Интерстициальный панкреатит.

Оперативное вмешательство будет наименьшим.

1. Удаление экссудата из полости брюшины.

2. Обкалывание поджелудочной железы антибиотиками и антиферментами в растворе новокаина.

3. Дренаж сальниковой сумки брюшной полости. Последующий лаваж сальниковой сумки в течение 3 суток.

4. Вопрос о декомпрессии внепеченочных протоков решается индивидуально: если вся железа, в том числе и головка, отечна, увеличена в размерах, уплотнена, то выполняется наружная холецистостомия, если головка железы интактна, то дренирование желчных протоков не выполняется.

Некротический панкреатит.

При этой форме объем оперативного вмешательства другой. Если обнаруживается геморрагический отек забрюшинной клетчатки вокруг поджелудочной железы и 12-перстной кишки в боковых карманах, то производят широкое раскрытие забрюшинного пространства и удаляют из него выпот. Для этого рассекают париетальную брюшину, чаще всего по нижнему краю поджелудочной железы. В некоторых случаях мобилизуют 12-перстную кишку по Кохеру, а также восходящий отдел ободочной кишки. Печеночный угол ободочной кишки мобилизуют и смещают вниз с передней поверхности 12-перстной кишки. Сальниковую сумку, брюшную полость обильно промывают теплым раствором фурацилина и широко дренируют брюшную полость, сальниковую сумку и забрюшинное пространство. Дренажи выводят через отдельные разрезы в пояснично-боковых отделах. При наличии явно нежизнеспособных участков железы во время операции выполняют некрсеквестрэктомию.

Для ревизии и оценки жизнеспособности задних отделов железу осторожно мобилизуют сзади. Если железа признана жизнеспособной, чаще всего выполняют ее абдоминизацию. Для этого подводят свободный конец лоскута большого сальника и окутывают им мобилизованную поджелудочную железу. Если же железа, особенно ее левая половина, т.е. тело и хвост, признана нежизнеспособной - выполняют левостороннюю каудальную резекцию железы в пределах здоровых тканей. И опять широкое дренирование забрюшинного пространства.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Хронический рецидивирующий.

2. Хронический болевой.

3. Хронический безболевой.

4. Псевдотуморозный (желтушный).

5. Холецистопанкреатит.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полипозиционное исследование желудка (смещение и оттеснение желудка) и двенадцатиперстной кишки, релаксационная дуоденография (сужение кишки, деформация), холангиография, ультразвуковое исследование, ретроградная панкреатохолангиография. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы с помощью секретинпанкреозиминового теста.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

1. Осложнения хронического панкреатита (кисты, свищи, камни, желтуха, сужение двенадцатиперстной кишки).

2. Безуспешность предыдущего оперативного вмешательства.

3. Невозможность дифференциальной диагностики рака и хронического панкреатита.

Методы операции.

Зависят от интраоперационных находок. Обязательна интраоперационная панкреатография. При расширении протоковой системы - дренирующие операции. При индуративных изменениях паренхимы железы - резекция. При отсутствии изменений паренхимы или протоков железы и резком снижении внешнесекреторной деятельности - пломбировка протоков. При холецистопанкреатите - санация желчных протоков.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

В первые 2-3 дня - голод, затем 0 стол, в последующие дни - стол 5а, применение средств, улучшающих микроциркуляцию, восполнение дефицита ОЦК, коррекция кислотно-щелочного состояния, белкового и углеводного обмена, электролитов, при послеоперационном панкреатите - ингибиторы протеолиза, в ряде случаев - внутрижелудочная гипотермия, цитостатики (5-фторурацил), профилактика и лечение сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночно-почечной недостаточности, антибиотики широкого спектра действия (канамицин, мономицин, при пневмонии - линкомицин, пенициллин, диклоксациллин). Гипергликемию и диабетоподобные состояния корригируют инсулином. При поносах вследствие секреторной недостаточности поджелудочной железы назначают панзинорм, мексазу. Проводят динамическое наблюдение за уровнем лейкоцитов и формулой белой крови, уровнем амилазы крови и мочи, билирубина, мочевины, динамикой КЩР, коагулограммой, электролитами.

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Внутрипеченочная блокада (цирроз печени, опухоли печени, тромбоз печеночных вен).

II. Внепеченочная блокада (рубцовый стеноз, облитерация или тромбоз воротной вены или ее ветвей, сдавление воротной вены или ее ветвей рубцами, опухолями, инфильтратами).

III. Надпеченочная блокада:

1. болезнь Киари (тромбоз печеночных вен);

2. синдром Бадда-Киари (тромбоз нижней полой вены).

IV. Смешанная форма блокады (цирроз печени в сочетании с тромбозом воротной вены).

По тяжести клинической картины:

1. компенсированная форма (спленомегалия, умеренное повышение давления в воротной вене);

2. субкомпенсированная форма (спленомегалия и расширение вен пищевода);

3. декомпенсированная форма (спленомегалия, расширение вен пищевода и асцит).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Спленопортография.

2. Скорость портального кровотока (пробы с эфиром, йодистым калием, бромсульфалеином).

3. Фиброэзофагоскопия и гастроскопия.

4. Лапароскопия с биопсией печени.

5. Радиоизотопное исследование печени.

ЛЕЧЕНИЕ

В зависимости от форм портальной гипертензии, функционального состояния печени и тяжести кровопотери рекомендуется следующая схема деления больных по группам:

1. с внепеченочной формой портальной гипертензии,

2. с внутрипеченочной формой портальной гипертензии.

По функциональному состоянию печени больных можно разделить на следующие группы:

группа А - с незначительными отклонениями функции печени от нормы;

группа В - с умеренным снижением функции печени;

группа С - со значительными нарушениями функции печени.

По степени кровопотери выделены три группы:

- легкая;

- средняя;

- тяжелая.

Такое разделение по группам помогает в выборе метода лечения больных с однородной патологией.

Так, проведение консервативной терапии оправдано у больных группы А с легкой степенью кровопотери, а также во всех случаях кровотечений у больных с выраженными нарушениями функции печени.

Консервативной тактики следует придерживаться у больных с синдромом портальной гипертензии, ранее оперированных по поводу рецидивов гастроэзофагеальных геморрагий, если кровотечение не носит угрожающего характера.

Больные групп А и В со средней и тяжелой степенью кровопотери подлежат срочному оперативному лечению. Консервативная терапия должна носить временный и массивный характер с целью подготовки к операции.

На высоте кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка во всех случаях следует начинать с гемостатической терапии. В одних случаях она дает длительную ремиссию и позволяет оперировать больных в плановом порядке, в других - служит подготовкой больных к срочной операции.

Успех консервативного лечения зависит от патогенетического воздействия на факторы, вызывающие кровотечение и изменения в организме в процессе геморрагии.

Лечебные мероприятия следует проводить, исходя из следующих задач: а) устранение источника кровотечения (тампонада зондом-обтуратором); б) снижение портального давления (питуитрин 20 ед. в 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в 2 раза в сутки); в) воздействие на свертывающую систему крови; г) восполнение кровопотери и борьба с гипоксией; д) поддержание сердечно-сосудистой деятельности; е) профилактика печеночной недостаточности. Все мероприятия должны проводиться комплексно в максимально сжатые сроки.

При неэффективности консервативной терапии или угрозе рецидива кровотечения в ближайшие часы решается вопрос в пользу экстренного оперативного вмешательства. Операция целесообразна в первые сутки от начала кровотечения, особенно у больных с циррозом печени, когда длительная гипоксия может привести к развитию печеночной недостаточности.

В последние годы сложные операции, такие, как спленэктомия в сочетании с сосудистыми анастомозами, операция Таннера и др., большинством хирургов на высоте кровотечения не выполняются. Анализ показал, что летальность в этой группе больных достигала 45,5%. Причиной ее в основном были печеночная недостаточность и тромбоз портальной системы, в генезе которых несомненное значение имеют операционная кровопотеря, значительная травма, длительность оперативного вмешательства.

В связи с этим в настоящее время чаще всего применяется простая операция, надежно останавливающая кровотечение из варикозно расширенных вен - гастростомия в проксимальном отделе желудка с прошиванием кровоточащих вен пищевода и желудка через покрывающую их слизистую оболочку. Эта методика отвечает основным требованиям к операции в подобной ситуации: а) минимальная оперативная травма; б) непродолжительность операции; в) небольшая кровопотеря; г) надежность остановки кровотечения.

Методы плановой операции.

1. Отведение асцитической жидкости. В практической работе это достигается повторными пункциями брюшной полости.

2. Создание новых путей оттока крови: а) создание прямого портокавального или чаще спленоренального сосудистого анастомоза; б) оментогепатопексия.

3. Уменьшение притока крови в портальную систему (спленэктомия, перевязка селезеночной артерии).

4. Прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы (резекция проксимального отдела желудка и пищевода, операция Таннера-Баирова).

5. Усиление регенерации печени и внутрипеченочного артериального кровообращения (краевая резекция печени, невротомия печеночной артерии).

Необходимо отметить особую важность технически правильного проведения наркоза. Гипоксия и гиперкапния больше влияют на печень, чем сами анестетики. Гипотензия также нежелательна, так как она ведет к уменьшению печеночного кровотока и гипоксии.

Основным требованием к анестезии больных с циррозом печени на высоте геморрагии из вен пищевода или желудка считают максимальную оксигенацию, исключение токсических веществ и ограничение препаратов, разрушающихся печенью. Чаще всего применяется интубационный наркоз.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

1. В первые дни после операции - голод, затем диета Мейленграхта. Следует обратить внимание, что глотание должно быть небольшими порциями. У больных, оперированных по поводу кровотечения, прием хлеба допускается не раньше 6-7 суток.

2. Адекватное восполнение дооперационной и операционной кровопотери, что достигается переливанием консервированной крови и нативной плазмы.

3. Профилактика и лечение печеночной недостаточности. С этой целью переливают 5-10% раствор глюкозы с инсулином в комплексе с витаминами группы С и В, раствор глютаминовой кислоты, оксигенированную кровь, неокомпенсан и реомакродекс, назначают сирепар, гормоны, проводят постоянную подачу увлажненного кислорода, назначается сифонная клизма. Диурез поддерживается приемом мочегонных препаратов: лазикс, верошпирон, гипотиазид, фуросемид.

4. Борьба с инфекцией (назначение антибиотиков широкого спектра действия).

5. Поддержание сердечной деятельности.

6. Коррекция кислотно-щелочного равновесия и электролитов в соответствии с показателями крови.

ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации: а) паховая; б) бедренная; в) белой линии живота; г) пупочная; д) спигелиевой линии; е) мечевидного отростка; ж) поясничные; з) седалищная; и) запирательная; к) диафрагмальная.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование больного производится в вертикальном положении и лежа. Кроме осмотра производится пальцевое обследование наружного кольца пахового канала. При покашливании выявляется положительный симптом кашлевого толчка. При паховых грыжах проводится дифференциальная диагностика между прямой, косой и бедренной грыжами. В начальной стадии, при так называемой формирующейся грыже, диагностика бывает затруднительной. В таких случаях используется метод герниографии и ультразвуковое исследование.

Техника герниографии. Перед началом исследования следует опорожнить мочевой пузырь. В рентгеновском кабинете в положении больного лежа на спине на столе с приподнятым головным концом производится пункция брюшной полости в левом нижнем квадранте брюшной стенки или по средней линии с введением в брюшную полость тонкого катетера, через который вводится водорастворимый йодсодержащий контраст в количестве 50-80 мл. После этого больной поворачивается на живот, под область пупка подкладывается валик под углом 20-30 градусов и на высоте пробы Вальсальвы производится рентгеновский снимок. На месте формирующейся грыжи появляется “пальцевое” выпячивание.

Диафаноскопия производится при дифференциальной диагностике косой пахово-мошоночной грыжи и водянки оболочек яичка.

ТАКТИКА. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

Наличие грыжи является показанием к оперативному вмешательству. Ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции.

Метод операции. Обезболивание.

При прямых паховых грыжах для укрепления задней стенки пахового канала применяется способ Бассини - Кукуджанова. При косых паховых грыжах укрепляется передняя стенка пахового канала, наиболее распространен метод Жирара - Спасокукоцкого со швами Кимбаровского. По современным представлениям и косая, и прямая грыжи являются результатом патологии задней стенки пахового канала, и оперативные вмешательства должны быть направлены на ее укрепление.

При операциях по поводу бедренных грыж пластика бедренного канала производится по способу Бассини или по способу Руджи - Парлавеччио. Чреспаховый доступ (операция Руджи - Парлавеччио) является предпочтительной. При этом укрепляется вход в бедренный канал со стороны брюшной полости, поэтому рецидивы грыж встречаются значительно реже, чем по способу Бассини.

При ущемленных грыжах необходимо предупредить преждевременное вправление, поэтому вначале вскрывают грыжевой мешок, захватывающий ущемленные внутренности, и только после этого рассекают ущемленное кольцо. Затем производится оценка жизнеспособности ущемленного органа.

Обезболивание: местная анестезия с нейролептаналгезией, при грыжах больших размеров и рецидивных грыжах - наркоз.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

При плановых грыжесечениях вставать и ходить разрешают на следующий день после операции. Стол назначается общий. В первые сутки необходим контроль за мочеиспусканием. В случае необходимости - выведение мочи катетером.

Если больной оперирован по поводу ущемленной грыжи с резекцией кишки, то вставать и ходить разрешают со 2-3 суток. На вторые сутки разрешается пить небольшими порциями. Начиная с 3 дня, назначают жидкую пищу, с 4-5 суток - стол 1а хирургический. При этом необходим постоянный контроль за перистальтикой кишечника. Швы снимают на 7-8 день после операции.