстройства, персеверации. Чем сильнее выражены эти артери-осклеротические осложнения, тем раньше может развиться картина старческого слабоумия (случай 36).
В. Под названием пресбиофрении (случай 35) объединяются заболевания преклонного возраста, которые представляют в наиболее чистом виде характерные старческие черты; прежде всего почти полную потерю способности запоминания и резкое расстройство памяти при сносно сохранившейся способности понимания. Из этого развивается у общительных и доступных больных, которые еще до некоторой степени обладают необходимыми для повседневной жизни знаниями, — поразительная дезориентировка в окружающем, в их положении, а также в событиях собственной жизни и самых важных переживаний из их прошлого. Пробелы памяти заполняются при побуждении подходящими псевдореминисценциями. Неспособности уловить грубые противоречия в данных чувственного опыта и в определении времени часто не соответствует правильность в пользовании более общими понятиями. Настроение по большей части веселое, несмотря на существующее до известной степени сознание собственной болезни; поступки и влечения в общем корректны и целесообразны, хотя, впрочем, ошибочная ориентировка и ночное беспокойство могут привести больных к разного рода неправильным действиям. Признаки выраженного артериосклеретического заболевания обыкновенно отсутствуют как в клинической картине, так и анатомических данных. Зато констатируется распространенная гибель нервных клеток (жировое перерождение, остатки утолщенных и омертвевших фибриллей) и мякотных волокон, а также мелковолокнистое разрастание глии с явлениями обратного развития, далее рассеянные отложения продуктов распада в виде друз, которые заключены в сеть глиозных волоконец. Где имеется заболевание сосудов, дело идет о медленной закупорке мелких артерий коры с последующим сморщиванием клиновидных участков ткани (“старческое запустение коры”).
К старческим заболеваниям должна быть отнесена довольно редкая болезнь Alzheimer'а, хотя она развивается часто уже на шестом или даже к концу пятого десятка жизни. При этом дело идет о постепенном развитии крайне глубокого слабоумия при сравнительно хорошей сохранности эмоциональной возбудимости; болезнь сопровождается сильными контрактурами, особенно в ногах, резким расстройством речи в форме логоклонического набора слогов, а также часто отдельными эпилептиформными при-
падками. Смерть наступает после долголетнего течения болезни обычно от случайных заболеваний; анатомически констатируются распространенные, очень тяжлеые изменения нервных клеток, весьма многочисленные друзы и обильное разрастание глии.
С. Старческий бред преследования. Бред при еще не очень далеко зашедшем старческом слабоумии принимает иногда параноидные формы. На почве иллюзорных, часто также галлюцинаторных ложных восприятий, развиваются идеи преследования, по большей части скудного содержания, иногда наряду с этим также отдельные идеи величия; бредовые идеи могут держаться долгое время, но при перемене обстановки часто быстро пропадают. Настроение то раздражительное, то повышенное; бред может повлечь за собой болезненные поступки (защитительные мероприятия, нападения, приступы ярости). Старческие изменения выражаются при этом в расстройствах запоминания, слабости памяти, ложных воспоминаниях, неясной ориентировке, бедности мысли, упрямстве, бесцельности и бессмысленности поступков.
Лечение старческих психозов естественным образом ограничивается наблюдением и уходом, в случае надобности воздействием на отдельные болезненные симптомы (беспокойство, страх, слабость сердца, бессонница).
6. Dementia praecox Schizophrenia (случ. 10—18)
Большинство неизлечимых больных, скопляющихся в психиатрических больницах, принадлежит к преждевременному слабоумию, клиническая картина которого характеризуется прежде всего более или менее далеко идущим распадом психической личности с преобладающими расстройствами чувства и воли. При хорошей сохранности способности понимания и рассудительности обыкновенно появляются, чаще всего на третьем десятке жизни, галлюцинации, особенно слуха, а затем осязания, а также и других чувств. На почве галлюцинаций развиваются бредовые представления по преимуществу неприятного или ипохондрического, а позднее та<