Методы диагностики заболевания

Рассмотрим различные методы диагностики хронической обструктивной бо­лезни лёгких.

Лабораторная диагностика ХОБЛ.

¾ Анализ крови. Клинический анализ крови относится к обязатель­ным методам обследования больного. При обострении заболева­ния, как правило, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоя­дерным сдвигом и увеличение СОЭ. При стабильном тече­нии ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов пе­риферической крови не отмечается;

¾ Биохимический анализ крови: появление С-реактивного белка;

¾ Анализ мокроты. У больных ХОБЛ мокрота носит, как правило, слизи­стый характер, главными клеточными элементами ее явля­ются макрофаги. При обострении заболевания мокрота приобре­тает гнойный характер, возрастает ее вязкость. Увеличение количе­ства мокроты, ее высокая вязкость и зеленовато-желтый цвет – это признаки обострения инфекционного воспалительного про­цесса.

¾ Бактериологическое исследование мокроты проводится для выявле­ния бактерий, чтобы назначить антибиотик, влияющий на дан­ный вид возбудителей;

¾ Цитологическое исследование мокроты проводится для выявления аномальных клеток, указывающих на легочную патологию, определе­ния доброкачественных заболеваний легких. Оно также по­может при выявлении рака легких, но для этого нужно провести трех – пятикратное исследование мокроты.

¾ Инструментальные методы исследования

¾ Исследование функции внешнего дыхания при ХОБЛ. У больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания при поста­новке функционального диагноза, необходимо измерить объем форси­рованного выдоха за первую секунду (ОФВ1), ФЖЕЛ, опреде­лить расчетное соотношение этих параметров (ОФВ1/ФЖЕЛ). Наиболее чувствительным параметром оценки ограни­чения воздушного потока является отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно). Этот признак является определяю­щим на всех стадиях ХОБЛ, т.е. при всех степенях тяже­сти заболевания. ОФВ1/ФЖЕЛ – ключевой признак в диагно­стике ХОБЛ. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%, определяемое в пе­риод ремиссии болезни, свидетельствует об обструктивных наруше­ниях не зависимо от степени тяжести ХОБЛ. (приложение)

Определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ) – самый простой и бы­стровыполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости, но имеющий самую низкую специфичность, т.к. снижение его значений мо­жет быть и при других заболеваниях органов дыхания. Вместе с тем, пикфлоумет­рия может быть использована как эффективный скриннинговый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негатив­ного влияния различных поллютантов. При ХОБЛ определение ПСВ явля­ется необходимым методом контроля в период обострения заболевания и осо­бенно на этапе реабилитации пациентов. (приложение)

Бронходилатационный тест

Величина ОФВ1 в постбронходилататорной пробе отражает cтадию и сте­пень тяжести заболевания. Бронхолитический тест проводится при первич­ном обследовании вне обострения заболевания:

1. для определения максимально достигаемых показателей ОФВ1 и установ­лении стадии и степени тяжести ХОБЛ;

2. для исключения БА;

3. для оценки эффективности терапии, принятия решения о тактике лече­ния и объеме терапии, выбор назначаемого препарата и дозы. (приложе­ние);

4. для определения прогноза течения заболевания.

¾ Рентгенологические методы являются обязательным исследованием при постановке диагноза ХОБЛ. При первичном рентгенографическом обследо­вании открывается возможность исключения других заболеваний, сопро­вождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами, в част­ности – неопластических процессов и туберкулеза. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения заболевания рентгенологическое обследо­вание позволяет исключить пневмонию, спонтанный пневмоторакс в результате разрыва булл и другие осложнения, в том числе – плевральный выпот. При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические измене­ния, как правило, не обнаруживаются. При бронхитическом варианте ХОБЛ данные рентгенологического исследования позволяют получить важ­ную диагностическую информацию о состоянии бронхиального дерева: повы­шенная плотность стенок бронхов, деформация бронхов. (приложение)

¾ Более углубленным методом рентгенологической диагностики является компьютерная томография. Этот метод не является обязательным; к нему прибе­гают в плане дифференциальной диагностики и в случаях уточнения природы эмфиземы. (приложение)

¾ Электрокардиография - данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют ис­ключить кардиальный генез респираторной симптоматики. ЭКГ позво­ляет также у ряда больных выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца при развитии такого осложнения у больных ХОБЛ, как легочное сердце. (прилоржение)

¾ Исследование газов крови - измерение газов крови проводят пациен­там при нарастании ощущения одышки, снижении значения ОФВ1менее 50%от должного или с клиническими признаками дыхательной недостаточно­сти или недостаточностью правых отделов сердца. (приложе­ние)

¾ Эхокардиография позволяет выявить и оценить признаки дисфункции пра­вых (а при наличии – и левых) отделов сердца. (приложение)

¾ Бронхологическое исследование проводится при проведении дифференци­ального диагноза ХОБЛ с другими заболеваниями (в том числе рак, туберкулез), проявляющегося аналогичной респираторной симптомати­кой, а также для оценки состояния слизистой бронхов. (приложение)

¾ Клинический и биохимический анализ крови, клиническое, бактериологиче­ское и цитологическое исследование мокротырентгеногра­фия органов грудной клетки, анализ вентиляционной и газообменной функ­ции легких, ЭКГ относятся к необходимой диагностической программе обследо­вания больных ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым течением. (прило­жение)

Роль медицинской сестры в изучении способов диагностики ХОБЛ заключа­ется в том, чтобы обучить пациента как правильно подготовиться к исследованию, что необходимо взять с собой на процедуру и тд.

В этом разделе изложены такие сведения, как методы диагностики ХОБЛ. Перейдем к рассмотрению следующих разделов.

Немедикаментозное лечение

Рассмотрев методы диагностики ХОБЛ, перейдем к изучению немедикаментоз­ной терапии.

Профилактическая направленность питания при ХОБЛ заключается в соблюде­нии больным рационального питания с учетом следующих особенно­стей:

¾ содержание белка в рационе должно быть на верхней границе или чуть выше норм питания здорового человека;

¾ при исходной пониженной массе тела желательно ее повышение до нор­мальной массы за счет сбалансированного увеличения содержания в ра­ционе всех источников дополнительной энергии, включая жиры, в том числе содержащие незаменимые жирные кислоты омега-3;

¾ дополнение питания физиологическими дозами препаратов поливитами­нов (обязательно содержащих витамины С, Е и А, а также бета-каротин (в среднем 2 драже в день);

¾ ограничение потребления поваренной соли по специальным показа­ниям: при сопутствующей тяжелой бронхиальной астме, при артериальной гипертензии и т.д.

¾ при выраженных ХОБЛ и расстройствах питания организма, включая белково-энергетическую недостаточность, принципы диетотерапии заключа­ются в следующем:

¾ повышение энергоценности питания не менее чем на 5 ккал на 1 кг нор­мальной массы тела.

¾ следует помнить, что энергетически неадекватное питание на фоне повы­шенного распада белка усиливает распад, что ведет к снижению силы дыхательной мускулатуры и приспособительной активации дыхания. Расход энергии возрастает, что создает порочный круг.

¾ увеличение употребления белка до 1,4-1,6 г на 1 кг нормальной массы тела, что составляет около 100-110 г в день;

¾ увеличение содержания жиров в рационе (в среднем 100-120 г/сут) для обеспечения достаточной энергоценности питания.

¾ питание не должно иметь углеводной направленности, особенно при выра­женной дыхательной недостаточности. В рационе должно быть около 350 г углеводов. Увеличение употребления витаминов, в частности С, А, Е, а также бета-каротина, ряда минеральных веществ - кальция (не менее 1200 мг в день), магния, калия, железа, цинка, меди, селена, марганца.

¾ потребление поваренной соли должно быть умеренным (до 8-10 г в день) с ограничением до 6 г при обострении воспалительных процессов в брон­хах и длительном приеме кортикостероидных гормонов. При осложне­нии ХОБЛ застойной сердечной недостаточностью необходимо более значитель­ное уменьшение поваренной соли, а также ограничение употребле­ния свободной жидкости, которую до этого состояния следовало пить даже в повышенном количестве.

¾ хотя запрещенных продуктов при ХОБЛ нет, целесообразно ограни­чить или исключить из рациона трудноперевариваемые продукты - бобовые, жирное или жилистое мясо, сырокопченые колбасы, плоды с грубой кожицей и т. д.

¾ принимать пищу нужно небольшими порциями (5-6 раз в день), чтобы не было переполнения желудка, которое препятствует движению диафрагмы. По этой же причине ограничивают или даже исключают употребление газирован­ных напитков. После приема пищи не надо лежать, чтобы предупре­дить сжатие диафрагмы заполненным желудком.

Сложность диетотерапии ХОБЛ заключается и в том, что она относится к числу тех заболеваний, при которых сочетанные патологические (болезнен­ные) состояния имеют очень высокую распространенность. Почти все боль­ные с выраженной ХОБЛ имеют сопутствующие заболевания, которые могут требовать своих особенностей питания - бронхиальная астма (в среднем у 10% больных ХОБЛ), туберкулез, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, остеопороз (у 30-40% больных ХОБЛ) и др. В связи с измене­ниями в эндокринной системе больных ХОБЛ и возможностью развития у них метаболического синдрома, главным образом у женщин, особое место в последние годы стало занимать сочетание ХОБЛ и сахарного диабета 2-го типа.

Отсутствие физической активности способствует инвалидизации боль­ных ХОБЛ. Из-за развивающейся одышки многие больные пытаются избе­гать физических нагрузок. Необходима ежедневная двигательная активность. (Приложение)

Очень хороший эффект оказывает проведение дыхательной гимнастики, на­пример по методике Стрельниковой. (Приложение)

В период обострения заболевания, на этапе стационара, помимо медикамен­тозной терапии, в плане реабилитационных мероприятий, прово­дятся следующие виды терапии:

1. Физиотерапия, включающая такие виды воздействия, как:

¾ ингаляционная терапия с использованием дозированных ингаляцион­ных бронхолитиков, отхаркивающих щелочных смесей, минеральных вод, дози­рованных ингаляционных глюкокортикоидов или антибиотиков. Пока­зана больным в период приступов для разжижения вязкой слизи, улучшения функции мерцательного эпителия, ускорения эвакуации мокроты, подавле­ния упорного кашля;

¾ электрофорез бронхорасширяющих и рассасывающих средств на межлопа­точную область (эуфиллин, лидаза);

¾ ультразвук или фонофорез гидрокортизона на область грудной клетки;

¾ УФО грудной клетки в эритемных дозах;

¾ ЭП УВЧ на область легких — показана при обострении воспалитель­ного процесса в легких;

¾ магнитотерапия (особенно, при тяжелом состоянии больного и наличии сопутствующих заболеваний);

¾ аэроионотерапия (лечение отрицательно заряженными ионами, лампа Чижевского)

¾ лазеротерапия корпоральная (при легком и среднетяжелом течении) и внутривенная (при средне-тяжелом течении и гормонозависимости);

¾ АУФОК (аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови).

2. Массаж грудной клетки. Классический массаж грудной клетки назначают при отсутствии признаков острого воспалительного процесса.

3. Постуральный дренаж;

Роль медицинской сестры в немедикаментозном лечении заключается в про­ведении бесед с пациентом по немедикаментозному лечению, контролем за правильным режимом, диетой, физической активностью.

В данном разделе ВКР рассмотрены методы немедикаментозного лечения ХОБЛ. Перейдем к изучению следующего раздела.

Медикаментозное лечение

Рассмотрим основные препараты и группы препаратов применяемых для ле­чения ХОБЛ.

Бронхолитики. К их числу относятся β2-адреномиметики, холиноли­тики, а также теофиллин. Формы выпуска этих препаратов и их влияние на течение ХОБЛ .

Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ следующие:

Предпочтительным путем введения бронхолитиков является ингаляцион­ный.

Изменение легочной функции после кратковременного назначения бронхо­расширяющих препаратов не является показателем их длительной эффек­тивности. Относительно небольшой прирост ОФВ1 может сочетаться со значительными изменениями легочных объемов, в том числе с уменьше­нием остаточного объема легких, что способствует уменьшению выраженно­сти у больных одышки.

Выбор между β2-адреномиметиками, холинолитиками, теофиллином зави­сит от их доступности, индивидуальной чувствительности больных к их действию и отсутствия побочных эффектов. У пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия и др.), в качестве препаратов пер­вого ряда предпочтительны холинолитики.

Ксантины эффективны при ХОБЛ, но в связи с возможностью развития по­бочных эффектов они относятся к препаратам «второго ряда». При их назначе­нии рекомендуется измерять концентрацию теофиллина в крови. Сле­дует подчеркнуть, что положительным влиянием на течение ХОБЛ обладают только теофиллины длительного действия (но не эуфиллин и теофедрин!).

Ингаляционные бронхолитики длительного действия более удобны, но и стоят дороже, чем короткодействующие средства.

Регулярное лечение бронхорасширяющими средствами длительного дейст­вия (тиотропия бромидом, сальметеролом и формотеролом) показано при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения.

Комбинация нескольких бронхорасширяющих средств (например, холиноли­тиков и β2-адреномиметиков, холинолитиков и теофиллинов, β2-адре­номиметиков и теофиллинов) может повысить эффективность и снизить вероятность развития побочных эффектов по сравнению с монотерапией од­ним препаратом.

Для доставки β2-адреномиметиков и холинолитиков используются дозиро­ванные аэрозоли, порошковые ингаляторы и небулайзеры. Последние рекомендуются при лечении обострений ХОБЛ, а также у пациентов с тяже­лым течением болезни, которые испытывают трудности при применении дру­гих систем доставки. При стабильном течении ХОБЛ предпочтительны дозированные и порошковые ингаляторы.

Глюкокортикоиды. Данные лекарственные средства обладают выражен­ной противовоспалительной активностью, хотя у больных ХОБЛ она выра­жена существенно меньше, чем у пациентов с астмой. Короткие (10–14 дней) курсы системных стероидов используются для лечения обострений ХОБЛ. Длительное применение этих препаратов не рекомендуется из-за опасности развития побочных эффектов (миопатия, остеопороз и др.).

Данные о влиянии ингаляционных глюкокортикоидов на течение ХОБЛ сум­мированы в таблице 2. Показано, что они не оказывают влияния на прогресси­рующее снижение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Их высокие дозы (например, флутиказона пропионат 1000 мкг/сут) могут повы­шать качество жизни пациентов и снижать частоту обострений ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения.

Причины относительной стероидной резистентности воспаления дыхатель­ных путей при ХОБЛ являются предметом интенсивных исследова­ний. Возможно, она обусловлена тем, что кортикостероиды увеличивают продол­жительность жизни нейтрофилов за счет торможения их апоптоза. Моле­кулярные механизмы, лежащие в основе устойчивости к действию глюко­кортикоидов, изучены недостаточно. Появились сообщения о сниже­нии под влиянием курения и свободных радикалов активности деацетилазы гистонов, являющейся мишенью для действия стероидов, что может умень­шать тормозящее влияние глюкокортикоидов на транскрипцию «воспалитель­ных» генов и ослаблять их противовоспалительное действие.

В последнее время получены новые данные об эффективности комбиниро­ванных препаратов (флутиказона пропионат/сальметерол 500/50 мкг, 1 ингаляция 2 раза в день и будесонид/формотерол 160/4,5 мкг, 2 ингаля­ции 2 раза в день, будесонид/сальбутамол 100/200 мгк 2 ингаляции 2 раза в день) у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Показано, что их длительное (12 мес) назначение улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту сред­ней тяжести и тяжелых обострений, а также улучшает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ингаляционными глюкокортикои­дами, β2-адреномиметиками длительного действия и плацебо.

Вакцины. Вакцинация против гриппа снижает тяжесть обострений и смерт­ность больных ХОБЛ примерно на 50%. Вакцины, содержащие убитые или инактивированные живые вирусы гриппа, обычно назначаются одно­кратно в октябре — первой половине ноября.

Данных об эффективности пневмокококковой вакцины, содержащей 23 виру­лентных серотипа этого микроорганизма, у больных ХОБЛ недоста­точно. Вместе с тем некоторые эксперты рекомендуют ее применение при этом заболевании для профилактики пневмонии.

Антибиотики. В настоящее время не получено убедительных данных об эф­фективности антибактериальных средств для уменьшения частоты и тяже­сти неинфекционных обострений ХОБЛ.

Антибиотики показаны для лечения инфекционных обострений болезни, не­посредственно влияют на длительность ликвидации симптомов ХОБЛ, а некоторые способствуют удлинению межрецидивного интервала.

Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы). Муколитики (амброксол, кар­боцистеин, препараты йода и др.) могут применяться у небольшой части больных, имеющих вязкую мокроту. Широкое использование этих средств у пациентов с ХОБЛ не рекомендуется.

Антиоксиданты. N-ацетилцистеин, обладающий антиоксидантной и муколи­тической активностью, способен снижать продолжительность и час­тоту обострений ХОБЛ. Этот препарат может использоваться у больных в тече­ние длительного времени (3–6 мес) в дозе 600 мг/сут.

Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы). Регуляр­ное использование этих препаратов не рекомендуется из-за отсутст­вия убедительных доказательств эффективности.

Больные с генетически детерминированным дефицитом α1-антитрип­сина, у которых ХОБЛ развивается в молодом (до 40 лет) возрасте, являются возможными кандидатами для заместительной терапии. Вместе с тем стои­мость такого лечения очень высока, и оно доступно не во всех странах.

В данном разделе ВКР изложены такие сведения, как медикаментозное лече­ние. Перейдем к рассмотрению следующих разделов ВКР.