Доброкачественные опухоли яичников

Вопросы этиологии и патогенеза опухолей яичников являются дискутабельными, однако в настоящее время считается, что опухоли яичников относятся к полиэтилогичным заболеваниям. В патогенезе существенную роль играют изменения в гормональной, иммунной и эндокринной системах:

· в системе гипоталамус–гипофиз–яичники наблюдается угнетение секреции ЛГ в течение всего менструального цикла, ФСГ – в периовуляторный период и различное у всех больных изменение секреции эстрадиола;

· в системе протеолиза отмечена активация трипсино- и химотрипсиноподобных протеаз, лизосомальных протеаз;

· в иммунной системе констатировано уменьшение общего содержания и функциональных способностей Т- и В-лимфоцитов.

В возникновении опухолей также имеет значение изменение чувствительности тканей к действию нормальных концентраций гормонов (патология рецепторного аппарата). Кроме того, снижение функции эпифиза может служить причиной возникновения гиперпластических процессов в яичниках.

В развитии опухолей яичников значение имеют некоторые факторы риска: генетическая предрасположенность, нарушение менструальной функции, бесплодие, раннее либо позднее наступление менархе, ранняя – до 45 лет или поздняя – после 50 лет менопауза, сопутствующие заболевания: миома матки, генитальный эндометриоз, хроническое воспаление придатков матки.

Цистаденома (кистома) – истинная опухоль яичника – объемное образование с выраженной капсулой, эпителиальной выстилкой, в отличие от кист яичников способная к пролиферации и бластоматозному росту (озлокачествлению).

В состав «анатомической» ножки входит собственная связка яичника, воронкотазовая связка, мезосальпинкс.

«Хирургическая» ножка – образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли, в ее состав входят анатомическая ножка и чаще всего растянутая в длину маточная труба (рис. 10.2.4).

Для опухолей яичников характерно длительное бессимптомное течение. Ведущий симптом при опухолях яичников – боли различной интенсивности внизу живота, реже выявляются нарушения менструальной и детородной функций. При больших размерах опухоли имеет место увеличение объема живота, нарушение функций соседних органов (учащенное мочеиспускание, запоры), отеки нижних конечностей. Наиболее яркая клиническая картина разворачивается при осложненном течении опухолей яичников: перекрут ножки опухоли, разрыв капсулы, нагноение, кровоизлияние в капсулу.

Рис. 10.2.4. «Анатомическая» ножка опухоли яичника: 1 – собственная связка яичника; 2 – маточная труба; 3 – дупликатура широкой связки; 4 – воронкотазовая связка; 5 – опухоль яичника

Клинические проявления гормонально-активных опухолей яичников обусловлены гиперэстрогенией либо гиперандрогенией (нарушения менструального цикла, бесплодие, маточные кровотечения). Иногда опухоль обнаруживается больной или врачом при отсутствии каких-либо болезненных проявлений.

Основными методами диагностики опухолей яичников являются двуручное гинекологическое и ректо-абдоминальное исследования; дополнительными – проба с пулевыми щипцами, ультразвуковое исследование (ультразвуковое исследование должно осуществляться трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками); в подозрительных случаях на злокачественный процесс, эхографию целесообразно дополнять допплерометрией, которая позволяет в цвете выявлять сосудистое строение опухоли и определять особенности кровотока в сосудах, тем самым дифференцируя доброкачественный и злокачественный характер образования; компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, РО-тест (тест на опухолевый рост), определение уровня онкомаркеров (СА-125), лапароскопия, цитологическое исследование асцитической жидкости, полученной при пункции брюшной полости через задний свод влагалища, рентгенологическое и эндоскопическое обследования желудочно-кишечного тракта; урологическое обследование (цистоскопия, внутривенная урография), для решения вопроса о распространенности процесса при злокачественных опухолях применяются лимфо- и ангиография.

Обследование желудочно-кишечного тракта проводится для исключения метастатического поражения яичников (опухоль Крукенберга).

Опухоли яичников, в первую очередь, необходимо дифференцировать с кистами яичников, с субсерозной миомой матки, воспалительными поражениями придатков матки, дистопированной почкой, опухолями кишечника, мочевого пузыря и забрюшинными новообразованиями. Особо следует помнить об опухоли Крукенберга – метастотическое поражение яичника при первичном раке желудка: опухоль яичника часто выявляется до установления основного диагноза.

К эпителиальным опухолям яичников относятся: серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные и опухоли Бреннера.

К серозным опухолям яичников относятся: простая серозная цистаденома, папиллярная цистаденома и муцинозная цистаденома.

Простая серозная цистаденома (кистома) покрыта низким кубическим эпителием, расположена сбоку от матки или в заднем своде, чаще с одной стороны, овальной формы, тугоэластической консистенции, не достигает больших размеров, подвижна, с гладкой поверхностью, безболезненна. Внутренняя поверхность ее выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный. Из-за наличия ресничек их раньше обозначали как «цилиоэпителиальные» кисты. Встречаются у женщин всех возрастов, но чаще в 41– 50 лет. Из клинических симптомов довольно часто отмечаются боли внизу живота и пояснице. Крайне редко данная опухоль озлокачествляется.

Реснитчатый эпителий папиллярной цистаденомы, выстилающий внутреннюю поверхность капсулы, обладает склонностью к пролиферации и образованию мягких крошащихся сосочков. Эти разрастания напоминают цветную капусту. Иногда множественные сосочки заполняют всю полость (эндофитный рост) или прорастают через капсулу на наружную ее поверхность (экзофитный рост) (рис. 10.2.5 (а,б)). Опухоль заполнена серозным содержимым, располагается сбоку от матки, чаще двусторонняя, овальной формы, эластической консистенции, с гладкой поверхностью, обычно небольших размеров, подвижная, безболезненная, может сопровождаться асцитом. Часто перерождается в рак, так как клетки опухоли обладают большой степенью пролиферации.

а б

Рис. 10.2.5. Папиллярная цистаденома (а,б).

Типичной формой для муцинозных опухолей является многокамерное образование круглой или овальной формы, бугристое, с различной толщиной стенок (рис. 10.2.6). Внутренняя поверхность капсулы выстлана эпителием типа цервикального, способным продуцировать характерное слизеобразное содержимое – муцин.

Рис. 10.2.7. Внешний вид больной с гигантской муцинозной цистаденомой яичника

Опухоль может достигать больших и даже гигантских раз-меров; описаны опухоли массой до 36 кг (рис. 10.2.7). Муцинозная цистаденома располагается либо сбоку, либо выше матки, поверхность неровная из-за многокамерности, тугоэластической консистенции. Подвижность образования зависит от величины. Поражаются женщины всех возрастов. Из клинических симптомов довольно часто отмечаются увеличение объема живота или ощущение тяжести в животе за счет величины самой опухоли и сдавления соседних органов.

Рис. 10.2.6. Муцинозная цистаденома.

Лечение опухолей яичников оперативное. Объем операций зависит от возраста больной и характера поражения. Особое значение для решения вопроса об объеме операции имеет срочное гистологическое исследование, особенно в детском и подростковом возрасте.

При муцинозной цистаденоме у женщин до 40 лет удаляются придатки с одной стороны, у пациенток старше 40 лет необходимо удалить придатки с обеих сторон.

При серозной цистаденоме объем операции заключается в удалении придатков матки. Папиллярная цистаденома вследствие выраженности пролиферативных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника в случаях, когда папиллярные разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы опухоли, допустимо (в зависимости от возраста) удаление придатков пораженной стороны.

При поражении обоих яичников производят надвлагалищную ампутацию матки с придатками с обеих сторон. Если папиллярные разрастания обнаруживаются на поверхности капсулы, дополнительно резецируют сальник и в последующем назначают химиотерапию.

Муциноматоз брюшины (псевдомиксома брюшины) – это специфическое осложнение течения муцинозных опухолей яичников. Источниками муциноматоза брюшины чаще всего являются муцинозные цистаденомы и цистаденокарциномы, а также кисты или дивертикулы червеобразного отростка (рис. 10.2.8).

Псевдомиксома брюшины – тяжелое, трудно распознаваемое заболевание, по своей природе всегда являющееся результатом попадания слизи из какой-либо первичной опухоли, чаше всего новообразования яичника.

Опухоли Бреннера встречаются довольно редко, в пределах 0,5% по отношению ко всем первичным опухолям яичников. Преобладают доброкачественные варианты, но встречаются и злокачественные формы. Наиболее распространен крупно-клеточный солидный вариант опухоли Бреннера, который гормонально не активен. Все остальные типы опухоли Бреннера гормонально активны, что подтверждается появлением у пожилых женщин гиперплазии эндометрия, дисгормональных пролифератов в матке и молочных железах. Макроскопически опухоль Бреннера разнообразна, размеры от 2 до 20 см, в виде плотных бугристых узлов, округлой или овальной формы, напоминающих фиброму. На разрезе опухоль мелко- или крупнопористого вида с полостями диаметром 0,2–1,0 см, в которых находится слизеподобное содержимое. Клинические симптомы не характерны. Опухоль может себя выдать только лишь в момент пальпации своей резкой плотностью. Прогноз при опухолях Бреннера чаще всего благоприятный.

Рис. 10.2.8. Муцинозные массы, удаленные из брюшной полости при псевдомиксоме брюшины, возникшей в результате разрыва муцинозной цистаденомы яичника

К опухолям стромы полового тяжа относятся гранулезостромальные клеточные опухоли (гранулезоклеточная опухоль и группа теком-фибром) и андробластомы. Это гормонально-активные опухоли и по клиническому течению они разделяются на феминизирующие (гранулезоклеточная и текома) и маскулинизирующие (андробластома).

Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезоклеточная – чаще у детей и в молодом возрасте, текома – в пре- или постменопаузе. Гранулезоклеточная опухоль развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием зреющего фолликула. Текома состоит из клеток, похожих на клетки тека, зреющих и атрезирующих фолликулов. Клинические проявления связаны с гормональной активностью этих опухолей. У девочек наблюдается клиника преждевременного полового развития, появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; определяются признаки эстрогенного влияния – цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение матки, появление симптома «зрачка». У этих пациенток в то же время не отмечается ускорения соматического развития. Костный возраст, масса и рост соответствуют календарному.

В репродуктивном периоде наблюдается нарушение менструальной функции по типу дисфункциональных маточных кровотечений. Возникновение феминизирующих опухолей в пожилом возрасте приводит к «омоложению» больной, появлению кровяных выделений из половых путей и признаков эстрогенного влияния. В эндометрии развивается железистая гиперплазия, а под влиянием длительной гиперэстрогении возможно возникновение рака эндометрия. Чаще эти опухоли расположены в боковом своде, односторонние, овальной формы, плотные, различных размеров – от горошины до головы взрослого человека, подвижные, безболезненные. Макроскопически гормонально-активные опухоли на разрезе имеют выраженную дольчатость и желтый цвет, очаговые кровоизлияния и некрозы.

Лечение феминизирующих опухолей только оперативное. Объем операции зависит от возраста больной, состояния второго яичника. Необходимо срочное гистологическое исследование удаленного препарата. У девочек при гранулезоклеточной опухоли удаляется только пораженный яичник, если нет поражения лимфатических узлов. Требуется тщательное наблюдение за девочкой, и при малейшем росте второго яичника необходимо его удаление. У пациенток репродуктивного периода также надо стремиться к минимальному объему – удалению придатков пораженной стороны. В пожилом и старческом возрасте производится операция в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками.

Фиброма яичника (опухоль из соединительной ткани) относится к группе теком-фибром, редко встречающихся и не проявляющих гормональной активности (Рис. 10.2.9). Поражается в основном пожилой контингент женщин, у которых такая опухоль вызывает асцит, иногда гидроторакс и анемию (синдром Мейгса). Фибромы чаще всего односторонние, самой различной величины, плотной консистенции, округлой или овальной формы, на разрезе волокнистого строения, перламутрового вида; встречаются очаги обызвествления, отека, распада и кровоизлияний. Причина накопления жидкости в серозных полостях, при фиброме окончательно не установлена.

Течение – доброкачественное, лечение – оперативное в объеме удаления придатков пораженной стороны.

Рис. 10.2.9. Фиброма яичника.

Андробластома – маскулинизирующая гормонопродуцирующая опухоль, содержащая клетки Сертоли–Лейдига (хилюсные и стромальные клетки) (рис. 10.2.10). Образующиеся при этом в избытке андрогены угнетают функцию гипофиза, и по принципу «обратной связи» в организме снижается выработка эстрогенов. Встречается у пациенток старше 20 лет (20–35 лет). Основной клинический признак – дефеминизация: на фоне общего здоровья возникает аменорея, бесплодие, уменьшаются молочные железы, а затем возникают признаки омужествления: грубеет тембр голоса, появляется оволосение по мужскому типу, снижается либидо, уменьшается подкожно-жировая клетчатка, возникает гипертрофия клитора, контуры тела и лица приобретают мужские черты. Симптомы развиваются постепенно.

Клинические проявления в большей мере зависят от возраста. В возрасте до полового созревания опухоль встречается крайне редко и распознать ее очень трудно, так как симптомов дефеминизации при этом отметить не удается. В репродуктивном периоде пациентка обращается к врачу, как правило, по поводу аменореи и бесплодия. В период климактерии и постменопаузы женщину редко беспокоят признаки дефеминизации, которые в большинстве случаев принимаются за проявление возрастного характера, и лишь при возникновении симптомов маскулинизации пациентки обращаются к врачу. Опухоль растет медленно, поэтому больные годами являются носительницами этого образования, и более раннее обращение к врачу связано с болями внизу живота.

При гинекологическом исследовании определяется опухоль, расположенная сбоку от матки, односторонняя, овальной формы, плотная, небольших размеров, подвижная, безболезненная. Величина опухоли варьирует от 2 до 18 см в диаметре. Капсула ясно выражена, строение дольчатое. На разрезе они обычно солидные, желтой, оранжевой или оранжево-желтой окраски.

Рис. 10.2.10. Андробластома.

При андробластоме достаточно удалить опухоль в пределах здоровой ткани яичника у лиц репродуктивного возраста. У пациенток старшего возраста показано удаление придатков пораженной стороны. При злокачественном характере показана пангистерэктомия с резекцией сальника. После удаления опухоли функции организма женщины восстанавливаются в такой же последовательности, в какой развивались симптомы заболевания, хотя огрубение голоса, увеличение клитора и гирсутизм могут сохраниться на всю жизнь. Облик женщины меняется очень быстро. Восстанавливаются менструальная и репродуктивная функции. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Герминогенные опухоли делятся на зрелые (доброкачественные) тератомы и незрелые (злокачественные) тератомы (тератобластомы), которые происходят из какого-либо или из всех трех зародышевых листков (эктодермы, мезодермы, эндодермы), в отдельную подгруппу выделяют дисгерминомы.

Зрелая тератома (дермоидная киста) является одной из наиболее распространенных опухолей яичников в детском и юношеском возрасте (рис. 10.2.11). Эта опухоль встречается даже у новорожденных, что косвенно свидетельствует о тератогенном происхождении этих опухолей или из остатков эмбриональных тканей.

Зрелые тератомы располагаются обычно спереди и сбоку от матки, чаще односторонние, округлой формы, неравномерной плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, редко достигают размеров больше 13–15 cм в диаметре, безболезненны; за счет длинной «ножки» обладают повышенной подвижностью и склонностью к ее перекруту. Содержимое ее – сало, волосы, зубы, хрящ (ткани эктодермального происхождения).

Рис. 10.2.11. Зрелая тератома.

Лечение зрелых тератом хирургическое – удаление придатков пораженной стороны; у девочек – резекция яичника в пределах здоровых тканей. Прогноз благоприятный. Злокачественное перерождение отмечается лишь в 1,7% наблюдений.

Дисгерминома – это злокачественная опухоль, относящаяся к группе герминогенных (зародышевых) новообразований. Дисгерминома яичника аналогична семиноме яичка, развивается она из половых клеток, не подвергающихся дифференцировке.

Дисгерминомы растут и метастазируют быстро, возраст пациенток молодой, чаще страдают инфантильные женщины с замедленным половым развитием и с признаками псевдогермафродитизма. Встречаются такие опухоли сравнительно редко, составляя от 0,6 до 5% случаев всех опухолей яичников.

Жалобы больных неопределенные, иногда появляются тупые тянущие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, общее недомогание, слабость, сонливость. Девочки из резвых и шаловливых становятся вялыми и тихими. Появляется быстрая утомляемость. Опухолевый рост сопровождается расстройством менструального цикла: длительная аменорея (4–6 мес.) может сменяться маточными кровотечениями. В незапущенных случаях картина крови обычно без каких-либо особых изменений. При появлении распада в опухоли и быстром ее распространении возникают незначительные повышения вечерней температуры тела больной, увеличивается СОЭ, в картине крови появляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При гинекологическом осмотре определяется опухоль, расположенная позади матки, чаще одностороння (двусторонние опухоли встречаются в 8–12% наблюдений), округлой формы, плотная, бугристая, величина разнообразная (чаще достигает больших размеров), в начале развития опухоль подвижная, безболезненная. Дисгерминома характеризуется быстрым ростом, способностью к сращиваниям с прилежащими органами (маткой, петлями кишечника) и быстрому метастазированию в парааортальные лимфоузлы, в лимфоузлы по уходу нижней полой вены, околопочечные лимфоузлы и в отдаленные органы (легкие, мозг).

Прогноз при дисгерминомах различный. У детей они протекают более доброкачественно, чем у взрослых. «Чистые» формы дисгермином обладают высокой радиочувствительностью (рентгенотающие опухоли) и поэтому полное излечение даже при наличии метастазов реально.

Лечение опухоли только хирургическое, с последующей лучевой терапией. При односторонней опухоли, без признаков распространения за пределы пораженного яичника, можно ограничиться удалением придатков. Во время операции необходимо очень бережное обращение с опухолью. Нарушение целостности капсулы резко ухудшает прогноз заболевания.

Рис. 10.2.12. Перекрут ножки опухоли яичника

При распространении опухоли за пределы одного яичника показана более радикальная операция – удаление придатков и матки с последующей рентгенотерапией. Как первичная опухоль, так и метастатические узлы хорошо поддаются рентгенотерапии. При правильном лечении возможно полное выздоровление.

K числу осложнений при опухолях яичника относятся: перекрут ножки опухоли (рис. 10.2.12), разрыв капсулы, кровоизлияние в капсулу, злокачественное перерождение.

При перекруте ножки опухоли яичника больную беспокоят резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, повышение температуры, лейкоцитоз крови, учащение пульса, парез и вздутие кишечника, напряжение мышц передней брюшной стенки; нередко начало заболевания связано с физической нагрузкой.

При гинекологическом исследовании в области придатков определяется опухолевидное образование болезненное при пальпации и попытке его смещения.

При перекруте ножки кисты яичника показано срочное оперативное лечение. Промедление может привести к некрозу кисты, кровоизлиянию в капсулу с последующим ее разрывом, нагноению и развитию перитонита.

Улучшение репродуктивного здоровья женщин с опухолями яичников предусматривает трехэтапный подход к решению этой проблемы:

1 этап. Универсальная подготовка к оперативному лечению:

· исключение инфекционного агента (микробиологическое исследование); элиминация инфекта (бетадин, наксоджин), восстановление нормобиоценоза влагалища (эубиотики, актимель, дюфалак)

· оценка иммунореактивности организма (ЭЛИ-П-ТЕСТ), деблокирование иммунной системы, иммунокоррекция

· гормональные исследования, ТФД, выявление нарушений и их возможная коррекция (дюфастон, регулон).

2 этап. Оперативное лечение:

· органосохраняющий принцип (резекция яичника, односторонняя аднексэктомия

3 этап.

· ранняя активизация (ЛФК, дыхательная гимнастика);

· профилактика послеоперационных осложнений;

· физиотерапия (СМТ, переменное магнитное поле, фонофорез лекарственными веществами);

· улучшение кровотока и метаболизма клеток, усиление фагоцитоза и ферментативной активности, улучшение процессов репарации;

· восстановление двухфазного менструального цикла (гормональная терапия);

· восстановление нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники;

· поддержка нормобиоценоза влагалища;

· иммуномодуляция (иммунотерапия, энзимотерапия);

· репродуктивное планирование (контрацепция).

Особенности диагностики и лечения опухолей яичников у девочек заключаются в следующем:

1. Быстрый рост опухоли, обусловленный активными обменными процессами растущего организма.

2. Отсутствие интралигаментарного расположения опухолей,

3. Двусторонние опухоли встречаются редко.

4. Асимметрия объема и функциональной активности правого и левого яичников.

5. Воспалительных изменений в малом тазу, которые часто сопровождают опухоли яичников у взрослых, как правило, у девочек не бывает.

6. Наиболее распространенным осложнением является перекрут ножки опухоли.

Принципы лечения опухолей яичников те же, что и у взрослых женщин. Но следует учесть ряд обстоятельств:

1. При обнаружении опухоли яичника у девочек операция должна быть проведена незамедлительно.

2. Гистологическая экспресс диагностика – обязательна.

3. При морфологическом подтверждении доброкачественности патологического процесса операция выполняется в объеме удаления опухоли в пределах здоровых тканей, максимально щадящая.

4. При злокачественном опухолевом процессе показано оперативное вмешательство в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками и экстирпация большого сальника.

Контрольные вопросы:

1. Что такое киста?

2. Какие бывают кисты?

3. За счет чего киста увеличивается в размерах?

4. Каково различие между кистами и истинными опухолями?

5. Какие бывают кисты в области наружных половых органов?

6. Какая киста наружных половых органов имеет наибольшее практическое значение?

7. Какова клиника кисты большой железы преддверия?