Классификация опухолей яичников по Пфанненштилю
План организации занятия
Организационные вопросы, обоснование темы – 10 мин.
Контроль исходного уровня знаний студентов – 30 мин.
Учебная комната. Теоретическое изучение
темы с использованием компьютерной
презентации – 90 мин.
Работа в гинекологическом отделении:
демонстрация 2-3 больных с заболеванием
соответственно теме. Разбор истории болезни. – 80 мин
Обобщение занятия в учебной комнате,
ответы на вопросы. Домашнее задание – 15 мин.
Содержание занятия:
КИСТЫ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Кистой (cystis) называется тонкостенная патологическая полость, заполненная жидким содержимым.
Они встречаются во всех отделах мочеполового тракта женщины.
Различают кисты ретенционные (retentio – задержка), которые образуются из-за задержки секрета в результате облитерации выводного протока железы, рамолиционные (ramollitio – размягче-ние) – от распада тканей (при кровоизлияниях, некрозах), эмбриональные (морганиевы гидатиды) и паразитарные (эхинококковая киста).
Увеличение кисты в размерах происходит за счет накопления секрета, стенка же кисты, подвергаясь давлению изнутри, растягивается, истончается, эпителий атрофируется и исчезает.
Различие между кистами и истинными опухолями в том, что последние увеличиваются за счет клеточной пролиферации, а кисты – за счет объема жидкого содержимого.
Кисты в области наружных половых органов могут возникать в сальных и потовых железах. Они имеют небольшие размеры – 2–3 см в диаметре. Кисты, развивающиеся из сальных желез, называются атеромами. Небольшие кисты могут появиться из парауретральных желез и располагаются сбоку от уретры. Крайне редко встречается киста из влагалищного отростка брюшины, когда в эмбриональном периоде этот отросток не подвергается обратному развитию и образуется полость, называемая дивертикулом Нука. Эта киста располагается в верхней трети большой половой губы, доходит до пахового канала, имеет продолговатую форму, иногда достигает размера 7–8 см в диаметре. Она подлежит оперативному лечению.
Наиболее часто в области наружных половых органов встречаются кисты больших желез преддверия влагалища (бартолиниевых желез). Эта киста развивается в результате закупорки, стенозирования или заращения выводного протока железы. Содержимое кисты прозрачное, тягучее, желтоватой или коричневатой окраски, размер кисты от 3 до 7 см в диаметре.
Киста большой железы преддверия влагалища может быть односторонней и двухсторонней, располагается в толще нижней трети больших половых губ.
  Рис. 10.1.2. Восстановление проходимости выводного протока большой железы преддверия: а – начало операции; б – соединение стенки кисты с краями кожной раны |
При небольших размерах кисты больные жалоб не предъявляют и за медицинской помощью не обращаются. При больших размерах кисты больные отмечают чувство тяжести в области наружных половых органов, затруднение при ходьбе и половом акте.
Лечение – оперативное.
 Рис. 10.1.1. Удаление кисты большой железы преддверия: а – проведение разреза кнаружи от малой половой губы; б – натяжение и пересечение соединительнотканных тяжей клетчатки; в – продолжение выделения кисты; г – зашивание кожи |
Первый метод – вылущивание кисты острым путем из ее ложа (рис. 10.1.1). В проекции кисты делается разрез с внутренней поверхности большой половой губы в нижней ее трети (анатомическое расположение бартолиниевой железы). При вылущивании необходимо тщательно удалить всю капсулу, так как при оставлении части ее возникает рецидив. Ложе удаленной кисты зашивают погружными кетгутовыми швами, края раны – отдельными узловатыми кетгутовыми швами.
Второй метод – марсупиализация (восстановление проходимости) выводного протока бартолиниевой железы (рис. 10.1.2). После разреза в капсуле кисты иссекается «окошко» и края капсулы отдельными кетгутовыми швами соединяются с краями кожной раны. Таким образом восстанавливается проходимость выводного протока железы, наружное отверстие которого постепенно, в течение 3–5 нед., уменьшается до нормальных размеров.
Кисты влагалища
Кисты на стенке влагалища встречаются редко – в 1–2% случаев. Слизистая влагалища желез не имеет, но кисты могут развиваться из продуцирующих секрет остатков эмбрионального эпителия продольных протоков придатка яичника (мюллеровых и гартнеровых ходов).
Кисты влагалища обычно располагаются вдоль боковых стенок влагалища, чаще – в верхнем его отделе.
 Рис. 10.1.3. Киста влагалища из гартнерова хода: 1 – полость матки; 2 – цервикальный канал; 3 – киста; 4 – влагалище |
 Рис. 10.1.4. Кисты шейки матки |
Как правило, кисты влагалища однокамерные, редко – многокамерными, округлой формы, с гладкой поверхностью мягко- или тугоэластической консистенции. Содержимое кист – прозрачная слизистая жидкость, иногда коричневатая в результате кровоизлияния.
Величина ретенционных кист влагалища колеблется от 1 до 9–10 см в диаметре.
Это киста, возникшая из продольного протока придатка яичника, имеет продолговатую форму, может достигать больших размеров, уходя глубоко в параметральную клетчатку, что необходимо помнить при операции удаления этих кист (рис. 10.1.3).
Обычно протекает бессимптомно, только при больших размерах отмечаются затруднение и болезненные ощущения при половом акте.
Диагностика кист влагалища проста. Диагноз ставится на основании данных влагалищного исследования и осмотра в зеркалах. Дифференцировать кисты влагалища следует от опущения стенок влагалища и заболеваний мочевыделительной системы (дивертикул уретры).
Лечение кист влагалища только хирургическое – вылущивание кисты.
Кисты шейки матки
Кисты шейки матки по происхождению ретенционные, обычно имеют небольшие размеры – от 0,2 до 3 см в диаметре. Возникают в результате закупорки протоков желез, тонкостенные, с прозрачным содержимым. Такие кисты, по имени автора Набота, первым их описавшего, называются наботовыми яичками (ovula Nabothii) (рис. 10.1.4). Крайне редко в боковых отделах шейки матки встречается ретенционная киста – из гартнерова хода, при которой производится операция вылущивания кисты, при этом следует помнить об опасности повреждения маточных сосудов и мочеточника, так как такая киста нередко проникает в широкую маточную связку.
При небольших размерах кист можно ограничиться наблюдением, при значительных размерах проводят крио- и лазеродеструкцию, в настоящее время отдают предпочтение радиохирургическому методу.
Кисты маточных труб
Эти кисты практического значения не имеют. Нередко обнаруживаются во время операции на ампулярных отделах труб маленькие кисты – морганиевы гидатиды, которые происходят из остатков гартнерова хода. Удаляют их попутно при операциях на трубах и яичниках.
ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
Опухоли яичников являются часто встречающейся гинекологической патологией, занимающей второе место среди опухолей женских половых органов. Частота опухолей яичников составляла 6-11% и за последние 10 лет увеличилась до 19-25%. Большинство новообразований яичников являются доброкачественными. На их долю приходится около 75-87% от всех истинных опухолей яичников. До 11% чревосечений, выполняемых в гинекологических стационарах, предпринимаются по поводу опухолей и кист яичников или их осложнений.
С целью унификации диагнозов опухолей и патологических процессов яичников рекомендуется пользоваться классификацией, разработанной Международным комитетом ВОЗ (1977). Эта гистологическая классификация предусматривает деление опухолей внутри каждого гистологического типа на доброкачественные, пограничные и злокачественные формы.
В клинической практике наибольшее значение имеет классификация по Пфанненштилю (табл. 10.2.1).
Таблица 10.2.1
| Группы | Характер образования | Тканевая основа | Клиническое течение | |
| I | Небластоматозные- Ретенционные кисты | Фолликулярная киста Киста желтого тела | Благоприятное | |
| II | Бластоматозные- Истинные опухоли (кистомы), пролиферирующие | Эпителий | Добракачественное (кистома) | Злокачественное (рак) |
| Цилиоэпителиальные- простая серозная, сецернирующие, пролиферирующая (папиллярная).) Псевдомуцинозные – сецернирующие – пролиферирующая (папиллярная). Грубосочковая. | Первичный Вторичный Метастатический | |||
| Соединительная ткань | Фиброма | Саркома | ||
| Элементы ряда зародышевых листков | Дермоид (зрелая тератома) | Тератобластома (незрелая тератома) | ||
| III | Гормоно-продуцирующие | Клетки гранулезы, тека-клетки, клетки Сертоли- Лейдига | Феминизирующие Текома Фолликулома | Маскулинизирующие Арренобластома- (андробластома) |
| IV | Отдельные виды опухолей и опухолевых образований | Параовариальная киста эндометриодная ("шоколадная") киста опухоль Бреннера |
Задача № 1
Больная, 39 лет, доставлена в стационар с жалобами на острые боли внизу живота, рвоту, повышение температуры тела до 37,5°С. При осмотре: живот умеренно вздут, положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Пульс 92 уд. в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст. При влагалищном исследовании: тело матки плотное, не увеличенное, подвижное, безболезненное, справа и спереди от матки пальпируется образование размером 6х8 см., тугоэластической консистенции, резко болезненное при смещении, слева придатки не определяются, свод свободен, выделения слизистые. Диагноз? Что делать?
Задача № 2
Больная, 28 лет, предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, усиливающиеся перед и во время менструации, отсутствие беременностей в течение 5 лет. В анамнезе один выкидыш при сроке 5-6 нед. При влагалищном исследовании шейка матки не эрозирована, матка в anteflexio, ограниченно подвижна, нормальных размеров, безболезненная; справа и сзади от матки пальпируется опухолевидное образование размером 8х8 см, тугоэластической консистенции, малоподвижное, спаянное с заднебоковой поверхностью матки, умеренно болезненное; левые придатки не увеличены, выделения слизистые. Диагноз? Что делать?
План организации занятия
Организационные вопросы, обоснование темы – 10 мин.
Контроль исходного уровня знаний студентов – 30 мин.
Учебная комната. Теоретическое изучение
темы с использованием компьютерной
презентации – 90 мин.
Работа в гинекологическом отделении:
демонстрация 2-3 больных с заболеванием
соответственно теме. Разбор истории болезни. – 80 мин
Обобщение занятия в учебной комнате,
ответы на вопросы. Домашнее задание – 15 мин.
Содержание занятия:
КИСТЫ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Кистой (cystis) называется тонкостенная патологическая полость, заполненная жидким содержимым.
Они встречаются во всех отделах мочеполового тракта женщины.
Различают кисты ретенционные (retentio – задержка), которые образуются из-за задержки секрета в результате облитерации выводного протока железы, рамолиционные (ramollitio – размягче-ние) – от распада тканей (при кровоизлияниях, некрозах), эмбриональные (морганиевы гидатиды) и паразитарные (эхинококковая киста).
Увеличение кисты в размерах происходит за счет накопления секрета, стенка же кисты, подвергаясь давлению изнутри, растягивается, истончается, эпителий атрофируется и исчезает.
Различие между кистами и истинными опухолями в том, что последние увеличиваются за счет клеточной пролиферации, а кисты – за счет объема жидкого содержимого.
Кисты в области наружных половых органов могут возникать в сальных и потовых железах. Они имеют небольшие размеры – 2–3 см в диаметре. Кисты, развивающиеся из сальных желез, называются атеромами. Небольшие кисты могут появиться из парауретральных желез и располагаются сбоку от уретры. Крайне редко встречается киста из влагалищного отростка брюшины, когда в эмбриональном периоде этот отросток не подвергается обратному развитию и образуется полость, называемая дивертикулом Нука. Эта киста располагается в верхней трети большой половой губы, доходит до пахового канала, имеет продолговатую форму, иногда достигает размера 7–8 см в диаметре. Она подлежит оперативному лечению.
Наиболее часто в области наружных половых органов встречаются кисты больших желез преддверия влагалища (бартолиниевых желез). Эта киста развивается в результате закупорки, стенозирования или заращения выводного протока железы. Содержимое кисты прозрачное, тягучее, желтоватой или коричневатой окраски, размер кисты от 3 до 7 см в диаметре.
Киста большой железы преддверия влагалища может быть односторонней и двухсторонней, располагается в толще нижней трети больших половых губ.
| Рис. 10.1.2. Восстановление проходимости выводного протока большой железы преддверия: а – начало операции; б – соединение стенки кисты с краями кожной раны |
При небольших размерах кисты больные жалоб не предъявляют и за медицинской помощью не обращаются. При больших размерах кисты больные отмечают чувство тяжести в области наружных половых органов, затруднение при ходьбе и половом акте.
Лечение – оперативное.
| Рис. 10.1.1. Удаление кисты большой железы преддверия: а – проведение разреза кнаружи от малой половой губы; б – натяжение и пересечение соединительнотканных тяжей клетчатки; в – продолжение выделения кисты; г – зашивание кожи |
Первый метод – вылущивание кисты острым путем из ее ложа (рис. 10.1.1). В проекции кисты делается разрез с внутренней поверхности большой половой губы в нижней ее трети (анатомическое расположение бартолиниевой железы). При вылущивании необходимо тщательно удалить всю капсулу, так как при оставлении части ее возникает рецидив. Ложе удаленной кисты зашивают погружными кетгутовыми швами, края раны – отдельными узловатыми кетгутовыми швами.
Второй метод – марсупиализация (восстановление проходимости) выводного протока бартолиниевой железы (рис. 10.1.2). После разреза в капсуле кисты иссекается «окошко» и края капсулы отдельными кетгутовыми швами соединяются с краями кожной раны. Таким образом восстанавливается проходимость выводного протока железы, наружное отверстие которого постепенно, в течение 3–5 нед., уменьшается до нормальных размеров.
Кисты влагалища
Кисты на стенке влагалища встречаются редко – в 1–2% случаев. Слизистая влагалища желез не имеет, но кисты могут развиваться из продуцирующих секрет остатков эмбрионального эпителия продольных протоков придатка яичника (мюллеровых и гартнеровых ходов).
Кисты влагалища обычно располагаются вдоль боковых стенок влагалища, чаще – в верхнем его отделе.
| Рис. 10.1.3. Киста влагалища из гартнерова хода: 1 – полость матки; 2 – цервикальный канал; 3 – киста; 4 – влагалище |
| Рис. 10.1.4. Кисты шейки матки |
Как правило, кисты влагалища однокамерные, редко – многокамерными, округлой формы, с гладкой поверхностью мягко- или тугоэластической консистенции. Содержимое кист – прозрачная слизистая жидкость, иногда коричневатая в результате кровоизлияния.
Величина ретенционных кист влагалища колеблется от 1 до 9–10 см в диаметре.
Это киста, возникшая из продольного протока придатка яичника, имеет продолговатую форму, может достигать больших размеров, уходя глубоко в параметральную клетчатку, что необходимо помнить при операции удаления этих кист (рис. 10.1.3).
Обычно протекает бессимптомно, только при больших размерах отмечаются затруднение и болезненные ощущения при половом акте.
Диагностика кист влагалища проста. Диагноз ставится на основании данных влагалищного исследования и осмотра в зеркалах. Дифференцировать кисты влагалища следует от опущения стенок влагалища и заболеваний мочевыделительной системы (дивертикул уретры).
Лечение кист влагалища только хирургическое – вылущивание кисты.
Кисты шейки матки
Кисты шейки матки по происхождению ретенционные, обычно имеют небольшие размеры – от 0,2 до 3 см в диаметре. Возникают в результате закупорки протоков желез, тонкостенные, с прозрачным содержимым. Такие кисты, по имени автора Набота, первым их описавшего, называются наботовыми яичками (ovula Nabothii) (рис. 10.1.4). Крайне редко в боковых отделах шейки матки встречается ретенционная киста – из гартнерова хода, при которой производится операция вылущивания кисты, при этом следует помнить об опасности повреждения маточных сосудов и мочеточника, так как такая киста нередко проникает в широкую маточную связку.
При небольших размерах кист можно ограничиться наблюдением, при значительных размерах проводят крио- и лазеродеструкцию, в настоящее время отдают предпочтение радиохирургическому методу.
Кисты маточных труб
Эти кисты практического значения не имеют. Нередко обнаруживаются во время операции на ампулярных отделах труб маленькие кисты – морганиевы гидатиды, которые происходят из остатков гартнерова хода. Удаляют их попутно при операциях на трубах и яичниках.
ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
Опухоли яичников являются часто встречающейся гинекологической патологией, занимающей второе место среди опухолей женских половых органов. Частота опухолей яичников составляла 6-11% и за последние 10 лет увеличилась до 19-25%. Большинство новообразований яичников являются доброкачественными. На их долю приходится около 75-87% от всех истинных опухолей яичников. До 11% чревосечений, выполняемых в гинекологических стационарах, предпринимаются по поводу опухолей и кист яичников или их осложнений.
С целью унификации диагнозов опухолей и патологических процессов яичников рекомендуется пользоваться классификацией, разработанной Международным комитетом ВОЗ (1977). Эта гистологическая классификация предусматривает деление опухолей внутри каждого гистологического типа на доброкачественные, пограничные и злокачественные формы.
В клинической практике наибольшее значение имеет классификация по Пфанненштилю (табл. 10.2.1).
Таблица 10.2.1
| Группы | Характер образования | Тканевая основа | Клиническое течение | |
| I | Небластоматозные- Ретенционные кисты | Фолликулярная киста Киста желтого тела | Благоприятное | |
| II | Бластоматозные- Истинные опухоли (кистомы), пролиферирующие | Эпителий | Добракачественное (кистома) | Злокачественное (рак) |
| Цилиоэпителиальные- простая серозная, сецернирующие, пролиферирующая (папиллярная).) Псевдомуцинозные – сецернирующие – пролиферирующая (папиллярная). Грубосочковая. | Первичный Вторичный Метастатический | |||
| Соединительная ткань | Фиброма | Саркома | ||
| Элементы ряда зародышевых листков | Дермоид (зрелая тератома) | Тератобластома (незрелая тератома) | ||
| III | Гормоно-продуцирующие | Клетки гранулезы, тека-клетки, клетки Сертоли- Лейдига | Феминизирующие Текома Фолликулома | Маскулинизирующие Арренобластома- (андробластома) |
| IV | Отдельные виды опухолей и опухолевых образований | Параовариальная киста эндометриодная ("шоколадная") киста опухоль Бреннера |
Классификация опухолей яичников по Пфанненштилю
В клинической практике наибольшее значение имеют эпителиальные опухоли, опухоли стромы полового тяжа, герминогенные опухоли и метастатические опухоли.
Многообразие опухолей яичников обусловлено тем, что в морфологическом отношении в строении яичника принимают участие следующие ткани:
1. эпителиальная;
2. соединительнотканная;
3. нервная;
4. сосудистая.
Кроме вышеперечисленных структур, основой опухоли яичника может быть эпителий, имплантируемый из матки, а также яйцеклетки, которая содержит элементы экто - мезо- и эндодермы. Поэтому опухоли яичника могут быть смешанными.