Профилактические эффекты КОК

• Снижение риска развития рака эндометрия и яичников, а также колоректального рака.

• Снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы.

• Снижение риска развития железодефицитной анемии.

• Снижение риска внематочной беременности.

• Снятие «страха нежелательной беременности».

• Возможность «отсрочки» очередной менструации, например, во время экзаменов, соревнований, отдыха и по медицинским показаниям.

Побочные эффекты и осложнения бывают эстроген- и гестагензависимыми. В зависимости от времени появления различают ранние и поздние побочные реакции. Ранние – формируются, как правило, в первые 3 месяца приема препарата и в большинстве случаев самостоятельно исчезают. К ним относятся тошнота, головокружение, увеличение молочных желез, межменструальные выделения, боли в животе. Поздние побочные реакции развиваются через 3–6 месяцев после приема препарата и заключаются в утомляемости, раздражительности, депрессии, появлении акне, увеличении массы тела, снижении либидо, нарушении зрения, задержках менструации.

К наиболее серьезным осложнениям приема КОК относятся тромбоэмболические осложнения, сосудистые заболевания, нарушения углеводного и жирового обменов, повышенный риск инфарктов миокарда, особенно у курящих женщин старше 35 лет, принимающих оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов. В настоящее время применяют оральные контрацептивы, содержащие низкие дозы эстрогенов (20–30 мкг), и такие осложнения почти не возникают.

Основным механизмом действия прогестина, входящего с состав контрацептивов, является:

· уплотнение цервикальной слизи, что затрудняет и нарушает движение сперматозоидов;

· атрофические изменения в эндометрии;

· подавление овуляции;

· преждевременный лютеолиз.

Препараты, содержащие только прогестаген, - наиболее разнообразная группа. Они различаются как средством доставки действующего вещества в организм – энтеральные (таблетки «мини-пили» и парентеральные (импланты, инъекционные средства), так и разновидностью прогестагена (левоноргестрел, норгестимат и др.)).

К прогестаген-содержащим контрацептивам относятся:

1. Противозачаточные таблетки «мини-пили», содержащие только прогестагены (микронор, норкиуди, овретт, неогест, микровал, норэгестон, микролут (самый низкодозированный из данной группы), фемулен, экслутон);

2. Импланты (инертный носитель, вводимый подкожно, дозировано выделяющий препарат):

· норплант (левоноргестрел), обеспечивающий высокоэффективное предохранение от беременности в течение 5 лет. Система Норплант состоит из шести цилиндрических силастиковых капсул, содержащих гестаген (левоноргестрел). Капсулы Норпланта устанавливают подкожно, на внутренней поверхности левого плеча с помощью простого троакара в форме веера. Каждая капсула имеет длину 34 мм, диаметр около 2,5 мм и содержит 36 мг левоноргестрела. Гормон диффундирует сквозь полиметилсилоксановую (силастиковую) стенку с постоянной скоростью. В первые несколько месяцев после введения Норпланта, скорость диффузии левоноргестрела в окружающие ткани и кровь составляет 80 мкг/сут., но затем постепенно снижается и достигает 30–34 мкг/сут к концу первого года использования;

· биодеградирующие имплантанты (гранулы), каким является капронор (левоноргестрел), обеспечивающий эффективную контрацепцию в течение 18 месяцев;

3. Инъекционные препараты (депо):

· инъекционные микросферы (норэтиндрон), предохраняющие от беременности в течение 6 месяцев;

· депо-провера, пролонгированный инъекционный препарат медроксипрогестерон-ацетат, продолжительность противозачаточного действия которого составляет 3 месяца;

· инъекционный контрацептив норэтистерон-энантат (НЭТ), обеспечивающий контрацепцию в течение 3 месяцев;

4. Гормонсодержащие внутриматочные контрацептивы

Под пролонгированной контрацепцией подразумевается использование препаратов, содержащих прогестагены пролонгированного действия, лишенных эстрогенной и андрогенной активности.

К ним относятся инъекционные контрацептивы (депо-прове-ра, норижест, инъекционные микросферы норэтиндрона, норэтистерат), имплантанты (норплант), биодеградирующие имплантанты (гранулы норэтиндрона).

Недостатки метода: нарушения менструального цикла в виде нерегулярных, продолжительных мажущих или обильных кровянистых выделений, которые иногда практически не прекращаются в течение первых месяцев применения препарата; аменорея через несколько месяцев после введения препарата; задержка восстановления фертильности до 12–24 месяцев; невозможность прекращения действия препарата при возникновении побочных эффектов; увеличение массы тела (через год использования более 80% женщин отмечают увеличение массы тела), головные боли, тошнота, повышенная нервозность.

Применение пролонгированной гормональной терапии оправдано у женщин с нарушениями свертывающей системы крови, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в том числе тромбофлебитом, стенокардией и др.

Отмечен терапевтический эффект при применении этих препаратов при эндометриозе, альгоменореи, гиперпластических процессах эндометрия, предменструальном и климактерическом синдромах.

Основным механизмом действия посткоитальных гормональных препаратов является прерывистое выделение больших доз гормонов, десинхронизирующих физиологические гормональные изменения при нормальном менструальном цикле, что и приводит к развитию «менструального хаоса».

Неотложная посткоитальная контрацепция рекомендуется женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью, после случайных сношений, при изнасиловании, разрыве презерватива или пропуске в приеме оральных контрацептивов. К препаратам пост-коитальной контрацепции относятся: КОК (метод Юзпе) - 100 мкг этинилэстрадиола 2 раза сразу после полового акта и через 12 часов в течении 72 часов после незащищенного полового акта; прогестагены (постинор – в первые 24–48 часов по 1 таблетке 2 раза через 12 часов и не более 4 таблеток в месяц, эскапел (Escapelle) 1,5 мг однократно в течение 96 часов после полового акта), прогестагенные ОК («мини-пили» – на один прием 20 таблеток в течение 48 часов после незащищенного полового акта), комбинированные оральные контрацептивы (марвелон, микрогинон, минизистон, ригевидон, фемоден – принимаются в течение 72 часов после полового акта по 4 таблетки через 12 часов).

Приемлемость метода ограничена из-за высокой частоты нарушений менструального цикла и прорывных кровотечений, сравнительно низкого контрацептивного эффекта (индекс Перля 1,7–8,3), возможных побочных эффектов в виде тошноты, рвоты.

Кроме того, для экстренной контрацепции возможно срочное введение ВМК (при отсутствии противопоказаний); использование антигонадотропинов в течение 72 часов после незащищенного полового акта: даназол – 600 мг и через 12 часов еще 600 мг перорально; также возможно применение антипрогестерона (мифепристон, RU-486).

К внутриматочным контрацептивам (ВМК) относятся:

1) инертные (нейтральные), изготовленные из полиэтилена с рентгеноконтрастной добавкой – петля Липпса (согласно рекомендациям ВОЗ применение инертных ВМК не рекомендуется в связи с низкой эффективностью и высокой частотой различных осложнений);

2) медикаментозные:

· содержащие медь (мультилоуд Cu–375, T Cu–380 А, TCu–220B, TCu–200 Ag, TCu–380Ag, Tcu–220);

· гестагены (Levonorgestrel–20, Progestasept–T);

· Nova–T (с внутренним серебрянным стержнем) и др.

· Мирена - содержит левоноргестрел 20 мк гр/cут.

Контрацептивному влиянию ВМК подвергаются:

· яйцеклетка (тормозят процесс оплодотворения яйцеклетки);

· миграция сперматозоидов (тормозят миграцию сперматозоидов из влагалища в фаллопиевы трубы);

· процессы оплодотворения (ускоряют переход оплодотворенной яйцеклетки через фаллопиевы трубы и ее попадание в матку);

· имплантация (вызывают лизис бластоцисты и/или препятствуют имплантации вследствие развития местных воспалительных процессов; увеличивается образование местных простагландинов, торможение имплантации);

· матка (ВМК, содержащие прогестерон или левоноргестрел, приводят к атрофии эндометрия при их длительном применении).

В настоящее время довольно широко используют новое внутриматочное средство «Мирена», которая сочетает высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных контрацептивов (КОК и подкожных имплантов) с удобствами и длительным действием ВМК. Срок использования «Мирены» составляет 5 лет, хотя контрацептивный эффект сохраняется в течение 7 лет.

Преимуществом использования внутриматочной контрацепции является высокая эффективность, немедленный контрацептивный эффект, долговременное использование, отсутствие связи с половым актом, возможность применения в период лактации, конфиденциальность, низкая стоимость, быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК. Гормоносодержащие ВМК, кроме того, уменьшают менструальные боли и кровопотерю, снижают риск развития внематочной беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза и пролиферативных процессов эндометрия.

Эффективность ВМК достаточно высока: для петли Липпса индекс Перля составляет 4, для медикаментозных ВМК – менее 1 на 100 женщин/лет.

К недостатком метода относятся увеличение менструальной кровопотери в первые месяцы применения ВМК, возможные пред- и постменструальные кровотечения; возникновение воспалительных заболеваний органов малого таза, внематочной беременности, перфорации матки и экспульсия ВМК. Процедура введения и удаления ВМК требует посещения гинеколога.

К барьерным влагалищным средствам контрацепции относятся: контрацептивные губки, влагалищные диафрагмы, цервикальные колпачки, презервативы, которые предотвращают проникновение сперматозоидов через канал шейки матки в верхние отделы репродуктивной системы женщины.

Основным механизмом действия презерватива является создание барьера для проникновения спермы во влагалище женщины.

Применение презервативов поощряет мужчин на активное участие в планировании семьи и предотвращении инфекций, передаваемых половым путем.

Спермициды – это влагалищные препараты, предназначенные для предохранения от беременности. Основным требованием к спермицидам является способность разрушать клеточную мембрану сперматазоидов.

Современные спермициды состоят из двух компонентов: спермоубивающего химического вещества и так называемого основания или носителя.Оба играют важную роль в обеспечении контрацептивного эффекта. Носитель ответственен за дисперсию химического вещества во влагалище, обволакивая шейку матки и поддержание его на месте так, чтобы ни один сперматозоид не смог избежать контаткта со спермицидным ингредиентом. Для пенящихся средств основание также позволяет физическому барьеру уменьшить контакт между семенем и шейкой матки.

Для большинства спермицидов активным ингредиентом является нон-оксинол-9, сильнодействующий сурфактант, основным механизмом спермицидного действия которого служит разрушение клеточной мембраны сперматозоидов. Октоксилон, менфегол и хлорид бензалкониума также относятся к группе сурфактантных спермицидов.

Выпускаются также и спермициды, содержащие вместо сурфактанта вещества, ингибирующие активность ферментов; А-ген⁵³или син-а-ген (А-ген 53, syn-a-gen) является активным ингредиентом таких спермицидов.

Отличительное свойство каждого спермицида зависит в основном от его носителя. Спермицидные вещества выпускаются в виде кремов или желе, пены, таящих свечек, пенящихся свечек, пенящихся таблеток или растворимых пленок (см. табл). Кремы и желе можно использовать отдельно или вместе с диафрагмой или цервикальным колпачком.

Спермициды могут применяться с презервативамидля обеспечения крайне эффектной контрацептивной защиты, а также для предохранения от заболеваний, передаваемых половым путем.

В таблице представлены современные вагинальные спермициды.

Таблица 8.1.2 Вагинальные спермициды

Виды средств	Спермицидальный агент	Комментарий
Пленка	Контрацептивная защита начинается через 15 минут после вставления; остается эффективной не более 1 часа.

ВКП (Вагинальная контрацептивная пленка) Крем «Фарматекс»	Нон-оксинол-9   Бензалкониум Хлорид	Маленькие, тонкие листы
Пена	Контрацептивная защита немедленная, остается эффективной по крайней мере 1 час.
Делфин, Эмко Коромекс*, Патентекс	Нон-оксинол-9	Аэрозольный контейнер
Желе и кремы	Контрацептивная защита немедленная. Когда используются отдельно, остаются эффективными по крайней мере 1 час; в сочетании с диафрагмой или колпачком эффект остается по крайней мере 6–8 часов.
Концептрол, Делфин, Орто, Рамзес, Ренделл, Коромекс, Орто-Гинол, Алпагель, Фарматекс	Нон-оксинол-9   Октоксинол Бензалкониум хлорид	Необходим аппликатор
Свечки и таблетки	Контрацептивная защита начинается через 10–15 минут после вставления; эффективен не более 1 часа.
Овулес Фарматекс, Нео-сампуун Энкэа, Фарматекс, Патентекс, Ренделл, Семицид, Норформ (из Колумбии), Та-ро Кэп** Аген-53, Сии-а-ген	Бензалкониум хлорид Менфегол Нон-оксинол-9     Фенилртутный ацетат     Полисахаридный эфир (ингибитор фермента) плюс нон-оксинол-9

* Рекомендуемая доза – два полных аппликатора; для других продуктов – один полный аппликатор.

** Может быть менее желательным из-за потенциальной токсичности ртути.

Показанием к применению спермицидов служат: редкие половые сношения, поздний репродуктивный возраст, невозможность использования оральной контрацепции или ВМК, временный метод контрацепции во время перерыва в применении оральной контрацепции или ВМК.

К преимуществам метода относится предохранение от заболеваний передающихся половым путем, так как ряд современных спермицидов вызывает гибель гонококков, вируса простого герпеса, трихомонад, бледной трепонемы, вируса иммунодифицита.

Основные требования к контрацептивам у подростков:

• надежная контрацепция;
• защита от ЗППП;
• обратимость.
• Рекомендуемые методы:
• Низко- и микродозированные (20-35 мкг эстрогенов)

Низкодозированные – Диане-35, ригевидон, силест, регулон, фемоден, марвелон.

Микродозированные – новинет, логест, мерсилон, жанин.

· Барьерные методы;

· КОК+презерватив (двойной “голландский метод”);

· ВМК

Основные требования к контрацептивам после искусственного аборта:

· надежная длительная, но обратимая контрацепция;

· защитные свойства;

· защита от ЗППП;

· обратимость.

Рекомендуемые методы:

· КОК (монофазные, низко- и микродозированные) сразу после аборта в 1 день;

· ВМК сразу после аборта, через 4-6 недель после аборта (после восстановления менструального цикла);

· Барьерные методы;

· Инъекционная контрацепция;

· Хирургическая стерилизация.

Основные требования к контрацептивам после родов:

· отсутствие влияний на лактацию;

· надежность, но обратимость.

Рекомендуемые методы:

· физиологическая, “натуральная” контрацепция (6 месяцев);

· гестаген-содержащие препараты-мини-пили (микролют, эксклютон, континуин (через 6 недель после родов);

· ВМК – через 48 часов или через 6 недель после родов: во время или после кесарева сечения;

· ВМК – прогестаген-содержащие;

· барьерная методы в сочетании со спермицидами;

· инъекционные препараты;

· КОК только при отсутствии грудного вскармливания;

· добровольная хирургическая стерилизация.

Основные требования к контрацептивам в позднем репродуктивном периоде(35-45):

Особенности периода:

• снижение овуляторных циклов;
• увеличение риска врожденных аномалий развития плода;
• высокая частота экстрагенитальной патологии
• различные гинекологические заболевания.
• Основные требования:
• надежная контрацепция;
• минимальный риск метаболических нарушений.

Рекомендуемые методы:

· ВМК;

· добровольная хирургическая стерилизация;

· гестагенная контрацепция;

· КОК монофазный, низко- и микродозированные, трезфазные КОК;

· барьерные методы+спермициды

Поскольку трудно определить продолжительность бесплодия периода лактации, проведение консультаций по применению методов контрацепции необходимо начать уже в пренатальном периоде. В идеальном случае применение противозачаточных средств начинается спустя 6 месяцев после родов. Если же грудное вскармливание почему-либо не проводится, то внутриматочная контрацепция возможна сразу после родов (лучше спустя 6 недель), гормональная – после завершения послеродового периода.

При нечастом кормлении грудью, при желании прекращения ночного кормления или преждевременного начала дополнительного вскармливания женщина должна начать применение дополнительной контрацепции немедленно после родов, либо спустя 6 недель после родов.

Специалист по планированию семьи должен помочь кормящим матерям выбрать из нескольких способов контрацепции (абстиненция, контрацептивы, содержащие только прогестины –«мини-пили», применение спермицидов, использование барьерных средств, ВМК, хирургическая стерилизация) соответствующий метод предохранения от беременности, который вместе с этим не будет влиять на секрецию молока.

Комбинированные оральные противозачаточные таблетки не являются контрацептивным выбором при кормлении грудью.

Добровольная хирургическая стерилизация представляет собой необратимый, самый эффективный метод предохранения от беременности не только для мужчин, но и для женщин, и в то же время самый безопасный и экономный метод контрацепции.

Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация женщины) является высокоэффективным методом контрацепции, который заключается в перевязке или создании искусственной непроходимости маточных труб, при минилапаротомии, лапароскопии или гистероскопии. Индекс Перля для стерилизации – 0,05–0,4 на 100 женщин/лет.

Показания: медицинские – тяжелая экстрагенитальная патология, являющаяся противопоказанием к вынашиванию беременности и родам в связи с угрозой здоровью и жизни женщины; желание женщины – предпочтительнее для возраста старше 35 лет при наличие в семье двух и более детей; при производстве повторной операции кесарева сечения следует учитывать состояние здоровья детей, стабильность брака.

Юридическая сторона вопроса требует документального оформления согласия женщины на проведение стерилизации.

К числу противопоказаний относятся острые и подострые воспалительные процессы, кровянистые выделения неясной этиологии, выраженный спаечный процесс в малом тазу, тяжелые соматические заболевания, при которых оперативное вмешательство нежелательно. Стерилизация может быть проведена в следующие сроки:

· «отсроченная стерилизация» – во второй фазе менструального цикла, через 6 недель после родов, во время гинекологических операций;

· «послеабортная стерилизация» – непосредственно после неосложненного искусственного аборта;

· «послеродовая стерилизация» – во время кесарева сечения, через 48 часов или (с особой осторожностью) через 3–7 дней после родоразрешения через естественные родовые пути (с 8-го по 41-й день после родов стерилизацию не выполняют).

Информационные и общеобразовательные мероприятия, особенно среди подростков и молодежи, по формированию ответственного отношения к своему здоровью и репродуктивному поведению, снижение потребности в искусственном прерывании беременности и сохранение репродуктивного здоровья – безальтернативная программа улучшения количественного и качественного состава населения РФ.

Контрольные вопросы:

1. Охарактеризуйте демографическую ситуацию в мире и в России.
2. Что является основным методом регулирования рождаемости в России?
3. Чем определяется медико-социальная значимость планирования семьи в России?
4. Что подразумевается под понятием «планирование семьи»?
5. Охарактеризуйте основные направления деятельности института планирования семьи.
6. Каковы цели планирования семьи?
7. Решению каких задач способствуют мероприятия по планированию семьи?
8. Какова цель регулирования сроков наступления беременности?
9. Что такое контрацепция?
10. Какова классификация методов контрацепции?
11. Какие требования предъявляются к современным нехирургическим методам контрацепции?
12. Чем определяется контрацептивная эффективность средств?
13. Что следует учитывать при выборе метода контрацепции?
14. Что относится к естественным методам планирования семьи?
15. Что такое биологический (ритмический или календарный) метод контрацепции?
16. На чем основан температурный метод?
17. На чем основан цервикальный метод?
18. Что такое симптотермальный метод?
19. Что такое абстиненция?
20. Что такое метод прерванного полового акта? Относится ли он к физиологическим методам?
21. Что такое гормональная контрацепция?
22. Каков механизм действия гормональных контрацептивов?
23. Какова классификация гормональных средств контрацепции?
24. Какие разновидности комбинированных оральных контрацептивов Вы знаете?
25. Каков состав комбинированных оральных контрацептивов?
26. Каковы правила назначения комбинированных оральных контрацептивов?
27. Каковы лечебные эффекты комбинированных оральных контрацептивов?
28. Каковы профилактические эффекты комбинированных оральных контрацептивов?
29. Каковы возможные побочные реакции при использовании оральной контрацепции?
30. Каковы осложнения при использовании комбинированной оральной контрацепции?
31. Какой основной механизм действия гестагенных контрацептивов?
32. Что такое пролонгированная контрацепция?
33. Каковы недостатки пролонгированной гормональной контрацепции?
34. Каковы показания к назначению пролонгированной гормональной контрацепции?
35. На чем основан механизм действия посткоитальной контрацепции?
36. Что относится к внутриматочным контрацептивам?
37. На чем основано действие внутриматочных контрацептивов?
38. В чем преимущества и недостатки внутриматочной контрацепции?
39. Что относится к барьерным методам контрацепции?
40. Каков основной механизм действия презерватива?
41. Каковы неконтрацептивные свойства презервативов?
42. Что такое спермициды?
43. Каков состав современных спермицидов?
44. В каком виде выпускаются спермициды?
45. Какие современные спермициды применяются в настоящее время?
46. Каковы показания к применению спермицидов?
47. Каковы особенности контрацепции в подростковом возрасте (15-19 лет)?
48. Какую контрацепцию можно рекомендовать после искусственного аборта?
49. Каковы требования к контрацепции после родов?
50. Каковы особенности контрацепции в позднем репродуктивном возрасте (35-45)?
51. Какое влияние оказывает грудное вскармливание на фертильность?
52. На чем основывается выбор начала и методов контрацепции для кормящих матерей?
53. Что такое добровольная хирургическая контрацепция?
54. Что представляет собой добровольная хирургическая контрацепция для женщин?
55. Какие существуют показания для стерилизации женщин?
56. Какие существуют противопоказания для стерилизации женщин?
57. Какие существуют способы стерилизации женщин?
58. Когда производится стерилизация женщин?
59. Что представляет собой добровольная хирургическая контрацепция для мужчин?
60. Обратима ли женская и мужская стерилизация?

Задача №1

К гинекологу обратилась пациентка Н., 20 лет, для выбора метода контрацепции. Какие сведения должен получить врач, и какой метод контрацепции можно рекомендовать?

Задача № 2

К гинекологу обратилась пациентка для выбора метода контрацепции. Возраст пациентки 35 лет, в анамнезе 2 нормальных родов. Какие вопросы должен задать ей врач, и какой метод контрацепции можно рекомендовать?